Śmiertelność u chorych na POChP ze środowiskowym zapaleniem płuc: kto jest trzecim partnerem?

Zapalenie płuc nabyte przez społeczność (CAP) jest jedną z najczęstszych medycznych przyczyn hospitalizacji i nadal wiąże się z wysoką zachorowalnością i śmiertelnością. Według ostatnich danych European Respiratory Society 1 koszt opieki stacjonarnej nad chorymi na CAP w Europie wynosi 5,7 miliarda euro. Śmiertelność wśród hospitalizowanych pacjentów z CAP jest nadal bardzo wysoka i wynosi 5-15%, pomimo dostępności dobrych i silnych antybiotyków oraz bardzo skutecznych środków wspomagających. Aby odpowiednio walczyć ze śmiertelnością z powodu WPR, ważne jest poznanie czynników związanych ze zgonem. W wielu badaniach zajmowano się tym zagadnieniem i obecnie dysponujemy wynikami, które bardzo dobrze przewidują śmiertelność i są faktycznie wykorzystywane do selekcji pacjentów z większym lub mniejszym prawdopodobieństwem zgonu 2, 3. Natomiast nie ma zbyt wielu informacji na temat interwencji lub cech gospodarza, które mogą chronić przed zgonem lub powikłaniami. Co ważne, interwencje związane z lepszym wynikiem 4 są odpowiednie i jest to wczesna antybiotykoterapia 5, jak również przestrzeganie wytycznych CAP. W niedawnym badaniu dużej serii pacjentów z CAP niereagujących na leczenie Menéndez i wsp.6 stwierdzili, że szczepienie przeciwko grypie, podawanie antybiotyków i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) były czynnikami chroniącymi przed brakiem odpowiedzi na początkową antybiotykoterapię. Stwierdzenie, że POChP chroniła przed brakiem odpowiedzi było bardzo intrygujące i trudne do zinterpretowania.

POChP i przewlekłe zapalenie oskrzeli są najczęstszymi chorobami współistniejącymi u hospitalizowanych pacjentów z CAP, występującymi w 25-50% 7. Niektóre badania dostarczyły informacji na temat chorych na POChP z WPR. W wieloośrodkowym badaniu hiszpańskim 8, przeprowadzonym na 124 chorych na POChP z WPR, opisano populację, w której średnia natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV1) wynosiła 40%, a średni wiek 67 lat. Tylko 7% pacjentów otrzymywało przewlekłe leczenie steroidami. Śmiertelność krótkoterminowa tych pacjentów była zaskakująco niska (8%), biorąc pod uwagę ciężkość obturacji przepływu. W nowszym badaniu hiszpańskim Ruiz de Oña i wsp.9 nie stwierdzili różnic w śmiertelności przy stratyfikacji chorych według klas ciężkości ryzyka i porównywaniu chorych z POChP i bez POChP. W szczególności, u pacjentów z klasy V śmiertelność wynosiła odpowiednio 8 i 9%. W żadnym z badań nie odnotowano, czy chorzy otrzymywali steroidy w ostrym epizodzie. Wreszcie, w skali opracowanej przez Fine i wsp.2, POChP nie znalazła się wśród chorób współistniejących zwiększających ryzyko śmiertelności.

Pewne uwagi mogą pomóc w interpretacji tych wyników. Istnieją wyraźne dowody na to, że nawet u 50% stabilnych pacjentów z POChP dolne drogi oddechowe są skolonizowane przez potencjalne patogeny płucne 10. Kolonizacja ta wiąże się z nasiloną miejscową odpowiedzią zapalną, o której świadczy zwiększona neutrofilia w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych, czynnik martwicy nowotworów-α i interleukina 6. Przeciwregulacja tej podstawowej odpowiedzi zapalnej mogłaby w jakiś sposób chronić tych pacjentów, gdy dolne drogi oddechowe poddane są ostremu wyzwaniu bakteryjnemu. Mogłoby to pomóc w wyjaśnieniu, dlaczego infekcyjne zapalenie oskrzeli, a nie zapalenie płuc, jest znacznie częstsze w populacji z upośledzoną obroną oskrzeli. Logicznie rzecz biorąc, pacjenci z POChP oczekiwaliby większej częstości występowania CAP w porównaniu z zapaleniem oskrzeli.

Ostre podawanie steroidów jest kolejnym czynnikiem zakłócającym, dla którego nie mamy wystarczających informacji. Ostre podawanie steroidów zmniejsza płucne i ogólnoustrojowe reakcje zapalne 11, a w modelach zwierzęcych zmniejsza obciążenie bakteryjne płuc 12. Confalonieri i wsp.13 przeprowadzili randomizowane badanie kontrolowane placebo, porównując hydrokortyzon przez 7 dni i antybiotyki ze standardową terapią u pacjentów oddziału intensywnej opieki medycznej (OIT) z ciężką CAP. Mimo że między grupami występowały dysproporcje i badacze przerwali badanie po analizie okresowej, zachorowalność, a zwłaszcza śmiertelność były znacznie mniejsze w grupie leczonej.

W niewielu badaniach opisywano interakcje między POChP, zapaleniem płuc i ostrym podawaniem steroidów. Jednak Dambrava i wsp.14 zauważyli, że do 45% hospitalizowanych pacjentów z CAP może otrzymywać steroidy w rutynowej praktyce i że jednym z niezależnych czynników jest istnienie POChP. Jest oczywiste, że potrzebujemy prospektywnych informacji, aby oddzielić potencjalne interakcje między POChP, WPR i steroidami.

W obecnym numerze European Respiratory Journal, Restrepo i wsp.15 przedstawiają informacje, które mogą pomóc rzucić światło na tę kontrowersję. Autorzy ci przeprowadzili retrospektywne badanie u 744 chorych na CAP i porównali 215 chorych na POChP z 529 chorymi bez POChP. Po skorygowaniu ciężkości choroby i procesów opieki, chorzy na POChP mieli istotnie wyższą śmiertelność 30- i 90-dniową (odpowiednio 1,32 i 1,34 ilorazu zagrożeń). Inne badanie opublikowane niedawno w European Respiratory Journal przez Rello i wsp.16 dotyczyło chorych na POChP z CAP przyjętych na oddział intensywnej terapii i porównywało 176 chorych na POChP z 252 chorymi bez POChP. POChP była niezależnie związana ze śmiertelnością (30 versus 21%; iloraz szans 1,58). Informacje zawarte w tych dwóch badaniach są ważne, ponieważ pomagają spojrzeć na tę debatę z innej perspektywy. Uznano jednak słusznie, że istnieją ograniczenia, które należy rozważyć i uwzględnić w dalszych badaniach. Badanie przeprowadzone przez Restrepo i wsp.15 jest analizą retrospektywną, natomiast badanie przeprowadzone przez Rello i wsp.16 jest retrospektywną analizą prospektywnie zebranych danych. Te dwa rodzaje badań mogą podlegać tendencyjności właściwej dla ich konstrukcji.

Co więcej, w żadnym z tych dwóch badań nie było dostępnych wcześniejszych danych spirometrycznych w celu potwierdzenia rozpoznania POChP. Jest to ważny punkt z dwóch powodów. Po pierwsze, niektórzy z pacjentów sklasyfikowanych jako POChP mogli w rzeczywistości mieć inną przewlekłą chorobę układu oddechowego i nie możemy być pewni, że wszyscy pacjenci z POChP byli „prawdziwymi POChP”. Po drugie, zgłoszona zwiększona śmiertelność może być ograniczona do cięższych pacjentów z POChP (FEV1 <30%) z większym ryzykiem trudności w leczeniu drobnoustrojów, takich jak Pseudomonas aeruginosa.

Wreszcie, leczenie steroidami podczas epizodu CAP nie zostało zgłoszone w obu badaniach. Jak wspomniano wcześniej, istnieją podejrzenia, że kortykosteroidy mogą poprawić wyniki w ciężkiej WPR.13 Nie wiadomo, ilu pacjentów z POChP i bez POChP otrzymało leczenie wspomagające. Z drugiej strony wiadomo, że pacjenci z POChP otrzymujący przewlekłe leczenie steroidami mają bardzo wysoką śmiertelność, gdy rozwinie się u nich CAP 16. Jest to dobrze opisane w artykule Restrepo i wsp. 15, ale nie w drugim dotyczącym pacjentów OIT 13. Zarówno ostre, jak i przewlekłe leczenie steroidami są czynnikami zakłócającymi podczas badania śmiertelności.

Kto jest trzecim partnerem w tej historii? Odpowiedź jest trudna, ale podejrzewamy, że zwiększona podstawowa odpowiedź zapalna dolnych dróg oddechowych, przedstawiona przez duży odsetek stabilnych pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, plus ostre podawanie steroidów, które ci pacjenci mogą otrzymać w rutynowej praktyce, są kluczami do prawidłowej interpretacji. Niestety, nie mamy danych, aby udowodnić tę spekulację, ale trwające prospektywne badania nad steroidami w środowiskowym zapaleniu płuc wyjaśnią intrygujące zależności między przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, środowiskowym zapaleniem płuc i śmiertelnością.

.