Śluzak pęcherzyka żółciowego Q&A

Z nieznanych przyczyn, śluzak pęcherzyka żółciowego jest coraz częstszą przyczyną ostrego brzucha wymagającego nagłej operacji u psów. Ponieważ diagnozujemy i leczymy coraz więcej takich przypadków, doświadczenie kliniczne i badania nad tą chorobą postępują, dając więcej odpowiedzi na niektóre z pytań dotyczących tego schorzenia.

Co powoduje powstawanie śluzaka? Śluzak powstaje w wyniku nadmiernego wydzielania śluzu przez ścianę pęcherzyka żółciowego. Histologicznie opisano ją jako torbielowaty przerost błony śluzowej. Gęsty śluz zlepia się z żółcią i powoduje rozszerzenie pęcherzyka żółciowego, a czasem także przewodu żółciowego wspólnego i przewodów pozawątrobowych. Ostatecznie może dojść do martwicy ciśnieniowej ściany pęcherzyka żółciowego, co prowadzi do żółciowego zapalenia otrzewnej.

Którzy pacjenci są narażeni na ryzyko wystąpienia śluzaka? Chociaż nie wydaje się, aby istniał związek z konkretną rasą, nasze wrażenie kliniczne jest takie, że psy mniejszych ras są nadreprezentowane. Badania kliniczne wykazały, że pacjenci z hiperadrenokortycyzmem lub niedoczynnością tarczycy mogą być narażeni na zwiększone ryzyko.

Jakie są najczęstsze objawy kliniczne? U pacjentów z pęcherzykiem żółciowym obserwuje się wymioty, senność, bóle brzucha w okolicy czaszki i czasami żółtaczkę. Nieprawidłowości laboratoryjne często obejmują odwodnienie, podwyższoną liczbę WBC oraz podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych i bilirubiny.

Jakie metody są najlepsze do postawienia diagnozy? Podczas gdy radiogramy mogą wykazać utratę szczegółów w części czaszkowej jamy brzusznej i czasami słabą mineralizację w tkankach miękkich w okolicy pęcherzyka żółciowego, ultrasonografia jest znacznie bardziej przydatna w stawianiu diagnozy. Pęcherzyk żółciowy jest powiększony, z nieruchomą echogeniczną zawartością, często w układzie gwiaździstym. Często krezka czaszkowa brzuszna/tłuszcz otaczający pęcherzyk żółciowy jest hiperechogeniczny i może być obecny wolny płyn. Przewody pozawątrobowe i proksymalny aspekt przewodu żółciowego wspólnego mogą być również rozdęte.

Czy leczenie medyczne jest możliwe? Leczenie medyczne okazało się skuteczne w ograniczonej liczbie przypadków. Leczenie obejmuje leczenie objawowe bólu i nudności, wraz z podawaniem ursodiolu, S-adenozylo-l-metioniny i famotydyny. Ze względu na potencjalnie śmiertelne powikłanie, jakim jest pęknięcie pęcherzyka żółciowego i żółciowe zapalenie otrzewnej, metoda ta powinna być zarezerwowana dla wczesnych przypadków, w których u pacjenta/klienta występują istotne kliniczne lub finansowe przeciwwskazania do operacji i znieczulenia.

Jak przeprowadza się leczenie chirurgiczne? Zabieg eksploracyjny jamy brzusznej w trybie nagłym wykonuje się, gdy tylko stan pacjenta jest na tyle stabilny, że można go poddać znieczuleniu. Alternatywnie, we wczesnych przypadkach, gdy nie ma dowodów na rozciągnięcie przewodów pozawątrobowych lub dróg żółciowych wspólnych, można rozważyć cholecystektomię laparoskopową. W przypadku podejścia otwartego wykonuje się nacięcie w linii środkowej czaszki i wycina tłuszcz w kształcie falciformu, aby poprawić widoczność w czaszce brzucha. Żołądek można odbarczyć za pomocą zgłębnika ustno-gardłowego, a jelita wypakować poza jamę brzuszną, aby jeszcze bardziej poprawić widoczność wątroby i pęcherzyka żółciowego. Obszar ten jest izolowany za pomocą zwilżonych podkładek, aby kontrolować zanieczyszczenie. Pęcherzyk żółciowy delikatnie oddziela się od dołu wątrobowego, tak aby uzyskać dostęp do szyi pęcherzyka żółciowego i przewodu pęcherzykowego. Podwiązuje się tętnicę pęcherzykową i stosuje zaciski pod kątem prostym w celu zamknięcia szyi pęcherzyka żółciowego i przewodu pęcherzykowego. Przewód zostaje przecięty pomiędzy zaciskami, a pęcherzyk żółciowy wraz z jego zawartością usunięty. W przewodzie pęcherzykowym można umieścić szew mocujący, zwolnić zacisk i przepłukać przewód pęcherzykowy i przewód żółciowy wspólny normogradem za pomocą cewnika z czerwonej gumy i soli fizjologicznej, aby zapewnić drożność. W razie potrzeby cewnik ten może być również przekierowany proksymalnie do dystalnych przewodów pozawątrobowych w celu wypłukania wszelkich galaretowatych resztek. Alternatywnie można uzyskać dostęp do brodawki dwunastnicy przez enterotomię i przepłukać przewód wstecznie, ale nadal musi to być wykonane po usunięciu pęcherzyka żółciowego ze względu na maksymalne rozciągnięcie już z powodu śluzu. Ponadto wykonanie enterotomii wydłuża czas zabiegu i stwarza możliwość wystąpienia powikłań w miejscu enterotomii. Po przepłukaniu przewód jest podwójnie podwiązywany. Zaleca się wykonanie biopsji ściany pęcherzyka żółciowego i miąższu wątroby oraz posiewu żółci.

Jakie jest postępowanie pooperacyjne? Pacjenci są zwykle hospitalizowani przez 24-48 godzin po operacji, jeśli nie wystąpią poważne powikłania. Pacjenci są odsyłani do domu po ograniczeniu ćwiczeń, leczeniu bólu i 2-4 tygodniowym kursie antybiotyków o szerokim spektrum działania, który jest dostosowany do wyników wrażliwości uzyskanych z hodowli pobranej podczas zabiegu. Potencjalne powikłania obejmują niedrożność jelita krętego, chemiczne zapalenie otrzewnej, zakażenie, niedokrwistość, hipoproteinemię, nadmierną reakcję zapalną (SIRS) i inne zaburzenia czynności układu, takie jak rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe i niewydolność wielonarządowa.

Jakie jest rokowanie? Rokowanie po chirurgicznym leczeniu śluzaka pęcherzyka żółciowego jest korzystne, a wskaźniki przeżycia wynoszą od 68 do 79 procent. W naszym szpitalu wyniki były podobne, około 80 procent psów leczonych w ciągu ostatnich 24 miesięcy przeżyło po wypisie ze szpitala.

Sugerowana lektura: Mayhew, PD, Weisse, C. Wątroba i układ żółciowy. In Tobias, KM, Johnston, SA, Eds. Veterinary Small Animal Surgery Volume 2 pp 1601-1621.

Rycina 1: Śluzak pęcherzyka żółciowego. 1A: Zwrócić uwagę na zastygłą żółć i śluz z gwiaździstym wzorem 1B: Mniej dojrzała śluzówka z zastygłą, nieruchomą żółcią i śluzem zamykającym pęcherzyk żółciowy i przewód pęcherzykowy.
Rycina 2: Ultrasonograficzny wygląd śluzówki pęcherzyka żółciowego. 2A: (odpowiada rycinie 1A). 2B (odpowiada rycinie 1B)
Rycina 3: Śluzak pęcherzyka żółciowego usunięty podczas operacji

.