Piriformis Release Surgery: Cuidado!

Piriformis Release Surgery: Cuidado!

Abstract& Comentário

Por Michael Rubin, MD, Professor de Neurologia Clínica, Weill Cornell Medical College. Dr. Rubin não relata nenhuma relação financeira relevante para este campo de estudo.

Synopsis: A síndrome de Piriformis permanece um diagnóstico elusivo e os neurologistas devem evitar recomendações para intervenções cirúrgicas.

Synopsis: Justiça PE, et al. Cirurgia da síndrome de Piriformis causando lesão grave do nervo ciático. J Clin Neuromuscul Dis 2012;14:45-47.

Descrições do Pirformis Syndome, uma entidade controversa na qual o músculo ou tendão piriforme é hipotético para comprimir o nervo ciático resultando em sintomas que imitam a compressão da raiz do nervo L5 ou S1, antecedem as técnicas diagnósticas modernas e podem ter representado casos de radiculopatia, plexopatia ou neuropatia ciática proximal de outras causas. Na área de imagem moderna, quando outras entidades são excluídas em pacientes com ciática típica, a síndrome piriforme reaparece sua cabeça provocadora e quando os esforços conservadores, incluindo a injeção da piriforme com toxina anestésica, corticosteróide ou botulínica, não são bem sucedidos, a transecção ou liberação do músculo ou tendão piriforme tem sido defendida como uma intervenção relativamente segura. Este parece não ser mais o caso.

Duas pacientes, um homem de 37 anos e uma mulher de 71 anos, foram submetidos à cirurgia de liberação da piriforme e, em poucas horas de pós-operatório, desenvolveram neuropatia ciática grave, afetando mais a musculatura peroneal do que a da tíbia, no primeiro, e ambos os ramos igualmente no segundo, com profunda fraqueza e dormência do pé que, durante vários meses a um ano, demonstrou melhora elétrica na forma de potenciais de reinervação na eletromiografia com agulha, sem melhora clínica significativa da força. A transecção intra-operatória do nervo foi excluída pela presença dos potenciais de reinervação, suspeitando-se de lesão do nervo ciático devido à retração da lâmina. Resultados adversos semelhantes foram relatados anteriormente após intervenção cirúrgica para outras neuropatias de entrapagem controversas, incluindo liberação do túnel radial para síndrome do túnel radial e plexopatia braquial após cirurgia de saída torácica, mas nunca após cirurgia piriforme. Os cirurgiões devem ser prevenidos!

Comentário

Como descrito inicialmente, uma das características cardinais da síndrome piriforme que é sentida como quase patognomônica é a presença de uma massa palpável, em forma de salsicha, sobre a piriforme durante uma exacerbação aguda da dor, que é marcadamente sensível à pressão. Perguntamo-nos se é de todo possível palpar uma massa em forma de fuso ou salsicha na piriforme, deitada como o faz sob o glúteo máximo, glúteo médio, tecido subcutâneo e pele? Os livros didáticos descrevem pontos de gatilho, particularmente no terço lateral do músculo próximo à sua inserção. No entanto, com o tendão com um diâmetro médio de 6,3 mm ao nível da junção musculotendinosa, ele estica a imaginação para aceitar que, por exemplo, um pequeno tendão pode ser palpado quando ele está tão profundamente. Num estudo de autópsia, 42% dos tendões piriformes fundiram-se com o obturador interno (e 3% com o glúteo médio). Talvez a síndrome piriforme deva ser denominada, alternativamente, de síndrome do obturador interno. A verdadeira síndrome piriforme anatômica, caso ocorra, é rara. A neuropatia ciática grave após a secção piriforme deve dar ainda mais uma pausa, antes de fazer, e agir, este diagnóstico ilusório.