O ECMO pode salvar vidas. Também pode se tornar uma 'bridge para lugar nenhum.'

O uso mais amplo de máquinas de oxigenação de membrana extracorpórea (ECMO) salvou alguns pacientes de uma morte certa – mas também pode deixar pessoas que não têm chance de recuperação em um limbo médico, Melissa Bailey relata para Kaiser Health News.

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O que é ECMO?

ECMO é uma forma agressiva de suporte de vida que bombeia o sangue para fora do corpo de um paciente, oxigena-o, e depois o devolve ao corpo. A tecnologia pode manter uma pessoa viva por meses, mesmo que seu coração e pulmões não estejam funcionando, escreve Bailey.

A máquina foi originalmente desenvolvida nos anos 70 e tem sido usada principalmente para recém-nascidos. Mas o uso entre adultos começou a subir após um ensaio clínico em 2009 mostrou resultados positivos entre adultos com insuficiência respiratória grave.

Nos Estados Unidos, o uso da ECMO triplicou de 2008 a 2014 para quase 7.000 procedimentos, de acordo com a Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Da mesma forma, o número de hospitais que oferecem ECMO mais do que dobrou desde 2008, de 108 para 264, de acordo com um registro administrado pela Extracorporeal Life Support Organization (ELSO).

Kenneth Prager, diretor de ética clínica do Centro Médico Irving da Universidade de Columbia, disse que ECMO está criando “um paradigma totalmente novo”. Você tem um coração que não está funcionando, mas o paciente não está morto”.

Mas o ECMO vem a um preço íngreme, escreve Bailey. De acordo com a AHRQ, os encargos medianos para ECMO em 2014 foram de US$550.000, o que o tornou o 15º procedimento mais barato naquele ano.

E muitos pacientes ECMO nunca experimentam qualquer recuperação significativa. Dados da ELSO mostram que apenas 29% dos pacientes ao redor do mundo que recebem ECPR (ECMO para ressuscitação cardiopulmonar) sobrevivem, enquanto 59% dos pacientes que recebem ECMO para seus pulmões sobrevivem, assim como 42% dos que recebem ECMO para seu coração.

Bailey destaca quatro estudos de caso de pacientes que mostram o quase potencial absurdo do ECMO – e sua realidade muitas vezes decepcionante.

O melhor cenário possível: Uma recuperação ‘grande choque’

Jessica Zitter estava trabalhando na UTI de um hospital em Oakland, Califórnia, quando um paciente de 60 anos entrou após um ataque cardíaco, escreve Bailey. De acordo com Zitter, o coração da paciente entrou em fibrilação ventricular, balançando como “um saco de vermes”

A equipe hospitalar passou horas tentando reviver o coração da paciente antes de chamar uma equipe de ECMO de outro hospital. Quando a equipa chegou, já tinham passado sete horas desde que o paciente entrou em paragem cardíaca. Zitter disse que ela não estava otimista que o paciente sobreviveria – mas para seu espanto, ele foi capaz de se recuperar e ir para casa.

Zitter disse que o caso era um “grande choque”, mas advertiu que era “um caso louco, louco, louco, com uma resposta louca, louca, louca”.

Um resultado mais difícil: O paciente que nunca recuperou

Nem todos os casos são um sucesso tão grande. Por exemplo, Haider Warraich da Duke University Medical Center contou ao Bailey sobre um paciente que tinha sido recentemente submetido a um transplante pulmonar e que tinha tido um colapso devido a um ataque cardíaco. O coração do homem estava sem oxigênio e tinha acelerado em um ritmo maligno, escreve Bailey, e ele não respondeu a RCP ou choques elétricos.

Os médicos optaram por colocar o paciente em ECMO, dando aos cardiologistas tempo para realizar a cirurgia para desbloquear a artéria do paciente. No final, porém, a cirurgia não foi bem sucedida. O homem morreu após um mês na máquina ECMO antes de morrer.

Warraich disse que sentiu que usar ECMO era apropriado nesse caso, mas disse que os médicos precisam de mais orientação sobre como determinar se um paciente se beneficiaria com a máquina. “Se você tem alguém que está morrendo na sua frente, é realmente difícil dar um passo atrás e pensar sobre isso”, disse ele.

Um cenário agonizante: A ‘ponte para lugar nenhum’

Como o Bailey relata, ECMO não foi projetado para ser um destino, mas uma ponte para algum lugar,” dando aos provedores tempo suficiente para ajudar um paciente a se recuperar ou receber um transplante ou um dispositivo cardíaco implantado.

No entanto, quando é aplicado a pacientes que não são capazes de receber nenhum desses procedimentos, “ECMO pode se tornar uma ‘ponte para lugar nenhum’, deixando o paciente no limbo, possivelmente até mesmo acordado e alerta, mas sem nenhuma chance de sobrevivência fora do ,” escreve Bailey.

Por exemplo, um relato de caso de Robert Truog, diretor do Center for Bioethics da Harvard Medical School, em The Lancet, descreveu um menino de 17 anos que veio para a UTI do Boston Children’s Hospital em estado terminal de insuficiência respiratória. O paciente já tinha feito um transplante pulmonar para fibrose cística e precisava de um novo conjunto de pulmões, então o paciente foi colocado na ECMO como uma terapia de ponte enquanto esperava seu transplante, escreve Bailey.

Durante este tempo, o paciente estava totalmente consciente, capaz de fazer os deveres de casa, visitar com amigos e familiares, e enviar mensagens de texto para seus amigos. Entretanto, após dois meses na UTI, o paciente foi diagnosticado com câncer não tratável, tornando-o inelegível para receber novos pulmões – e deixando os médicos numa encruzilhada difícil.

Alguns médicos queriam parar o tratamento ECMO, já que o transplante não era mais possível, enquanto outros argumentavam que o paciente parecia ter uma boa qualidade de vida dentro da UTI, Truog escreveu.

Ultimamente, os clínicos e a família do paciente inventaram uma alternativa: Eles optaram por não substituir o oxigenador ECMO, que precisava ser trocado a cada semana ou duas, uma vez que ele desenvolvesse coágulos de sangue. Sem a substituição, a máquina falhou gradualmente ao longo de uma semana, e o paciente acabou perdendo a consciência e morreu, disse Truog.

Isso “permitiu que ele morresse de uma forma que não sentimos que estávamos escolhendo o momento da sua morte”, disse Truog.

Um resultado traumático: O paciente que sofreu TEPT

Em outros casos, os médicos descobriram que deixar pacientes no ECMO pode causar trauma, como foi o caso de Philip Ayoub. Depois de se submeter à sua terceira cirurgia de bypass em dezembro de 2017, Ayoub experimentou uma série de mini-acessos, perdeu a consciência e foi transferido para o Irving Medical Center, onde foi colocado no ECMO a pedido da esposa.

Quando acordou, perguntou à esposa, Karen Ayoub, “Por que estou aqui?”. A única opção de tratamento de Ayoub era um dispositivo implantado para ajudar o seu coração a bombear, mas ele lutou com o procedimento ou não – e eventualmente, tanto tempo tinha passado que ele se tornou inelegível, disse Karen.

No total, Philip passou dois meses na UTI em ECMO. Durante esse tempo, Karen disse que seu marido começou a experimentar transtorno de estresse pós-traumático, juntamente com terrores noturnos e efeitos colaterais de sua medicação. Enquanto Karen chamou o tempo extra juntos de “um presente”, se a situação se repetisse, ela disse que não tem certeza se seu marido teria querido tomar ECMO. “e foi quem esteve deitado naquela cama por dois meses, sendo torturado por agulhas e visões noturnas”, disse ela.

Daniela Lamas, uma médica de cuidados críticos do Brigham and Women’s Hospital, disse que vê tanto o potencial quanto as limitações do ECMO.

“Com cada escalada e máquina chique vem muita esperança”, disse ela. “É realmente difícil temperar essa esperança com a realidade de que com cada coisa nova vem uma série de questões e dilemas éticos”.

ECMO, disse ela, é “um exemplo fantástico de ‘só porque você pode, não significa que você deve'” (Bailey, Kaiser Health News, 6/18).

Seu guia de investimento e desenvolvimento de programas ECMO

Aumento recente na adoção de ECMO (oxigenação extracorporal de membrana) em todo o país tem aumentado o interesse do provedor em construir programas ECMO. Mas o ECMO pode não ser o investimento certo para cada hospital devido aos seus altos custos iniciais e população de pacientes complexa e intensiva em recursos.

Ler nossa cartilha para saber por que a utilização de ECMO está crescendo e entender os investimentos em infra-estrutura; coordenação de pessoal e cuidados; e governança do programa e estratégia de encaminhamento necessária para o sucesso do programa.

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