Nova Política de Medicare CMS Proposta Deixaria os Beneficiários de Medicare Sem Cobertura

Medicare só cobre os cuidados de saúde domiciliários se, entre outros requisitos, o beneficiário for domiciliário. A partir de 19 de novembro de 2013, os Centros de Medicare & Serviços de Medicaid (CMS) exigirão novos critérios para fins de cumprimento do requisito de domicilio. Estes novos requisitos deixarão muitos beneficiários do Medicare sem acesso à cobertura clinicamente razoável e necessária para os cuidados domiciliares a que têm direito legalmente.

A Lei

A estátua do Medicare indica que um beneficiário está vinculado ao domicílio se o indivíduo está confinado ao domicílio por causa disso:

… uma condição, devido a uma doença ou lesão, que restringe a capacidade do indivíduo de deixar sua casa, exceto com a ajuda de outro indivíduo ou com o auxílio de um dispositivo de apoio (como muletas, uma bengala, uma cadeira de rodas ou um andarilho), ou se o indivíduo tem uma condição tal que deixar sua casa é medicamente contra-indicado. Embora um indivíduo não tenha que estar acamado para ser considerado “confinado à sua casa”, a condição do indivíduo deve ser tal que exista uma incapacidade normal de sair de casa e que sair de casa exija um esforço considerável e tributário por parte do indivíduo. Qualquer ausência de um indivíduo do domicílio atribuível à necessidade de receber tratamento médico, incluindo ausências regulares com o propósito de participar de tratamento terapêutico, psicossocial ou médico em um programa de creche para adultos licenciado ou certificado por um Estado, ou acreditado, para fornecer serviços de creche para adultos no Estado, não deve desqualificar um indivíduo de ser considerado “confinado ao seu domicílio”. Qualquer outra ausência de um indivíduo do domicílio não desqualificará um indivíduo se a ausência for pouco freqüente ou de duração relativamente curta. Para efeitos da sentença anterior, qualquer ausência com a finalidade de assistir a um serviço religioso será considerada uma ausência infrequente ou de curta duração”.

Política corrente

CMS atualmente capta efetivamente a intenção do Estatuto em seu manual de políticas, afirmando:

Um indivíduo não precisa estar acamado para ser considerado confinado ao lar. No entanto, a condição destes pacientes deve ser tal que exista uma incapacidade normal de sair de casa e, consequentemente, a saída de casa exigiria um esforço considerável e tributário.

A política atual cita então o Estatuto, seguido por:

Espera-se que, na maioria dos casos, as ausências do domicílio que ocorram sejam com o propósito de receber tratamento de saúde. No entanto, ausências ocasionais da casa para fins não médicos, por exemplo, uma viagem ocasional ao barbeiro, um passeio à volta do quarteirão ou uma viagem de carro, assistência a uma reunião familiar, funeral, formatura ou outro evento infrequente ou único não exigiria a constatação de que o paciente não está vinculado à casa se as ausências forem realizadas de forma infrequente ou de duração relativamente curta e não indicam que o paciente tem a capacidade de obter cuidados de saúde prestados no exterior e não em casa.

A política actual passa a afirmar:

De um modo geral, um paciente será considerado como estando em casa se tiver uma condição devida a uma doença ou lesão que restrinja sua capacidade de sair de seu local de residência, exceto com o auxílio de: dispositivos de apoio como muletas, bengalas, cadeiras de rodas e andadores; o uso de transporte especial; ou a assistência de outra pessoa; ou se a saída de casa for medicamente contra-indicada.

Em outras palavras, a política atual esclarece que uma pessoa será considerada vinculada ao lar se sua capacidade de sair de casa for restrita – e a política fornece uma série de maneiras para demonstrar que é esse o caso. Se um beneficiário requerer a ajuda de dispositivos de apoio, a assistência de outra pessoa, ou se sair de casa estiver medicamente contra-indicado, estabelece a restrição necessária à capacidade de sair de casa mesmo sem um esforço fiscal. De acordo com os Estatutos e a política atual do CMS, não há nenhuma exigência específica de que a pessoa deva exigir a assistência de outra pessoa, exigir um dispositivo de assistência ou transporte especial para sair de casa ou que seja medicamente contra-indicado para a pessoa sair de casa. De fato, o estatuto estabelece que a condição do indivíduo “deve ser tal que exista uma incapacidade normal de sair de casa e que sair de casa requer um esforço considerável e tributário…”

CMS’s New Homebound Policy

As de 19 de novembro de 2013, no entanto, o CMS exigirá que os beneficiários do Medicare cumpram dois conjuntos de critérios antes mesmo de sua agência de saúde domiciliar considerar se eles têm uma incapacidade normal de sair de casa. A nova apólice declara:

Para efeitos do estatuto, um indivíduo será considerado “confinado ao lar” (vinculado ao lar) se os dois critérios seguintes forem cumpridos:

1. Criteria-One:

O paciente deve ou não:

• Por causa de doença ou lesão, precisar da ajuda de dispositivos de apoio como muletas, bengalas, cadeiras de rodas e andadores; o uso de transporte especial; ou a assistência de outra pessoa para deixar o seu local de residência

OR

• Dispor de uma condição tal que deixar a sua casa seja medicamente contra-indicado.

Se o paciente cumpre um dos critérios do Critério Um, então o paciente deve também cumprir dois requisitos adicionais definidos no Critério Dois abaixo.

1. Critério Dois:

• Deve existir uma incapacidade normal de sair de casa;

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• Sair de casa deve exigir um esforço considerável e tributário.

A dois anos atrás, em 4 de novembro de 2011, CMS publicou esta nova política proposta como “Clarification to Benefit Policy Manual Language on ‘Confined to the Home’ Definition”. Infelizmente, a mudança proposta de política foi incluída com materiais não relacionados e passou despercebida pelos defensores dos beneficiários e consumidores até 1 de novembro de 2013. A explicação para a mudança de apólice de 2011 foi declarada como:

Para abordar as mudanças recomendadas pelo Gabinete do Inspetor Geral (OIG) no manual de políticas de benefícios à saúde no lar, o CMS propôs esclarecer sua definição de “confinado ao lar” para refletir mais precisamente a definição como articulada na Lei…Estas mudanças apresentam os requisitos em primeiro lugar e mais de perto alinham nosso manual de políticas com a Lei para evitar confusão e promover uma aplicação mais clara do estatuto e uma orientação mais definitiva aos HHAs para o cumprimento…

Regrosamente, o CMS não indicou a qual relatório OIG está respondendo. No entanto, em um relatório mais recente, o OIG definiu mais claramente que o Estatuto e o atual manual de políticas do CMS:

Medicare considera os beneficiários vinculados ao domicílio, se, devido a doença ou lesão, eles têm condições que restringem sua capacidade de deixar seus locais de residência. Os beneficiários domiciliares não precisam estar acamados, mas devem ser capazes de deixar suas residências com “esforço considerável e tributário” por curtos períodos ou para tratamento de saúde.

Esta declaração da OIG de março de 2012 é muito mais parecida com os padrões relativamente flexíveis “confinados ao domicílio” estabelecidos na Lei Medicare. Da mesma forma, a política atual está mais próxima do estatuto do que a política proposta. Quando o estatuto e a política atual indicam o que normalmente deve estar presente para atender à definição de “confinado a casa”, a política proposta declara o que deve estar presente. Além disso, a política proposta elimina a linguagem introdutória da política atual, que inclui a sensação de que as circunstâncias de um indivíduo como um todo devem ser examinadas para determinar se ele/ela está vinculado ao lar.

Conclusão

A intenção do Estatuto do Medicare é fornecer cuidados de saúde no lar para os beneficiários que não têm uma capacidade normal de sair de casa. Os beneficiários que precisam da assistência de outro ou de um dispositivo de assistência ou que necessitam de transporte especial para sair de casa ou pessoas que não devem sair de casa porque é medicamente contra-indicado são exemplos de pessoas que não têm uma capacidade normal de sair de casa e, portanto, precisam dos serviços de saúde para vir até eles. No entanto, eles não são os únicos beneficiários que estão vinculados ao domicílio para fins de cobertura de Medicare de cuidados de saúde domiciliar.

Por exemplo, um indivíduo com doença pulmonar obstrutiva crônica pode não ter um dispositivo de assistência, pode não precisar de outra pessoa para ajudá-la a sair de casa, e pode não precisar de transporte especializado. No entanto, ela ainda pode ter uma incapacidade comum de sair de casa por várias razões, incluindo falta de ar, tonturas ao esforço, ou incapacidade de subir escadas. De acordo com o Estatuto e a atual política CMS, este indivíduo seria elegível para a cobertura de saúde domiciliar, mas sob a nova definição de CMS, ela e muitos como ela, não será considerada vinculada ao lar – e perderá o acesso à cobertura Medicare para a assistência médica domiciliar. Este é um resultado ilegal e inaceitável.

CMS não deve implementar a sua nova política de domicilio. É inconsistente com, e mais restritivo que, a lei Medicare. Ela irá minar a intenção do estatuto do Medicare. Além disso, resultará em muitos americanos mais velhos e deficientes perdendo cuidados de saúde domiciliar – o próprio cuidado que lhes permite viver em casa e ficar fora de instituições caras.