Wat is het beste type materiaal voor posterieure kronen?

Q: Vroeger was het gemakkelijk om een type posterieure kroon voor een patiënt voor te stellen. Ik kon een gegoten goudlegering of porselein-op-metaal voorstellen. Nu kan ik minstens 10 soorten kronen kiezen. Niet alleen de patiënten zijn in de war, maar ik ook! Welk type materiaal moet ik routinematig aan patiënten voorstellen voor deze vaak voorkomende procedure?

A: U hebt gelijk – er zijn momenteel meer dan 10 soorten kronen beschikbaar, waarvan sommige hun deugdelijkheid hebben bewezen en andere nieuw zijn op de markt. Opgesomd in volgorde van hun huidige populariteit in de Verenigde Staten, bevat de volgende lijst de meeste soorten kronen waaruit wij vandaag kunnen kiezen:

1.Zirconia (een zeer verwarrende lijst)

a. Volwaardig zirkoonoxide (massief zirkoonoxide, het originele BruxZir van Glidewell Laboratories, zirkoonoxide van de eerste generatie, zirkoonoxide van 3Y, andere minder gebruikte namen, plus ongeveer 50 andere, vaak verwarrende merknamen)

b. Doorschijnend zirkoniumoxide (esthetisch zirkoniumoxide, anterieur zirkoniumoxide, 7Y zirkoniumoxide, zirkoniumoxide van de tweede generatie, andere minder gebruikte benamingen, plus een groot aantal merknamen)

c. Andere verwarrende dubbele namen van doorschijnend zirkonia (esthetisch zirkonia, 4Y zirkonia, 5Y zirkonia, enz., zirkonia van de derde generatie, andere minder gebruikte namen, plus vele merknamen)

d. Talrijke andere formuleringen van zirkoonoxide in ontwikkeling

2.Lithiumdisilicaat

3.Gefineerd volledig sterk zirkoonoxide (op basis van zirkoonoxide)

4.Porcelain-fused-to-metal

5.Lithium silicate

6.Cast-gold alloy

7.Resin nano ceramic (polymeer)

Is er een wonder waarom u verward bent? De bovenstaande onvolledige lijst is formidabel, en hij zal waarschijnlijk verouderd zijn binnen een jaar na de publicatie van dit artikel.

De namen van de verschillende zirkonia types zijn bijna onmogelijk van elkaar te onderscheiden. Ik stel voor dat de georganiseerde tandheelkunde onmiddellijk een poging onderneemt om de soorten zirkoonformules te identificeren die zijn toegestaan, zodat tandtechnische laboratoria en beoefenaars kunnen weten wat zij gebruiken. Zoals het er nu voorstaat, is de zirkoniumoxide-markt volledig verward en onbegrijpelijk.

Figuur 1: Volledig zirkoniumoxide kronen en vaste prothese restauraties zijn nu ongeveer 10 jaar in gebruik. Hun staat van dienst en optimale respons op het zachte weefsel is tot op heden indrukwekkend en maakt ze potentieel een uitdaging voor restauraties van goudgietlegeringen.

Ik zal u suggesties doen op basis van lopend of afgerond onderzoek in de Technologies in Restoratives and Caries Research (TRAC) Division van Clinicians Report Foundation en de waarnemingen van particuliere clinici die met de Foundation samenwerken. Ik zal de nummers van de kronen hierboven gebruiken om ze te bespreken.

1a. De originele BruxZir is nu ongeveer 10 jaar op de markt (figuur 1). Er zijn miljoenen van deze restauraties geplaatst en bijna elke algemene tandarts in de Verenigde Staten heeft dit type zirkonia restauratie met opmerkelijk succes gebruikt. Op basis van geavanceerd onderzoek en klinische observatie blijkt dat dit oorspronkelijke type zirkonia goed dienst doet. Vanuit het oogpunt van sterkte doet het zelfs beter dienst dan enige andere keramische kroon in de geschiedenis van de tandheelkunde. In tegenstelling tot de voorspellingen van sommige prognostici, wordt het gebit niet aangetast, breekt het niet tijdens het gebruik of veroorzaakt het geen gingivale irritatie, en de huidige generaties van zirkonia zien er steeds beter uit. Er zijn echter nog steeds beperkingen bij het gebruik van dit materiaal. Tenzij de kleur door bekwame laboratoriumtechnici wordt gewijzigd, moet BruxZir nog esthetisch worden verbeterd, is het uiterst moeilijk af te snijden en komen veel zirkonia kronen los tijdens het gebruik. Als u deze beperkingen erkent, is dit type kroon voor u een gevalideerde klinische keuze.

Figuur 2: De IPS e.max restauratie op de eerste premolaar op deze afbeelding is niet te onderscheiden van de natuurlijke tanden. Hoewel de esthetische schoonheid van deze kronen ongekend is, hebben ze minder sterkte dan full-strength zirkonia en porselein-fused-to-metal restauraties, wat hun potentiële gebruik in posterieure vaste protheses en bruxers beperkt.

1b. De eerste pogingen om zirkoonoxide te modificeren door er extra yttrium en andere oxiden in aan te brengen, hebben de transformatieharding van zirkoonoxide zodanig verminderd dat een paar procent van de restauraties zelfs bij de eerste plaatsing breekt. Transformatieharding is de eigenschap die de voortplanting van scheuren in het materiaal vermindert. De totale sterkte is ook met ongeveer de helft verminderd. Momenteel worden sommige merken van dit type zirkonia uit de handel genomen.

1c en 1d. Een geringe vermindering van de hoeveelheid oxiden in het zirkonium vanaf het niveau van de formuleringen in 1b heeft de mogelijkheid om de esthetiek te verbeteren, terwijl de taaiheid van de transformatie niet wordt vernietigd of verminderd of de sterkte sterk wordt verminderd. Fabrikanten doen nu belangrijk onderzoek om de juiste combinatie van ingrediënten voor het zirkonia te vinden om de taaiheid van de transformatie te behouden en toch de esthetiek te verbeteren in vergelijking met het oorspronkelijke BruxZir. Talrijke merken zijn in ontwikkeling en ten minste enkele zijn nu verkrijgbaar (3M Lava Esthetic, BruxZir Esthetic, en diverse merknamen van Ivoclar Vivadent, Kuraray Noritake, Zahn Dental, en anderen). Deze zirkonia materialen zien er veelbelovend uit, en u zou ze moeten overwegen. Er wordt echter nog steeds zowel fundamenteel als klinisch onderzoek verricht om hun klinische aanvaardbaarheid op lange termijn te valideren.

Figuur 3: Met porselein versmolten metalen restauraties hebben sinds het eind van de jaren vijftig goede diensten bewezen aan de beroepsgroep en hun patiënten. Deze restauraties worden door veel tandartsen nog steeds gebruikt als de belangrijkste posterieure kroon, hoewel ze steeds minder worden gebruikt. Hun esthetische levensduur is vaak na een paar jaar in gevaar als het glazuur en de vlek afslijten, maar hun algemene functionele levensduur bedraagt in veel gevallen meer dan 20 jaar.

2. Lithiumdisilicaat. Het lijdt geen twijfel dat dit materiaal (IPS e.max, Ivoclar Vivadent) de meest esthetische en relatief sterke keramische kroon is in de geschiedenis van de tandheelkunde tot op heden (figuur 2). In tegenstelling tot het oorspronkelijke zirkonia worden deze kronen echter vooral gebruikt voor solitaire eenheden en anterieure vaste prothesen waarvoor geen hoge sterkte vereist is. Het materiaal wordt al meer dan 10 jaar met succes gebruikt. Het is een veilige restauratie voor posterieure kronen die naar verwachting geen zware occlusie zullen ondergaan, maar voorzichtigheid is geboden bij patiënten met openlijk bruxisme of abusieve parafunctionele condities.

3. Gefineerd zirkonia met volledige sterkte. De meeste oorspronkelijke versies van dit concept, dat ongeveer 14 jaar geleden werd geïntroduceerd, waren niet aanvaardbaar. Het keramiek dat over de zirconia onderstructuur was gelaagd, brak af, zelfs binnen het eerste jaar van gebruik. Tegenwoordig is dit probleem door de meeste keramische bedrijven overwonnen. Het succesvolle resultaat zijn meestal mooie enkele kronen en ten minste vaste prothesen met een korte overspanning. Het Kuraray Noritake product, CZR Press, leidde de markt in het afstemmen van de kenmerken van het externe fineermateriaal op de onderliggende zirkoonbasis en het ontwikkelen van het type restauratie dat niet afbrak bij normaal gebruik. Voor sommige anterior vaste prothesen en kronen is dit concept een goede keuze. Het wordt echter uitgedaagd door sommige van de meer esthetische nieuwe vormen van zirkonia die hierboven zijn beschreven.

Figuur 4: Restauraties van goudgietlegeringen hebben bewezen dat ze onovertroffen zijn voor langdurig gebruik in het posterieure deel van de mond. Door hun uiterlijk zijn ze voor de meeste patiënten echter onaanvaardbaar, tenzij ze worden voorgelicht over de bekende lange levensduur van deze restauraties. Goed vervaardigde en goed gecementeerde kroonrestauraties van goudgietmetaal gaan vaak een leven lang mee.

4. Porcelain-fused-to-metal (PFM). Naar mijn mening is het nog geen tijd om dit 60 jaar oude concept weg te gooien (figuur 3). Het duidelijke klinische succes gedurende al die jaren toont de levensvatbaarheid van dit type restauratie aan. Met de nieuwere types restauraties kunnen nog geen precisieattachementen en spanningsonderbrekers worden geplaatst, en veel clinici hebben nog steeds geen vertrouwen in zirkoniumoxide voor vaste prothesen met een grote overspanning. Een relatief recente Glidewell-ontwikkeling – het plaatsen van lithiumsilicaat over metaal – heeft de sterkte van dit conventionele type PFM-restauratie sterk verbeterd. PFM is een beproefd materiaal dat nog steeds goed werkt, maar ik voorspel dat het gebruik van dit materiaal zal blijven afnemen.

5. Lithiumsilicaat. Dit recent ontwikkelde materiaal wordt momenteel vooral gebruikt voor PFM’s zoals hierboven vermeld, maar het is ook beschikbaar voor freesrestauraties. Hoewel klinisch onderzoek op lange termijn ontbreekt, lijkt het materiaal goed te werken en verdient het uw aandacht voor kronen, standaard vaste partiële protheses (FPD’s), FPD’s die precisieattachments of spanningsbrekers nodig hebben, en vaste prothesen met grote overspanning.

6. Gegoten goudlegering. Ja, een goudgietlegering wordt nog steeds door veel practici gebruikt (figuur 4). Het staat buiten kijf dat het de “gouden standaard” is voor de levensduur van restauraties, maar helaas is het esthetisch onaanvaardbaar voor de meeste patiënten. Tijdens mijn spreekbeurten vraag ik vaak wie van de groep tandheelkundige professionals restauraties van goudlegeringen in zijn of haar mond heeft. Het percentage in een doorsnee groep is meestal zo’n 20% tot 30%. Als ik vraag wie het opnieuw zou laten plaatsen, is het antwoord meestal een bijna unaniem ja. Het is duidelijk dat dit type restauratie goed dienst doet, en het is ook duidelijk dat het gebruik ervan langzaam afneemt ondanks zijn superioriteit in de meeste kenmerken, behalve esthetiek.

7. Hars-nanokeramiek. Deze materialen zijn in feite gevulde polymeerproducten, niet verschillend van de typische composieten op harsbasis. Zij hebben gemengde beoordelingen onder practici gehad. Het grootste probleem is de aanzienlijke loslating (debonding) die bij sommige producten kan oplopen tot 20% of meer. Oplossing van dit probleem is verplicht voor tandartsen om door te gaan met het gebruik van hars nanokeramiek.

Samenvatting en conclusies

Een samenvatting van dit verwarrende onderwerp is betrekkelijk eenvoudig. Op lange termijn bewezen producten zijn porselein-gesmolten-metaal en gegoten-goudlegering. Op korte termijn (enkele jaren) bewezen producten zijn het originele BruxZir, gelaagd zirkoonoxide met volledige sterkte en IPS e.max. Producten waarnaar nog in vitro fundamenteel wetenschappelijk en in vivo klinisch onderzoek wordt verricht zijn de gemodificeerde “esthetische” zirkoonproducten en lithiumsilicaat. Concepten die verder moeten worden ontwikkeld en onderzocht zijn de polymeren en hars-nano-keramische materialen.

Author’s note: Extra onderwijsmateriaal is beschikbaar bij Practical Clinical Courses, waarvan sommige direct betrekking hebben op dit artikel:

Tweedaagse cursussen in Utah

• Making Endodontics Fun, Predictable, and Profitable with Dr. John West and Dr. Gordon Christensen
• Restorative Dentistry 2-Fixed Prosthodontics with Dr. Gordon Christensen

E-video’s van één uur

• Veilige, snelle procedure met één kroon (item No. V1980)
• Kronen-Materialen en Technieken voor de Beste Resultaten (item No. V1987)
• Diagnose en behandeling van falende implantaten (artikelnr. V2391)

Voor meer informatie over deze educatieve producten, bel (800) 223-6569 of bezoek pccdental.com.