Vroege Interventie Strategieën voor Bipolaire Stoornis: Clinical Dilemmas and Directions

Early intervention in bipolar disorder (BPD) is “gaining momentum” as a way of preventing potentially irreversible harm from the disease, as the early phases may be more responsive than later stages to treatments and may also require less aggressive therapies.1

“De meeste psychiatrische aandoeningen, waaronder BPD, zijn late manifestaties van hersenaandoeningen,” volgens Eduardo Vieta, MD, PhD, hoogleraar psychiatrie aan de Universiteit van Barcelona, Spanje.

“Wat we zien op het moment van diagnose, dat eigenlijk bij ons wordt gebracht door de patiënt of een familielid of familielid, kan soms laat in het ziekteproces zijn,” vertelde hij Psychiatry Advisor.

Dr Vieta en collega’s, die een overzichtsartikel1 hebben geschreven over vroegtijdige interventie bij BPD, gebruiken de term “risicofase” om te verwijzen naar de reeks risicofactoren en prodromale symptomen die, indien geïdentificeerd en behandeld, psychiatrische behandelingen in een eerder stadium van de ziekte kunnen informeren.

Het at-risk stadium “is echter pleomorf en niet-specifiek en heeft het potentieel om te evolueren naar diverse gevormde fenotypes of geen stoornis,” merken de auteurs op.

Op zoek naar aanwijzingen

BPD is een “multifactoriële ziekte die wordt beïnvloed door omgevingsfactoren, waarvan sommige zouden kunnen worden gebruikt als doelen van vroege interventiestrategieën omdat ze potentieel kunnen worden gewijzigd, “schrijven de auteurs.

Risicofactoren in de omgeving

De auteurs wijzen op verschillende levensgebeurtenissen die het risico op een stemmingsstoornis kunnen verhogen. Zo lijkt levenslang seksueel misbruik gerelateerd te zijn aan een moeilijker beloop van BPD. Antidepressiva, die soms (hypo)manische symptomen kunnen opwekken, kunnen ook een risicofactor zijn.2,3 Een stoornis in het middelenmisbruik, roken, en zelfs roken door de moeder kunnen het risico bij nakomelingen verhogen.1

Biologische risicofactoren

Familiegeschiedenis van BPD is “een van de meer solide risicofactoren voor” en is een “primaire drempel van universele tot geïndiceerde preventiestrategieën, “1 schrijven de auteurs.

Longitudinale studies hebben aangetoond dat nakomelingen van probands met vroege BPD een verhoogd risico lopen op BPD,4,5 en dat het niet reageren op lithium bij ouders geassocieerd was met slechter premorbide functioneren, een chronischer beloop, en een hogere prevalentie van psychotische stoornis bij hun nakomelingen.6

Daarnaast kunnen neuro-ontwikkelingsfactoren, zoals ontwikkelingsachterstand van het kind of premorbide cognitieve vermogens, een rol spelen, hoewel kinderen met een hoog academisch niveau een nog groter risico op BPD kunnen lopen.1

Prodromale symptomen

De index (hypo)manische episode in bipolaire nakomelingen, evenals in cohorten in de gemeenschap, wordt vaak voorafgegaan door andere affectieve of niet-affectieve symptomen, die kunnen worden beschouwd als vroege symptomen van BPD en die kunnen helpen bij het voorspellen van het ontstaan van BPD in de toekomst. Dit zijn mogelijk depressie, subjectieve slaapproblemen, en angststoornis bij kinderen.1 Subdrempel (hypo)manische symptomen zijn naar voren gekomen als een “sleutelvoorspeller” van de ontwikkeling van (hypo)manie, zelfs na correctie voor risicofactoren geassocieerd met psychopathologie, zoals psychiatrische morbiditeit van de ouders.7,8

Dimensionale factoren

Een aantal “dimensionele factoren” die een voorspellende waarde kunnen hebben, zijn significante symptomen van angst/depressie, affectieve labiliteit, subsyndromale manische symptomen, gevoeligheid, hyperalertheid, angst en somatische klachten tijdens de kleuterperiode, evenals verhoogde stemmings-/energieschommelingen, huilerigheid, slaapstoornissen en angstigheid tijdens de schooljaren.1 Er is een verband tussen de diagnose psychotische depressie en een overgang naar (hypo)manie.

However, early-onset parental BPD is the “most important single risk factor” for developing BPD, and in addition, subsyndromal manic symptoms are the “most consistent” prodromal factor. In de aanwezigheid van voortdurende stemmingsstabiliteit of prikkelbaarheid, angst en depressie, “is er een verhoogde waarschijnlijkheid dat deze jongere zich zal ontwikkelen,” hoewel “het begin en de ernst van deze symptomen heterogeen zijn. “1

Screening Tools in Predicting BPD

De auteurs merken op dat betrouwbare screeningtests en screeningscriteria om prodromale symptomen te beoordelen “nog ontbreken.” Echter, een combinatie van zelfrapportages en klinische semigestructureerde interviews zou “een meer accurate benadering kunnen zijn voor klinische besluitvorming dan het gebruik van een enkele schaal. “1

Subsyndromale manische symptomen moeten worden beoordeeld door getrainde professionals, “omdat subsyndromale symptomen moeilijk vast te stellen zijn bij het beoordelen van kinderen of als er comorbide stoornissen aanwezig zijn.” Rapportage door ouders biedt de grootste validiteit, ongeacht of de ouder een diagnose van een stemmingsstoornis heeft.

De auteurs bevelen de Early Phase Inventory for Bipolar Disorders criteria9 en de Bipolar Prodrome Syndrome Scale (gebaseerd op de At Risk for Mania Syndrome criteria)10 aan als “veelbelovende screeningsinstrumenten.”

De potentiële rol van biomarkers

Biologische en gedragsbiologische biomarkers “houden belofte in als objectieve en nuttige hulpmiddelen voor het identificeren van patiënten met een hoger risico op het ontwikkelen van BPD,” hoewel biomarkers en stadiëring “nog geen invloed hebben gehad op de officiële classificerende systemen voor psychische stoornissen,” schrijven de auteurs.

Ze noemen verschillende soorten biomarkers, waaronder neuroimaging, perifere, en gedragsmatige (afgeleid van de mogelijkheid om gedragsgegevens te volgen via mobiele apparaten), als potentieel nuttig. Met name dit laatste kan worden bereikt door “big data, zoals geolocatie, activiteit, internetgebruik, telefoongesprekken en betalingen” die kunnen worden geanalyseerd om algoritmen te leveren die via technieken voor machinaal leren kunnen worden gebruikt als bronnen voor risicotoezicht en vroegtijdige gepersonaliseerde interventies.11-14

Early Treatment Strategies

“here are critical ethical issues pertaining to preventive interventions in at-risk individuals,” merken de auteurs op, suggererend dat potentiële voordelen moeten worden afgewogen tegen risico’s voor pre-onset interventies.

Een recent literatuuronderzoek15 stelde het begrip van vroegtijdige interventie om deze redenen ter discussie en concludeerde dat de “onvoorspelbare aard van substantiële moeilijkheden creëert bij het bepalen van een optimaal therapeutisch doel voor vroegtijdige interventie.”

Bovendien is het een uitdaging om “geschikte populaties en geschikte momenten voor vroege interventiestrategieën te identificeren. “15

De clinici staan daarom voor een dilemma wanneer zij patiënten tegenkomen met mogelijke tekenen van een BPD-prodroom.

“We willen pleiten voor vroegtijdige interventie, maar we moeten ook heel voorzichtig zijn omdat we niet willen medicaliseren of een behandeling met mogelijke nadelige effecten willen geven aan een persoon die de aandoening eigenlijk niet heeft, maar tegelijkertijd moeten we vroegtijdig ingrijpen als we gevolgen willen voorkomen waar ze, tegen de tijd dat de patiënt bij ons komt, al aan lijden,” zei Dr Vieta.

Bewustwording van risicofactoren vergemakkelijkt vroegtijdige interventie, meestal beginnend met veranderingen in levensstijl in plaats van farmacotherapie.

“Lichaamsbeweging is nuttig bij hartaandoeningen en bloeddruk en ook goed voor mentale aandoeningen, het stimuleren van neurogenese en neuroplasticiteit,” zei hij.

Psychoeducatie speelt een rol. “Het is heel belangrijk dat mensen met een verhoogd risico leren omgaan met stressvolle situaties en ze indien mogelijk vermijden,” zei Dr Vieta.

Daarnaast moeten patiënten “drastische levensstijlen vermijden, zoals het aannemen van een baan die het noodzakelijk maakt om meerdere nachten de hele nacht op te zijn, of tot heel laat wakker te zijn met drinken op feestjes. Dit zijn risicofactoren voor kwetsbare mensen,” benadrukte hij.

Hij merkte op dat het nemen van drugs “slecht is voor iedereen,” maar bij veel mensen, “hebben de drugs een beperktere schade. Maar bij mensen met waarschuwingssignalen van bipolariteit of psychose kan het nemen van bepaalde drugs, zoals marihuana, dat de potentie heeft om een psychose te veroorzaken, bijzonder schadelijk zijn.”

Familiegerichte therapie, die psychoeducatie combineert met training in communicatie en probleemoplossende vaardigheden, is in verband gebracht met een langere affectieve stabiliteit en mildere symptomen bij jongeren met een hoog familiair risico op BPD of met BPD en andere psychiatrische stoornissen.16 Multifamiliale psycho-educatieve psychotherapie en interpersoonlijke en sociale ritmetherapie, evenals sommige online psychosociale interventies, hebben veelbelovende resultaten laten zien.17,18

Er is een gebrek aan empirisch bewijs om de werkzaamheid van psychotrope medicatie voor het bipolaire prodroom aan te tonen, en zelfs medicatie die werkzaamheid heeft laten zien bij volwassenen kan “verschillen in hun effectiviteit in verschillende ontwikkelingsstadia. “15 Lithium kan effectiever zijn wanneer vroeg in het ziektebeloop wordt gestart,19 maar de verdraagbaarheid op lange en korte termijn van lithium en andere middelen en hun rol in het voorkomen van BPD “moeten zorgvuldig worden afgewogen tegen het individuele risico op het ontwikkelen,” gezien de mogelijke bijwerkingen van deze middelen.1

Praten met patiënten en gezinnen

“We moeten mogelijke kenmerken begrijpen die verder gaan dan ‘puberale stemmingen’ bij een jong persoon en de patiënt en het gezin op een niet-stigmatiserende manier informeren,” zei Dr. Vieta.

Hij adviseerde clinici om niet te zeggen, ” ‘Dit is een bipolaire stoornis,’ of, ‘Het gaat een bipolaire stoornis worden,'” maar eerder om de familie te informeren dat deze symptomen niet noodzakelijkerwijs wijzen op een definitieve diagnose, maar eerder op de mogelijkheid dat het zich in de toekomst zou kunnen ontwikkelen. “Symptomen moeten op een niet-medicaliserende manier worden opgemerkt als risicofactoren, vergelijkbaar met hypertensie bij hart- en vaatziekten.”

Bij mensen met deze “aspecifieke symptomen, kan alleen het geven van informatie en monitoring voldoende zijn en veel complicaties voorkomen,” voegde hij eraan toe.

Bij patiënten met echte prodromale symptomen, zoals hypomanie of psychose, is het potentieel om zich te ontwikkelen tot BPD echter veel groter. “Vroegtijdige interventie betekent meer dan alleen informeren en monitoren, en deze patiënten moeten worden behandeld,” zei hij.

“Vroegtijdige interventie” kan eerder secundaire dan primaire preventie betekenen, omdat de patiënt al een episode heeft doorgemaakt. Maar in het geval van een eerste episode, kan interventie verdere episodes voorkomen.

“Ik denk dat sommige clinici te veel een transversale kijk op een patiënt hebben, en hoewel dat belangrijk is, is het ook belangrijk om verder vooruit te kijken,” merkte hij op. “Het is belangrijk om niet alleen te behandelen wat je vandaag ziet, maar te anticiperen op wat er morgen zou kunnen gebeuren en actie te ondernemen voordat het gebeurt,” concludeerde hij.

1. Vieta E, Salagre E, Grande I, et al. Early intervention in bipolar disorder . Am J Psychiatry. doi: 10.1176/appi.ajp.2017.17090972
2. Martin A, Young C, Leckman JF, Mukonoweshuro C, Rosenheck R, Leslie D. Leeftijdseffecten op antidepressivum-geïnduceerde manische conversie. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:773-780.
3. Barbuti M, Pacchiarotti I, Vieta E, et al. Antidepressivum-geïnduceerde hypomanie/manie bij patiënten met een depressie: bewijs uit de BRIDGE-II-MIX studie. J Affect Disord. 2017;219:187-192.
4. Hafeman DM, Merranko J, Axelson D, et al. Toward the definition of a bipolar prodrome: dimensional predictors of bipolar spectrum disorders in at-risk youth. Am J Psychiatry. 2016;173:695-704.
5. Preisig M, Strippoli MF, Castelao E, et al. The specificity of the familial aggregation of early-onset bipolar disorder: a controlled 10-year follow-up study of offspring of parents with mood disorders.J Affect Disord. 2016;190:26-33.
6. Duffy A, Horrocks J, Doucette S, Keown-Stoneman C, McCloskey S, Grof P. The developmental trajectory of bipolar disorder. Br J Psychiatry. 2014;204(2):122-128.
7. Axelson D, Goldstein B, Goldstein T, et al. Diagnostic precursors to bipolar disorder in offspring of parents with bipolar disorder: a longitudinal study. Am J Psychiatry. 2015;172(7):638-646.
8. Papachristou E, Oldehinkel AJ, Ormel J, et al. The predictive value of childhood subthreshold manic symptoms for adolescent and adult psychiatric outcomes. J Affect Disord. 2017;212:86-92.
9. Leopold K, Ritter P, Correll CU, et al. Risk constellations prior to the development of bipolar disorders: rationale of a new risk assessment tool. J Affect Disord. 2012;136(3):1000-1010.
10. Correll CU, Olvet DM, Auther AM, et al. The Bipolar Prodrome Symptom Interview and Scale-Prospective (BPSS-P): description and validation in a psychiatric sample and healthy controls.Bipolar Disord. 2014;16(5):505-522.
11. Hidalgo-Mazzei D, Murru A, Reinares M, Vieta E, Colom F. Big Data in mental health: a challenging fragmented future. World Psychiatry. 2016;15(2):186-187.
12. Adams Z, McClure EA, Gray KM, Danielson CK, Treiber FA, Ruggiero KJ. Mobiele apparaten voor het op afstand verwerven van fysiologische en gedragsbiomarkers in psychiatrisch klinisch onderzoek. J Psychiatr Res. 2017;85:1-14.
13. Luo W, Phung D, Tran T, et al. Guidelines for developing and reporting machine learning predictive models in biomedical research: a multidisciplinary view. J Med Internet Res. 2016;18(12):e323.
14. Vieta E. Het bipolaire doolhof: een routekaart door de translationele psychopathologie. Acta Psychiatr Scand. 2014;129(5):323-327.
15. Malhi GS, Morris G, Hamilton A, Outhred T, Mannie Z. Is “early intervention” bij bipolaire stoornis wat het beweert te zijn?Bipolar Disord. 2017;19(8):627-636.
16. Miklowitz DJ, Schneck CD, Singh MK, et al. Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder: a randomized trial of family-focused therapy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2013;52(2):121-131.
17. Hidalgo-Mazzei D, Mateu A, Reinares M, Matic A, Vieta E, Colom F. Internet-based psychological interventions for bipolar disorder: review of the present and insights into the future. J Affect Disord. 2015;188:1-13.
18. Lauder S, Chester A, Castle D, et al. A randomized head to head trial of MoodSwings.net.au: an Internet based self-help program for bipolar disorder. J Affect Disord. 2015;171:13-21.
19. Kessing LV, Vradi E, Andersen PK. Starting lithium prophylaxis early v. late in bipolar disorder. Br J Psychiatry. 2014;205(3):214-220.