Vraag uit de praktijk: Diabetes – ontbrekende maaltijden en doses

A. Deze patiënt is een goed voorbeeld van hoe het echte leven de therapietrouw kan beïnvloeden. De apotheker moet in deze situatie vooral aandacht besteden aan de medicatiemogelijkheden en de voedingsgewoonten, maar hij of zij zou ook ondersteunend advies kunnen geven met betrekking tot de bezorgdheid van deze patiënt over zijn werk.

Medicatie

Metformine heeft een grote bewijskracht voor het terugdringen van zowel de morbiditeit als de mortaliteit en het is terecht een eerstelijnstherapie bij de behandeling van type 2-diabetes. Dit wordt niet alleen aanbevolen door het National Institute for Health and Care Excellence, maar ook door de American Diabetes Association en de European Association for the Study of Diabetes.1,2 Metformine verlaagt de plasmaglucose via vier mechanismen. Het:

• Vermindert de leverglucoseproductie
• Verhoogt de insulinegevoeligheid in de skeletspieren
• Verbetert de perifere glucose-opname en -gebruik
• Vertraagt de glucose-absorptie in het maagdarmkanaal

Belangrijk, metformine stimuleert de insulinesecretie niet3 , dus hoewel er een klein risico op hypoglykemie bestaat als het zonder voedsel wordt ingenomen, is dit minimaal vergeleken met andere antidiabetica. Metformine kan echter het risico van hypoglykemie verhogen als het in combinatie met andere antidiabetica wordt gebruikt.

De bovengenoemde mechanismen betekenen dat metformine voornamelijk de werkzaamheid van insuline verhoogt en dus tijdens de maaltijd moet worden ingenomen, wanneer endogene insuline wordt geproduceerd.

Gastro-intestinale bijwerkingen van metformine – met name diarree en misselijkheid – zijn algemeen bekend. Om deze tot een minimum te beperken, kan patiënten worden geadviseerd hun tabletten na de maaltijd in te nemen in plaats van ervoor, en moet de dosis over een periode van weken langzaam worden getitreerd.

Vaak zijn deze bijwerkingen het meest merkbaar in de eerste paar weken na het begin. Als patiënten van tevoren worden gewaarschuwd voor de bijwerkingen en worden verteld over de uitstekende voordelen van metformine, zullen zij vaak eerder geneigd zijn de medicatie ten minste een maand of twee te blijven gebruiken om te zien of zij het aankunnen.

Bij de meeste mensen wordt driemaal daags gedoseerd om de efficiëntie te maximaliseren (omdat ze driemaal daags eten, is er minder weerstand op het moment dat insuline het hardst nodig is), maar zoals hier te zien is, kan het onhandig zijn voor patiënten en in de praktijk zie ik regelmatig dat de middagdosis ofwel wordt vergeten ofwel opzettelijk wordt weggelaten.

Dientengevolge wordt metformine nu gewoonlijk voorgeschreven in een tweemaal daagse dosis, die bij de twee grootste maaltijden van de dag wordt ingenomen en niet noodzakelijk bij het ontbijt en de avondmaaltijd. Deze dosering maakt hogere doses mogelijk (b.v. 1 g per dag) en meer gemak voor de patiënt.

In het geval van deze patiënt zou ik de voorschrijver aanraden over te stappen op een tweemaal daagse dosering. De dosis zou afhangen van zijn bloedglucosecontrole, maar als deze onder controle is, zou ik 500mg aanbevelen bij de kleinere maaltijd en 1g bij de grootste. Als de controle slecht is, is het mogelijk om te titreren tot 1 g per dag.

Ik ben ook patiënten tegengekomen die hun metformine voor het slapen gaan innamen. Dit is een onnodige dosis, want zonder maaltijd is er alleen basale insulinewerking. Het is de moeite waard om na te gaan wanneer patiënten hun medicijn precies innemen.

Het aanleren van de gewoonte om metformine bij de maaltijd in te nemen, kan verder voordeel opleveren als de dosis van een patiënt moet worden verhoogd of een ander antidiabeticum, zoals een sulfonylureum, wordt toegevoegd, omdat het toekomstige problemen met de therapietrouw kan voorkomen.

Modified-release metformine wordt in de praktijk vaak gebruikt, meestal als een eenmaal daagse dosis. Het wordt aanbevolen door NICE, maar alleen na een adequate proef met standaardmetformine wanneer maag-darm intolerabiliteit voortzetting van de therapie verhindert.1 De kosten van deze optie moeten in overweging worden genomen; metformine MR 500mg kost £5,32 voor 56 tabletten, terwijl standaardmetformine 500mg £1,80 kost voor 56.4 In de huidige gezondheidseconomie zou het een voordeel zijn om zoveel mogelijk patiënten op standaardmetformine te houden en langzame titratie van de dosis kan helpen dit te bereiken.

Als een patiënt de bijwerkingen niet kan verdragen, verdient gewijzigde afgifte van metformine de voorkeur boven overschakeling op een ander geneesmiddel (bv. een sulfonylureum, een DPP4-remmer, een thiazolidinedion of insuline) – deze moeten gewoonlijk worden gereserveerd voor wanneer de therapie moet worden opgevoerd, omdat ze hun eigen risico’s met zich meebrengen, met name hypoglykemie.

In dit geval, waarin de patiënt zich in een vroeg behandelingsstadium bevindt, zou het beter zijn hem aan te moedigen zijn metformine in te nemen (eventueel in een aangepaste dosis na overleg met de voorschrijver) in plaats van een overstap naar een andere klasse van geneesmiddelen aan te bevelen. Wij kennen zijn huidige HbA1c niet en weten dus niet hoe goed of slecht zijn bloedglucosecontrole op lange termijn is. Zonder deze informatie zou het preventief en waarschijnlijk ondoordacht zijn om een alternatief aan te bevelen.

Dieetgewoonten

Er is technisch gezien geen biologische reden voor mensen om drie maaltijden per dag te eten, hoewel dit cultureel gezien de norm is. Bij diabetes worden regelmatige maaltijden echter aanbevolen om de schommelingen in de bloedglucosespiegel te minimaliseren, omdat gebleken is dat extreme hyper- en hypoglykemie tot slechtere resultaten op lange termijn leiden.

Een Cochrane-review wees uit dat er weinig bewijs was voor een bepaald dieet en dat regelmatige lichaamsbeweging het meeste voordeel opleverde bij het verlagen van het HbA1c.5 Regelmatige kleine maaltijden worden ook in verband gebracht met een verminderd risico op obesitas, hoewel dit niet onomstotelijk is bewezen. Een onderzoek naar moleculaire veranderingen in verband met de maaltijdfrequentie toonde echter aan dat het eten van één grote maaltijd per dag in vergelijking met drie kleinere maaltijden de insulineresistentie en glucose-intolerantie verhoogt,6 wat bij diabetespatiënten het beste kan worden vermeden.

In de media is de laatste tijd vooral aandacht besteed aan vasten op wisselende dagen. Dit dieet houdt in dat men de ene dag onbeperkt eet en de volgende dag een sterk beperkt dieet volgt (minder dan 600 calorieën per dag voor mannen en 500 calorieën voor vrouwen).

Dit is een manier om het totale aantal calorieën te verminderen en uit een 10 weken durend onderzoek is gebleken dat dit een levensvatbare dieetoptie is om zwaarlijvige patiënten te helpen gewicht te verliezen en het risico op het ontwikkelen van coronaire hartziekte te verminderen.7 Dit dieet is echter niet getest bij patiënten met diabetes.

Bovendien zou dit gevolgen hebben voor de therapie. Moeten patiënten bijvoorbeeld op vastendagen nog geneesmiddelen innemen? Dit is vooral van belang bij patiënten die insuline of sulfonylureum gebruiken, waarbij medicatie zonder voedsel tot gevaarlijke hypoglykemie kan leiden. Patiënten die alleen metformine gebruiken, kunnen waarschijnlijk beter omgaan met wisselende diëten, maar deze moeten niet worden gevolgd zonder overleg met hun behandelteam.

Afvallen is vaak een belangrijk aandachtspunt bij type 2-diabetes en een uitgebalanceerd vet- en zoutarm dieet moet worden aangemoedigd. NICE beveelt een dieet aan met veel vezels, fruit en groenten met een lage glykemische index en weinig verzadigd vet.1

Koolhydratentelling en een dieet met een lage glykemische index (GI) worden vaak aanbevolen door diëtisten. Koolhydratentelling wordt vooral gebruikt bij patiënten met diabetes type 1 of met diabetes type 2 die met insuline worden behandeld. Het lijkt misschien wat voorbarig voor mensen die alleen met metformine worden behandeld, maar koolhydraatbewustzijn kan patiënten helpen hun dieet beter te begrijpen en verbeterpunten vast te stellen.

Een dieet met een lage GI-index is ook een verstandige aanbeveling, maar patiënten moeten de beperkingen van het vertrouwen op deze maatstaf inzien en beseffen dat dit niet noodzakelijkerwijs betekent dat een voedingsmiddel gezond is. Zo verlaagt de aanwezigheid van vet de GI-waarde, zodat een zak chips een lagere GI-waarde kan hebben dan gekookte aardappelen.

Patiënten die dit dieet willen volgen, moeten ook worden voorgelicht over het belang van een vetarm dieet (mensen met diabetes metaboliseren vetten niet goed en hebben een verhoogd cardiovasculair risico) en over het feit dat ze een evenwicht moeten eten tussen koolhydraten, vetten en eiwitten.

Het volgen van een gezond, evenwichtig dieet is de belangrijkste aanbeveling voor patiënten, maar er moet een pragmatische aanpak worden gehanteerd. Hoewel we graag zouden zien dat patiënten voedingsadviezen opvolgen, is dit niet altijd mogelijk en mensen die in ploegendienst werken of een onregelmatig eetpatroon hebben, moeten worden geadviseerd hun metformine in te nemen wanneer ze een maaltijd nuttigen, ongeacht het tijdstip van die maaltijd.

Bedenk dat snacken problemen kan veroorzaken, vooral als er vet- of suikerrijke snacks worden gekozen. Het kan nuttig zijn om met de patiënt na te gaan waarom hij maaltijden overslaat. Als onze patiënt bijvoorbeeld de neiging heeft om een paar keer te pauzeren voor snacks, kan hij misschien één langere pauze nemen. Of als hij snackt omdat het makkelijker is een koekje te pakken dan een boterham te maken, kan een gesprek over voedselkeuzes en timing helpen.

Diabetes UK biedt een evenwichtige kijk op een reeks dieetvragen, onder meer over lage GI-diëten en vasten voor de ramadan. Deze patiënt zou kunnen worden aangemoedigd om een goed uitgebalanceerde maaltijd te nuttigen (en zijn metformine in te nemen) vlak voordat hij aan een dienst begint en nog een als hij klaar is.

Werkgelegenheidskwesties

De angst van patiënten dat hun diabetes hun werkstatus beïnvloedt, moet serieus worden genomen. In dit geval zijn deze al van invloed op de behandeling van deze patiënt, waardoor hij maaltijden en medicatie mist, en de potentiële problemen zouden kunnen verergeren als zijn behandeling wordt gewijzigd.

De Equality Act 2010 bundelt de bestaande antidiscriminatiewetgeving en breidt deze uit, en apothekers moeten hiervan op de hoogte zijn. Een deel van het doel van de wet is het voorkomen van discriminatie vanwege of voortvloeiend uit een handicap, met inbegrip van discriminatie door werkgevers.

Hoewel diabetes door de meeste mensen niet als een handicap wordt beschouwd, zullen werknemers met diabetes worden beschermd door de wet, die een handicap definieert als een fysieke of mentale beperking die een wezenlijk en langdurig nadelig effect heeft op het vermogen van een persoon om normale dagelijkse activiteiten uit te voeren.

Het is echter belangrijk op te merken dat andere factoren van invloed kunnen zijn op het vermogen van een patiënt om zijn of haar werk uit te voeren. Hypoglykemie op het werk is een ernstige zaak, zowel voor de gezondheid van de patiënt als voor die van zijn collega’s, vooral wanneer het gaat om werkzaamheden als autorijden of het bedienen van zware machines. In het ideale geval bespreken patiënten hun diabetes met hun werkgever, de afdeling ergotherapie of de personeelsdienst. Sommige werkgevers zijn niet verzekerd als een werknemer zijn aandoening niet heeft gemeld en willen dus graag zo snel mogelijk worden ingelicht.

Deze patiënt moet worden aangemoedigd om zijn aandoening te bespreken, met de geruststelling dat dit geen invloed heeft op zijn inzetbaarheid – het kan betekenen dat hij gemakkelijker met zijn aandoening kan omgaan omdat zijn werkgever ervoor kan zorgen dat hij voldoende tijd krijgt om een maaltijd te eten in plaats van snacks.

De bezorgdheid van de patiënt over stigmatisering moet zo nodig worden besproken. Hoewel patiënten hun collega’s niet over hun aandoening hoeven te vertellen, kunnen zij wel een bron van steun en aanmoediging blijken te zijn. Het kan de moeite waard zijn om patiënten aan te bevelen lid te worden van een plaatselijke steungroep of de folder “Werk en diabetes” van Diabetes UK te lezen, waarin zinnig advies wordt gegeven.

Samenvatten

Er zijn hier een aantal overwegingen om mee te nemen. Voor deze patiënt zijn de drie belangrijkste punten:

• Dien metformine alleen tijdens de maaltijd.
• Probeer een evenwichtig dieet te volgen en eet zo regelmatig mogelijk, vermijd snacks met veel suiker en vet.
• Spreek met iemand die u op het werk vertrouwt om steun te krijgen.