Unithroid

VOORZORGSMAATREGELEN

Algemeen

Levothyroxine heeft een smalle therapeutische index. Ongeacht de indicatie voor gebruik, is zorgvuldige dosering noodzakelijk om de gevolgen van over- of onderbehandeling te voorkomen. Deze gevolgen omvatten onder andere effecten op groei en ontwikkeling, cardiovasculaire functie, botmetabolisme, reproductieve functie, cognitieve functie, emotionele toestand, gastro-intestinale functie, en op glucose en lipidenmetabolisme. Veel geneesmiddelen interageren met levothyroxinenatrium, waardoor de dosering moet worden aangepast om de therapeutische respons te behouden (zie INTERACTIES MET GENEESMIDDELEN).

Effecten op de botmineraaldichtheid

Bij vrouwen is langdurige behandeling met levothyroxinenatrium in verband gebracht met een verhoogde botresorptie, waardoor de botmineraaldichtheid afneemt, vooral bij postmenopauzale vrouwen die meer dan vervangende doses gebruiken of bij vrouwen die onderdrukkende doses levothyroxinenatrium krijgen. De verhoogde botresorptie kan gepaard gaan met verhoogde serumspiegels en urinaire excretie van calcium en fosfor, met verhogingen van de alkalische fosfatase in het bot en met onderdrukte parathyroïdhormoonspiegels in het serum. Daarom wordt aanbevolen dat patiënten die levothyroxinenatrium krijgen de minimale dosis krijgen die nodig is om de gewenste klinische en biochemische respons te bereiken.

Patiënten met onderliggende cardiovasculaire aandoeningen

Wees voorzichtig bij het toedienen van levothyroxine aan patiënten met cardiovasculaire aandoeningen en aan ouderen bij wie een verhoogd risico bestaat op occulte hartaandoeningen. Bij deze patiënten dient een behandeling met levothyroxine te worden gestart met lagere doses dan die welke worden aanbevolen bij jongere personen of bij patiënten zonder hartziekte (zie WAARSCHUWINGEN; VOORZORGSMAATREGELEN, Geriatrisch gebruik; en BIJSLUITING EN TOEDIENING). Indien cardiale symptomen zich ontwikkelen of verergeren, dient de dosis levothyroxine gedurende een week te worden verlaagd of ingehouden en daarna voorzichtig opnieuw te worden gestart met een lagere dosis. Overbehandeling met levothyroxinenatrium kan nadelige cardiovasculaire effecten hebben zoals een toename van de hartslag, dikte van de hartwand en cardiale contractiliteit en kan angina of aritmieën versnellen. Patiënten met coronaire hartziekte die met levothyroxine worden behandeld, dienen tijdens chirurgische ingrepen nauwlettend in de gaten te worden gehouden, aangezien de mogelijkheid van het precipiteren van hartritmestoornissen groter kan zijn bij degenen die met levothyroxine worden behandeld. Gelijktijdige toediening van levothyroxine en sympathomimetische middelen aan patiënten met coronaire hartziekte kan coronaire insufficiëntie veroorzaken.

Patiënten met niet-toxisch diffuus goiter of nodulaire schildklierziekte

Wees voorzichtig bij het toedienen van levothyroxine aan patiënten met niet-toxisch diffuus goiter of nodulaire schildklierziekte om precipitatie van thyrotoxicose te voorkomen (zie WAARSCHUWINGEN). Als het serum TSH reeds onderdrukt is, mag levothyroxinenatrium niet worden toegediend (zie CONTRA-INDICATIES).

Geassocieerde endocriene aandoeningen

Hypothalamus-hypofyse-deficiënties

Bij patiënten met secundaire of tertiaire hypothyreoïdie dienen bijkomende hypothalamus-hypofyse-hormoondeficiënties te worden overwogen en, indien gediagnosticeerd, behandeld (zie VOORZORGSMAATREGELEN, Auto-immuun polyglandulair syndroom voor bijnierinsufficiëntie).

Autoimmuun polyglandulair syndroom

Occasioneel kan chronische autoimmuun thyreoïditis optreden in associatie met andere autoimmuunaandoeningen zoals bijnierinsufficiëntie, pernicieuze anemie en insuline-afhankelijke diabetes mellitus. Patiënten met concomitante bijnierinsufficiëntie moeten behandeld worden met vervangende glucocorticoïden alvorens de behandeling met levothyroxinenatrium te starten. Doet men dit niet, dan kan een acute bijniercrisis ontstaan wanneer met schildklierhormoontherapie wordt gestart, door een verhoogde metabolische klaring van glucocorticoïden door schildklierhormoon. Patiënten met diabetes mellitus kunnen opwaartse aanpassingen van hun antidiabetische therapeutische regimes nodig hebben wanneer zij behandeld worden met levothyroxine (zie VOORZORGSMAATREGELEN: BIJWERKINGEN MET GENEESMIDDELEN).

Andere geassocieerde medische aandoeningen

Baby’s met aangeboren hypothyreoïdie lijken een verhoogd risico te hebben op andere aangeboren afwijkingen, waarbij cardiovasculaire afwijkingen (pulmonale stenose, atriumseptumdefect en ventrikelseptumdefect) de meest voorkomende associatie vormen.

Laboratoriumtesten

Algemeen

De diagnose hypothyreoïdie wordt bevestigd door het meten vanTSH-spiegels met behulp van een gevoelige assay (tweede generatie assay gevoeligheid ≤ 0,1 mlU/L of derde generatie assay gevoeligheid ≤ 0,01 mlU/L) en meting van vrij-T4.

De adequaatheid van de therapie wordt bepaald door periodieke beoordeling van geschikte laboratoriumtesten en klinische evaluatie. De keuze van laboratoriumtests hangt af van verschillende factoren, waaronder de etiologie van de onderliggende schildklieraandoening, de aanwezigheid van bijkomende medische aandoeningen, waaronder zwangerschap, en het gebruik van bijkomende geneesmiddelen (zie VOORZORGSMAATREGELEN: BIJWERKINGEN MET GENEESMIDDELEN en BIJWERKINGEN MET GENEESMIDDELEN-LABORatoriumtests). Aanhoudende klinische en laboratorium aanwijzingen van hypothyreoïdie ondanks een schijnbaar adequate vervangende dosis UNITHROID kunnen wijzen op onvoldoende absorptie, slechte therapietrouw, interacties met geneesmiddelen, of verminderde T4 potentie van het geneesmiddel.

Volwassenen

Bij volwassen patiënten met primaire (thyreo)hypothyreoïdie kunnen serum TSH spiegels (met behulp van een gevoelige assay) alleen worden gebruikt om de therapie te monitoren. De frequentie van TSH-controle tijdens levothyroxinedosetitratie is afhankelijk van de klinische situatie, maar wordt in het algemeen aanbevolen met intervallen van 6-8 weken tot normalisatie. Bij patiënten die recent zijn gestart met levothyroxinetherapie en bij wie het serum TSH is genormaliseerd of bij patiënten bij wie de dosering van levothyroxine is gewijzigd, dient de serum TSH-concentratie na 8-12 weken te worden gemeten. Wanneer de optimale vervangingsdosis is bereikt, kunnen klinische (lichamelijk onderzoek) en biochemische controles om de 6-12 maanden worden uitgevoerd, afhankelijk van de klinische situatie, en telkens wanneer er een verandering optreedt in de status van de patiënt. Het wordt aanbevolen om ten minste eenmaal per jaar een lichamelijk onderzoek en een serum TSH-meting uit te voeren bij patiënten die UNITHROID krijgen. (zie WAARSCHUWINGEN, VOORZORGSMAATREGELEN en DOSAGEAND ADMINISTRATION).

Pediatrie

Bij patiënten met congenitale hypothyreoïdie dient de toereikendheid van de substitutietherapie te worden beoordeeld door zowel serum-TH (met behulp van een gevoelige assay) als totaal of vrij-T4 te meten. Gedurende de eerste drie levensjaren moet het serum totaal- of vrij-T4 te allen tijde in de bovenste helft van het normale bereik worden gehouden. Hoewel het doel van de therapie is om ook het serum TSH-niveau te normaliseren, is dit niet altijd mogelijk bij een klein percentage van de patiënten, vooral in de eerste paar maanden van de therapie. Het is mogelijk dat het TSH niet normaliseert als gevolg van de instelling van de feedbackdrempel tussen de hypofyse en de schildklier ten gevolge van hypothyreoïdie in de baarmoeder. Als het serum T4 niet binnen 2 weken na het begin van de UNITHROID-therapie in de bovenste helft van het normale bereik stijgt en/of het serum TSH binnen 4 weken daalt tot minder dan 20 mU/L, moet de arts alert zijn op de mogelijkheid dat het kind geen adequate therapie krijgt. Er moet dan zorgvuldig onderzoek worden gedaan naar de therapietrouw, de toegediende dosis medicatie en de wijze van toediening voordat de dosis UNHROID wordt verhoogd.

De aanbevolen controlefrequentie van TSH en totaal of vrij T4 bij kinderen is als volgt: 2 en 4 weken na het begin van de behandeling; elke 1-2 maanden gedurende het eerste levensjaar; elke 2-3 maanden tussen 1 en 3 jaar; en daarna elke 3 tot 12 maanden totdat de groei is voltooid. Frequentere controle-intervallen kunnen nodig zijn als slechte therapietrouw wordt vermoed of als abnormale waarden worden verkregen. Het wordt aanbevolen de TTSH- en T4-spiegels en een lichamelijk onderzoek, indien geïndiceerd, 2 weken na elke verandering in de dosering van UNITHROID uit te voeren. Routine klinisch onderzoek, inclusief beoordeling van mentale en fysieke groei en ontwikkeling, en botverzadiging dienen met regelmatige tussenpozen te worden uitgevoerd (zie VOORZORGSMAATREGELEN, Pediatrisch gebruik en GEDRAG EN ADMINISTRATIE).

Secundaire (hypofyse) en tertiaire (hypothalamus) hypothyreoïdie

De toereikendheid van de therapie dient te worden beoordeeld door het meten van de serumvrije-T4-spiegel, die bij deze patiënten in de bovenste helft van het normale bereik dient te worden gehandhaafd.

Carcinogenese, mutagenese, en aantasting van de vruchtbaarheid

Dierstudies zijn niet uitgevoerd om het carcinogeen potentieel, het mutageen potentieel of de effecten op de vruchtbaarheid vanlevothyroxine te evalueren. Het synthetische T4 in UNITHROID is identiek aan het T4 dat op natuurlijke wijze door de menselijke schildklier wordt geproduceerd. Hoewel er een verband is gemeld tussen langdurige schildklierhormoontherapie en borstkanker, is dit niet bevestigd.Patiënten die UNITHROID krijgen voor de juiste klinische indicaties moeten worden getitreerd tot de laagste effectieve vervangende dosis.

Zwangerschap

Categorie A – Onderzoek bij vrouwen die levothyroxinenatrium gebruiken tijdens de zwangerschap heeft geen verhoogd risico op aangeborenabnormaliteiten aangetoond. Daarom lijkt de mogelijkheid van schade aan de foetus gering.UNITHROID mag niet worden gestaakt tijdens de zwangerschap en hypothyreoïdie gediagnosticeerd tijdens de zwangerschap moet onmiddellijk worden behandeld.

Hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap wordt geassocieerd met een hoger percentage complicaties, waaronder spontane abortus, pre-eclampsie, doodgeboorte en vroegtijdige bevalling. Maternale hypothyroïdie kan een nadelig effect hebben op de groei en ontwikkeling van foetussen en kinderen. Tijdens de zwangerschap kan het serum T4-niveau dalen en het serum TSH-niveau stijgen tot waarden buiten het normale bereik. Aangezien verhogingen in serum TSH al vanaf 4 weken zwangerschap kunnen optreden, moeten zwangere vrouwen die UNITHROID gebruiken hun TSH gedurende elk trimester laten meten. Een verhoogde serum TSH-spiegel moet worden gecorrigeerd door een verhoging van de dosis UNITHROID. Aangezien de postpartum TSH-spiegels vergelijkbaar zijn met de preconceptionele waarden, moet de UNITHROID-dosering onmiddellijk na de bevalling worden teruggezet op de dosis van voor de zwangerschap. Een serum TSH-spiegel moet 6-8 weken postpartum worden verkregen.

Schildklierhormonen passeren in zekere mate de placentabarrière, zoals blijkt uit de niveaus in navelstrengbloed van athyroceotische foetussen die ongeveer een derde van de maternale niveaus bedragen. Het is echter mogelijk dat de overdracht van schildklierhormoon van de moeder naar de foetus niet voldoende is om hypothyreoïdie in utero te voorkomen.

Verzorgende moeders

Hoewel schildklierhormonen slechts minimaal worden uitgescheiden in de moedermelk, is voorzichtigheid geboden wanneer UNITHROID wordt toegediend aan een vrouw die borstvoeding geeft. Echter, adequate vervangende doses levothyroxine zijn over het algemeen nodig om normale lactatie te handhaven.

Pediatrisch gebruik

Algemeen

Het doel van behandeling bij pediatrische patiënten methypothyroïdie is het bereiken en handhaven van normale intellectuele en lichamelijke groei en ontwikkeling.

De aanvangsdosis levothyroxine varieert met leeftijd en lichaamsgewicht (zie DOSAGE AND ADMINISTRATION, tabel 3). Doseringsaanpassingen zijn gebaseerd op een beoordeling van de klinische en laboratoriumparameters van de individuele patiënt (zie VOORZORGSMAATREGELEN, Laboratoriumonderzoeken).

Bij kinderen bij wie de diagnose van permanente hypothyreoïdie niet is vastgesteld, wordt aanbevolen de toediening van levothyroxine te staken gedurende een proefperiode van 30 dagen, maar pas nadat het kind ten minste 3 jaar oud is. Serum T4 en TSH niveaus dienen dan te worden bepaald. Als de T4-spiegel laag is en de TSH-spiegel hoog, is de diagnose permanente hypothyreoïdie gesteld en moet de levothyroxinetherapie worden hervat. Als het T4- en het TSH-niveau normaal zijn, mag worden aangenomen dat er sprake is van euthyreoïdie en kan de hypothyreoïdie dus als van voorbijgaande aard worden beschouwd. In dit geval moet de arts het kind echter zorgvuldig controleren en de schildklierfunctietests herhalen als er tekenen of symptomen van hypothyreoïdie ontstaan. In dit geval moet de arts een hoge mate van verdenking hebben op een terugval. Indien de resultaten van delevothyroxine-onttrekkingsproef geen uitsluitsel geven, zijn zorgvuldige follow-up en vervolgtesten noodzakelijk.

Omdat sommige meer ernstig aangedane kinderen klinisch hypothyroïd kunnen worden wanneer de behandeling gedurende 30 dagen wordt gestaakt, is een alternatieve aanpak om de vervangende dosis levothyroxine gedurende de proefperiode van 30 dagen met de helft te verminderen. Als na 30 dagen het serum TSH hoger is dan 20 mU/L, is de diagnose van permanente hypothyreoïdie bevestigd en moet de volledige substitutietherapie worden hervat. Als het serum TSH echter niet is gestegen tot boven 20 mU/L, moet de behandeling met levothyroxine worden gestaakt voor een nieuwe proefperiode van 30 dagen, gevolgd door herhaling van het serum T4 en TSH.

De aanwezigheid van bijkomende medische aandoeningen moet in bepaalde klinische omstandigheden worden overwogen en, indien aanwezig, op de juiste wijze worden behandeld (zie VOORZORGSMAATREGELEN).

Congenitale hypothyreoïdie (zie VOORZORGSMAATREGELEN, Laboratoriumonderzoeken en BIJSLUITING EN TOEDIENING)

Snel herstel van normale serum T4-concentraties is essentieel voor het voorkomen van de nadelige effecten van congenitale hypothyreoïdie op de intellectuele ontwikkeling en op de algehele lichamelijke groei en rijping.Daarom moet onmiddellijk na de diagnose met UNITHROID worden begonnen en moet de therapie in het algemeen levenslang worden voortgezet.

Tijdens de eerste 2 weken van UNITHROID therapie moeten zuigelingen nauwlettend worden gecontroleerd op cardiale overbelasting, hartritmestoornissen en aspiratie door overvloedig zuigen.

De patiënt moet nauwlettend worden gecontroleerd om onder- of overbehandeling te voorkomen. Onderbehandeling kan schadelijke gevolgen hebben voor de intellectuele ontwikkeling en de lineaire groei. Overbehandeling is in verband gebracht met craniosynostose bij zuigelingen, en kan het tempo van de hersenmaturatie nadelig beïnvloeden en de botleeftijd versnellen met als gevolg voortijdige sluiting van de epifysen en een gecompromitteerde volwassen gestalte.

Aququired Hypothyroidism In Pediatric Patients

De patiënt moet nauwlettend in de gaten worden gehouden om onder- en overbehandeling te voorkomen. Onderbehandeling kan resulteren in slechte schoolprestaties als gevolg van verminderde concentratie en een vertraagde mentatie en in een verminderde volwassen lengte.Overbehandeling kan de botleeftijd versnellen en resulteren in vroegtijdige epifysesluiting en een gecompromitteerde volwassen gestalte. Behandelde kinderen kunnen een periode van inhaalgroei doormaken, die in sommige gevallen voldoende kan zijn om de volwassen lengte te normaliseren. Bij kinderen met ernstige of langdurige hypothyreoïdie kan de inhaalgroei onvoldoende zijn om de lengte van de volwassene te normaliseren.

Geriatrisch gebruik

Omwille van de verhoogde prevalentie van cardiovasculaire aandoeningen bij ouderen, mag behandeling met levothyroxine niet worden gestart met de volledige vervangingsdosis (zie WAARSCHUWINGEN, VOORZORGSMAATREGELEN en DOSAGEAND ADMINISTRATIE).