Trichinellosis/Trichinosis

Frequentie

Verenigde Staten

Het gedocumenteerde voorkomen in de Verenigde Staten is nu grotendeels beperkt tot sporadische gevallen of kleine clusters die verband houden met de consumptie van zelfverwerkt vlees van niet-commerciële, op de boerderij gehouden varkens en vrij wild. Trichinellose is een ziekte die sinds 1966 moet worden gemeld. Het surveillancesysteem van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) beschikt over gegevens die teruggaan tot 1947 en waaruit blijkt dat het aantal gevallen aanzienlijk is gedaald van een piek van bijna 500 in 1948 tot een totaal van 74 in de periode 1997-2001, de meest recente rapportagecyclus. Menselijke migratiepatronen dreigen deze verbetering te verstoren, zoals blijkt uit een verslag van een Laotiaanse immigrant in de VS die trichinellose opliep na het consumeren van licht gekookt commercieel aangekocht varkensvlees.

Het nationale surveillancesysteem van de VS is een passief systeem geweest met verbindingen naar het niveau van de staten en de lokale niveaus zonder actieve bemonstering van varkenskarkassen, een dure praktijk die in sommige landen wordt toegepast. Het Amerikaanse ministerie van Landbouw heeft echter gebruik gemaakt van periodieke bewaking van op de boerderij gehouden varkens. In een studie uit 1999 was de belangrijkste risicofactor voor seropositiviteit bij geteste varkens de toegang tot levende wilde dieren of karkassen van wilde dieren. Ratten, wasberen, stinkdieren en opossums bleken wilde bronnen te zijn van besmetting van binnenlands varkensvlees.

De afname van besmetting van binnenlands varkensvlees in de Verenigde Staten is in verband gebracht met federale wetten betreffende voederpraktijken voor commercieel varkensvlees gericht op andere ziekteverwekkers, vrijwillige programma’s vóór de oogst om andere risicofactoren te controleren, zoals blootstelling aan ratten in commerciële kuddes, en aandacht voor bereidingsrichtlijnen.

De USDA en de National Pork Board, een industriegroep, hebben het US Trichinae Certification Program ontwikkeld. Gebaseerd op principes voorgesteld door de Internationale Commissie voor Trichinellose, berust dit programma op inspecties van varkensvleesproductielocaties met steekproefsgewijze audits.

Jagers en anderen die vleesetend wild eten, blijven risico’s lopen.

Internationaal

Betrouwbare gegevens over de incidentie van trichinellose variëren over de hele wereld om verschillende redenen. De aanvankelijke klinische kenmerken van de ziekte overlappen met andere, meer goedaardige aandoeningen, zoals eenvoudige gastro-enteritis. Kenmerkende tekenen van palpebraal oedeem worden soms niet herkend als representatief voor ziekte. Spierpijnen ten gevolge van het afsterven van larven kunnen uitgesteld worden. In vele delen van de wereld, om redenen gaande van moeilijke toegang tot gezondheidszorg tot slechte meldingssystemen voor de volksgezondheid, kan de aanwezigheid van trichinose niet goed gedocumenteerd worden, tenzij het zich voordoet in clusters van gevallen.

Sinds de jaren ’80, ondanks de grote bekendheid van zowel de aanwezigheid van deze infectie als de inspanningen in vele landen om haar onder controle te krijgen, heeft zich een toenemend aantal uitbraken voorgedaan, zowel in ontwikkelde als in ontwikkelingslanden. Sommige autoriteiten zijn van mening dat trichinellose moet worden geclassificeerd als een opkomende ziekte, met name omdat er steeds meer gevallen worden gemeld uit gebieden die er voorheen niet door werden getroffen. Veranderingen in het gebruik van het ecosysteem, de internationale handel in vlees en de toenemende welvaart in landen zonder goed functionerende controlesystemen hebben allemaal bijgedragen tot de toenemende incidentie.

Hoewel zeldzaam in landen met wetten die het voederen van rauw afval of dierlijke bijprodukten aan commercieel gefokte varkens beperken en met goed beheerde bewakingssystemen in slachthuizen, hebben veel landen wetten aangenomen maar tekortgeschoten bij de uitvoering en kwaliteitsborging van de programma’s. De kosten van bewakingsprogramma’s kunnen hoog oplopen en de installatie ervan kan ingewikkeld zijn vanwege onderwijs- en culturele kwesties. Een internationale commissie met vertegenwoordiging uit meer dan 40 landen heeft een reeks richtsnoeren ontwikkeld en houdt om de vier jaar wetenschappelijke en beleidsvergaderingen.

Huisopfok van varkens, met vervoedering van rauw afval in plaats van graan, is nog steeds een gangbare praktijk in een groot deel van de wereld op alle ontwikkelingsniveaus. In veel landen lopen varkens vrij rond, wat leidt tot contact met sylvatische infectiebronnen. De viering van het Thaise Nieuwjaar is in verband gebracht met 200-600 gevallen in een enkel jaar en is een bekende jaarlijkse bron van meerdere gevallen. Groepsreizen van toeristen zijn ook in verband gebracht met clusteruitbraken. In verschillende Zuidoost-Aziatische landen worden rauwe varkensworst en andere gerechten als delicatessen beschouwd en regelmatig in verband gebracht met uitbraken.

Trichinellose moet als een risico worden beschouwd bij het eten van het vlees van elk dier dat zich mogelijk met rauw dierlijk vlees heeft gevoed. Veel dieren die over het algemeen niet als carnivoor worden beschouwd, eten vleesproducten als ze die in een voor hen kauwbare vorm krijgen aangeboden, dat wil zeggen, meestal in stukjes of gemalen en gecombineerd met plantaardig materiaal. Dit gebeurt meestal op kleine boerderijen wanneer de dieren gevoederd worden met tafelresten of met de resten van het slachten van een ander landbouwhuisdier. Ratten vormen ook een reservoir in situaties waar rauwe dierlijke resten worden achtergelaten om door huisdieren te worden gegeten.

Marktveranderingen met internationaal verkeer van verwerkte voedselingrediënten via hetzij commerciële kanalen hetzij individueel vervoer van producten hebben een nieuwe bron van moeilijkheden bij de bestrijding opgeleverd. Twee clusters van ziektegevallen uit Duitsland in 1998 hielden verband met commercieel geproduceerde worst die was gemaakt van vlees dat uit verschillende landen in Europa was vervoerd. Een uitbraak in 2007 in Polen met meer dan 180 bevestigde gevallen werd in verband gebracht met één fabrikant van laaggeprijsde worst. Deze uitbraak verspreidde zich zelfs naar Duitsland toen grensoverschrijdend winkelend publiek terugkeerde met laaggeprijsde worst uit dezelfde Poolse regio. Andere clusters hebben zich voorgedaan in verband met immigrantengezinnen die lekkernijen uit hun land van herkomst van vakantie meenamen naar hun nieuwe woonlanden.

De ineenstorting van door de staat gesteunde systemen voor landbouw, inspectie en slacht van vleesproducten in de landen van de voormalige Sovjetunie van Oost-Europa, gecombineerd met culinaire tradities, is betrokken bij de toenemende aanwezigheid van trichinellose in deze landen.

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) meldde dat varkensbeslagen in sommige landen een prevalentie van 50% trichinellose hadden, en dat duizenden gevallen bij de mens waren gedocumenteerd. In het rapport wordt deze toename van de prevalentie in verband gebracht met een instorting van de sociale structuur in deze landen (veterinaire staatsdiensten, staatsboerderijen), gekoppeld aan economische tegenspoed en oorlog.

In Oost-Europa bijvoorbeeld werden na het uiteenvallen van de Sovjet-Unie grote collectieve varkenshouderijen vervangen door kleinere boerderijen met loslopende varkens, wat leidde tot een toegenomen contact met vectoren zoals ratten. Ondanks deze sociaal-economisch-politieke krachten hebben bewustmaking en voorlichting er waarschijnlijk toe geleid dat het aantal ziektegevallen in de daaropvolgende jaren in sommige gebieden is gedaald. Meer recent hebben de economische spanningen voor boeren in landen die zwaar zijn getroffen door een wereldwijde recessie in 2008 de mogelijkheid vergroot dat kleine boeren zich niet houden aan veiligheidspraktijken die extra kosten met zich meebrengen.

Reizigers naar regio’s met veel kleinschalige varkenshouderij wordt dringend geadviseerd alle varkensvleesproducten als verdacht te beschouwen en de consumptie van varkensworst te vermijden. Bij het eten van varkensvlees of niet-geïdentificeerd vlees moet persoonlijk worden nagegaan of het voldoende is verhit. Een uitbraak in Turkije, een grotendeels islamitisch land, werd toegeschreven aan een gewetenloze producent van gehaktballen die varkensvlees van niet-gecontroleerde boerderijen aan het rundvlees toevoegde en de gehaktballen als zuiver rundvlees verkocht.

Hoewel over het algemeen wordt gedacht dat het een ziekte van omnivore of carnivore dieren is, zijn ook herbivoren besmet geraakt, hoogstwaarschijnlijk door bereid voeder dat resten van besmette dieren bevatte. In Frankrijk is paardenvlees, grotendeels geïmporteerd, de meest voorkomende bron geworden met meer dan een dozijn uitbraken waarbij meer dan 3000 menselijke slachtoffers vielen sinds 1976. Interessant is dat dezelfde vleesexporterende landen verschillende andere landen van de Europese Unie bevoorraden die geen trichinellose bij de mens hebben; in tegenstelling tot de Fransen en de Italianen hebben deze landen niet de culinaire gewoonte om vlees rauw of minimaal gekookt te eten. Schapenvlees en geitenvlees zijn een erkende vector geworden in landen waar de consumptie van varkensvlees om religieuze of economische redenen beperkt is.

China heeft een van de hoogste geregistreerde aantallen gevallen ter wereld. Serologisch bevolkingsonderzoek heeft prevalentiecijfers tussen 0,66 en 12% aan het licht gebracht, variërend van regio tot regio afhankelijk van de eetgewoonten. De provincie Yunan bleek de meest getroffen provincie te zijn. Varkens zijn de voornaamste vector met prevalentiepercentages tot 50% in slachthuisonderzoeken in sommige provincies. De ontwikkelingsstrategie voor de westelijke regio van de jaren negentig heeft ertoe geleid dat veel mensen uit de endemische regio’s van Midden- en Oost-China met besmet vee zijn gemigreerd naar regio’s waar de ziekte voorheen nauwelijks voorkwam. Een toegenomen vraag als gevolg van de ontwikkeling van de toeristenindustrie heeft geleid tot een toename van het gebruik door kleine producenten van ongekookte spoeling voor het voederen van varkens en het niet afschermen van de varkens van wilde vectoren, met als gevolg een toename van de prevalentie bij varkens tot 100%, zoals in één regio is gemeld.

Arctische en subarctische zoogdieren (ijsbeer, walrus, zeehond) zijn geïdentificeerd als vectoren voor Trichinella nativa. T nativa is bestand tegen bevriezing, zelfs maandenlang bij -20o C. Tot 60% van de ijsberen in Nunavik is besmet. Sommige Inuit hebben hun eetgewoonten aangepast om oude mannelijke walrussen te mijden, omdat zij voornamelijk aaseters zijn, terwijl de jongen zich voornamelijk voeden met schelpdieren.

De consumptie van tot worst bereide everzwijnen in Spanje heeft geleid tot besmetting van de mens met T britovi in Spanje en Zweden. Wilde zwijnen zijn ook geïdentificeerd als een bron van menselijke infectie in andere gebieden in het Middellandse-Zeebekken, Zuidoost-Azië, en de eilanden in de Stille Oceaan.

In de afgelopen jaren is het effect van consumententrends zoals een grotere belangstelling voor “scharrelvlees” en “antibioticavrij vlees” in verband gebracht met een toename van trichinellose bij varkens die bestemd zijn voor de commerciële markten in de Verenigde Staten en Europa. De Europese Unie heeft een Trichinella-bewakingsprogramma ingevoerd en de Verenigde Staten hebben een proefprogramma voor Trichinellavrije varkensproductie ontwikkeld.

Deze tamelijk uitgebreide lijst van internationale incidentie van dierlijke en menselijke infectie is gepresenteerd om enige directe informatie te verschaffen over gebieden die bijzonder zorgwekkend zijn, alsmede om het belang te onderstrepen van de voedings- en reisanamnese bij patiënten met diarree, in het bijzonder met geassocieerde myalgieën en eosinofilie.

Mortaliteit/Morbiditeit

Specifieke informatie over het sterftecijfer is niet vastgesteld. Overlijden is zeldzaam zonder ontwikkeling van neurologische en cardiale betrokkenheid.

De primaire morbiditeit is persisterende myalgie en vermoeidheid in gevallen die geen neurocardiale betrokkenheid ontwikkelen.

Na neurocardiale betrokkenheid kan persisterende variabele disfunctie van een van beide systemen ontstaan, afhankelijk van de verdeling van de laesies.

Ras

Trichinella-infectie varieert niet tussen verschillende rassen. Variaties in ziekteaanwezigheid zijn meer gebaseerd op culturele voedselbereidings- en consumptiepraktijken.

Sekse

Incidentie is gelijk bij mannen en vrouwen tenzij bepaalde culinaire gewoonten leiden tot een hogere blootstelling voor één groep. Serologische evaluatie van een kleine case serie zwangere vrouwen suggereert dat transplacentale migratie van larven mogelijk is bij de mens.

Leeftijd

Alle leeftijdsgroepen zijn naar verluidt getroffen; trichinellose komt echter het meest voor bij personen in de leeftijd van 20-49 jaar.

Hoewel er geen goede epidemiologische studies bestaan, zijn er aanwijzingen voor mogelijke transplacentale infectie van de foetus, aangezien dit is gemeld bij verschillende dieren en bij een foetus uit een therapeutische abortus van een besmette moeder.