The fallacy of the equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system

Efficiëntie als idee is gebaseerd op het begrip nuttig werk of nagestreefde output, dat zijn oorsprong vindt in de natuurkunde en de techniek, en de omzetting van warmte-energie in mechanische energie . Niet alle warmte-energie wordt mechanische energie, en niet alle mechanische energie levert nuttig werk op. Centraal in de notie van de efficiëntie van een systeem staat de menselijke waardering van de vele outputs. Efficiëntie is dus een relatie tussen de inputs en de nagestreefde outputs.

Bij de vertaling van efficiëntie naar de economie geldt hetzelfde algemene idee. Gegeven een bepaald niveau van inputs, geeft het bereikte niveau van gewenste outputs de efficiëntie van het systeem aan. Het systeem dat het meeste nuttige werk kan produceren voor een bepaald niveau van inputs is het efficiëntste systeem. Het is echter geheel een kwestie van beoordeling welke van de outputs worden nagestreefd. Voor de eigenaar van een fabriek kan de kostenberekening vrij eenvoudig zijn, waarbij de efficiëntie wordt gemeten in termen van output van widgets per dollar input. In een groot en zeer complex systeem, dat talloze (vaak immateriële) outputs produceert, waarvan sommige inputs worden voor andere delen van het systeem, kan het moeilijk zijn de efficiëntie te bepalen. Zelfs op de fabrieksvloer is het mogelijk dat de visie van de werknemers op de gewenste output (en derhalve op de efficiëntie van het systeem) niet overeenstemt met de visie van het management. Als men meer dan één output nastreeft, is er noodzakelijkerwijs een wisselwerking tussen de productie van de ene output en de productie van de andere.

Het idee dat er een wisselwerking bestaat tussen het bereiken van gelijkheid en het bereiken van efficiëntie heeft zijn wortels in de economie, en het idee van de arbeidseconoom Arthur Okun van de “grote afweging” tussen gelijkheid en efficiëntie. Toen Okun de wisselwerking beschreef, gebruikte hij “efficiëntie” in enge zin om te verwijzen naar marktefficiëntie, maar het is sindsdien meer algemeen gebruikt om elk verlies van efficiëntie in een economisch systeem te karakteriseren dat optreedt na een toename van gelijkheid of billijkheid. In de gezondheidsliteratuur wordt onder efficiëntie impliciet verstaan de productie van de grootste gezondheidswinst voor een bepaald inputniveau (zie bijvoorbeeld ). In de laatste zin wordt “verondersteld” opzettelijk gebruikt, want daar ligt het probleem. Efficiëntie is op zichzelf geen nuttig werk of een nagestreefde output. “Efficiëntie” beschrijft een relatie tussen het nuttige werk of een gewenste output van een systeem in verhouding tot de inputs. Door efficiëntie te behandelen alsof het een van de doelstellingen van een gezondheidssysteem is en rechtvaardigheid de andere doelstelling, wordt de ware aard van de afweging tussen rechtvaardigheid en gezondheidswinst verborgen.

Meer formeel, bekijk de efficiëntiecurve in figuur 1a. De x-as vertegenwoordigt willekeurige en stijgende inputs, en de y-as vertegenwoordigt willekeurige en stijgende outputs. Met willekeurig bedoelen we dat de inputs een willekeurig aantal schaalbare dingen kunnen zijn, zoals tijd, geld, inspanning of hoeveelheden van een specifiek goed zoals een antibioticum. De willekeurige output kan een willekeurig aantal schaalbare zaken zijn, zoals hart-bypass procedures, levensverwachting, afnemende depressieniveaus, of hoeveelheden van een specifiek goed. Punt A op de curve geeft het outputniveau aan dat kan worden bereikt (oa) gegeven een specifiek inputniveau (ia). De efficiëntie van A is de verhouding tussen het niveau van de output en het niveau van de input: E(a) = o a /i a . Het is mogelijk de efficiëntie van twee punten op dezelfde kromme (A en B) tegen elkaar af te zetten, en bijvoorbeeld (zoals in figuur 1a) vast te stellen dat een verhoging van het inputniveau van ia tot i b leidt tot een hoger outputniveau, van oa tot o b , maar tot een lagere efficiëntie; d.w.z. Ea>Eb. Een enkele efficiëntiecurve kan de relatie tussen het niveau van de inputs en dat van de outputs voor een bepaald soort interventie of beleid weergeven.

1a: Efficiëntiecurve. 1b: Efficiëntiecurve voor interventies/beleidsmaatregelen α en β

Op dezelfde manier kan men twee verschillende efficiëntiecurves tegenover elkaar stellen, die een contrast vertegenwoordigen van de efficiëntie van twee verschillende soorten interventies of beleidsmaatregelen. Figuur 1b toont de efficiëntiecurven voor interventies/beleidsmaatregelen α en β. Zonder berekening is het duidelijk dat voor alle inputniveaus kleiner dan i, de efficiëntie van β groter is dan de efficiëntie van α (d.w.z. Eβ >Eα) omdat β bij hetzelfde inputniveau een grotere output oplevert dan α, terwijl voor alle inputniveaus groter dan i het omgekeerde het geval is. Bij i inputniveau zijn de efficiëntie van α en β gelijk (d.w.z. Eβ =Eα).

De efficiëntiecurve voor een interventie beschrijft de afruil tussen inputs en outputs. Verschillende inputniveaus leiden tot verschillende outputniveaus, en gegeven de beperkte middelen kunnen inputs tegen outputs worden afgewogen. Bovendien kan de situatie zich voordoen (zoals in figuur 1b) dat naarmate het inputniveau verandert, een minder efficiënt beleid of een minder efficiënte interventie een efficiëntere wordt (bv. van α naar β).

Een vergelijking tussen twee punten op dezelfde efficiencycurve (d.w.z. voor dezelfde interventie) is altijd mogelijk, maar het is alleen zinvol twee verschillende efficiencycurves (d.w.z. twee verschillende interventies) met elkaar te vergelijken als zij op dezelfde wijze worden geschaald. Dat wil zeggen dat de metriek voor het meten van de inputniveaus voor beide interventies dezelfde moet zijn, en dat de metriek voor het meten van de outputniveaus voor beide interventies dezelfde moet zijn, en men zou de sociale waarderingen van de uitkomsten in de metriek kunnen opnemen. De DALY bijvoorbeeld, die algemeen als maatstaf voor gezondheidsresultaten wordt gebruikt, reduceert een multidimensionale ruimte van mortaliteit, morbiditeit en expliciete sociale waarderingen tot een gemeenschappelijke metriek.

Nu moet het idee van de billijkheidsefficiëntie in de context van de discussie tot dusver opnieuw worden bekeken. De efficiëntiecurve beschrijft de functionele relatie tussen inputs en outputs. In de context van gezondheidsstelsels beschrijft “efficiëntie” gewoonlijk een verband tussen een of andere input en een gezondheidsresultaat. Dit betekent dat de zogenaamde “equity-efficiency trade off” moet worden begrepen als een afweging tussen het niveau van de input en het niveau van het gezondheidsresultaat, en het niveau van rechtvaardigheid. Om het met minder woorden te zeggen, zo niet met meer betekenis: de gelijkheidsefficiëntie-afweging is een afweging tussen een afweging en gelijkheid. Het is betekenisloos; en het lijkt erop dat wanneer de equity-efficiency trade off expliciet of impliciet in de literatuur wordt beschreven, de subtekst is dat de werkelijke beoogde outputs niet volledig zijn opgenomen in de berekening van de efficiëntie.

Het is vermeldenswaard dat er verschillende maatstaven van efficiëntie worden gebruikt in de literatuur, waaronder technische efficiëntie, productieve efficiëntie, en allocatieve efficiëntie . De functionele vormen van deze benaderingen komen overeen met het hierboven gegeven voorbeeld (figuur 1a). Andere maatstaven van efficiëntie kunnen andere functionele vormen hebben, maar zij verwijzen onvermijdelijk naar een functionele relatie tussen inputs en outputs, en bezwijken derhalve aan hetzelfde probleem van het niet zijn van een resultaat op zich. Het Paretocriterium bijvoorbeeld vereist dat de beoogde output niemand slechter af mag maken. Toegepast op de maximalisering van de gezondheidswinst betekent dit dat de nagestreefde output de gezondheidswinst maximaliseert, onder de restrictie dat de gezondheid van geen enkel individu er slechter op wordt. Voor een bepaald niveau van inputs is de Pareto-efficiënte output de output die de gezondheidswinst maximaliseert met inachtneming van het Paretocriterium. Zodra de nagestreefde output is aanvaard, heeft het evenwel geen zin de (Pareto-)efficiëntie af te ruilen tegen een andere output (zoals een ruimere of andere notie van billijkheid) die niet wordt nagestreefd.

Gezondheidsstelsels kunnen verschillende legitieme doelstellingen (outputs) hebben. Het is theoretisch mogelijk dat het doel van een gezondheidsstelsel alleen gelijkheid van gezondheid is, in welk geval men zou kunnen (en moeten) trachten dat doel te bereiken als met de grootste efficiëntie. Om een zinvolle discussie over de efficiëntie van een gezondheidsstelsel te kunnen voeren, moeten de werkelijke afwegingen worden onderzocht en dit betekent dat de doelstellingen van het gezondheidsstelsel moeten worden vastgesteld. Op een continuüm van gezondheidswinst en rechtvaardigheid zijn de mogelijke doelstellingen van een gezondheidsstelsel onder meer:

✯ De grootste gezondheidswinst behalen voor een bepaalde input, zonder rekening te houden met de vraag of dit betekent dat de winst in één (sociale) groep wordt geconcentreerd: een traditionele focus op gezondheidsresultaten,

✯ De eerlijkste verdeling van gezondheid behalen voor een bepaalde input, zonder rekening te houden met het feitelijk bereikte gezondheidsniveau: een niet-traditionele uitkomstgerichtheid op (één vorm van) gezondheidsgelijkheid, en

✯ Het bereiken van een passend evenwicht tussen de grootste gezondheidswinst voor een bepaalde input onder de beperking van een eerlijke verdeling van de gezondheidswinst over sociale groepen: een uitkomst die gezondheidsgelijkheid en gezondheidswinst met elkaar in evenwicht brengt.

Dit is geen loos punt. Door de afweging ten onrechte te vereenzelvigen met een afweging tussen efficiëntie en gelijkheid, wordt gezondheidswinst impliciet verheven tot het “echte doel” van een gezondheidsstelsel, en wordt elk ander resultaat van een gezondheidsstelsel behandeld als een schande die moet worden weggeredeneerd. Aangezien er überhaupt over rechtvaardigheid op gezondheidsgebied wordt gediscussieerd, is het duidelijk dat gezondheidswinst niet het enige doel is dat van belang is. Dit is geen nieuw punt (bv. ), maar zolang we rechtvaardigheid blijven zien als het tegenovergestelde van efficiëntie, heeft dit punt niet de aandacht gekregen die het verdient. Zelfs auteurs die erkennen dat de afweging niet tussen gelijkheid en efficiëntie in de ene context plaatsvindt, lopen in een andere context in de val van de gelijkheidsefficiëntie-bedrieglijkheid.

In het World Health Report 2000 werd gesteld dat goede resultaten op het gebied van stelsels voor gezondheidszorg zich op twee afzonderlijke dimensies voordoen: gezondheidswinst en gelijkheid op gezondheidsgebied. Dit wil niet zeggen dat het World Health Report gelijk had, maar het is duidelijk verkeerd om ervan uit te gaan dat gezondheidswinst de enige output van een gezondheidsstelsel is zonder formeel rekening te houden met de afweging tussen gezondheidswinst en andere potentieel waardevolle output van een gezondheidsstelsel, zoals gelijkheid in de gezondheidszorg. Het is onmogelijk om tegelijkertijd twee resultaten te maximaliseren en als zowel winst als gelijkheid inderdaad doelstellingen van het gezondheidsstelsel zijn, moet een functie worden ontwikkeld die de twee resultaten combineert en de combinatie schaalt volgens een gemeenschappelijke metriek (zoals de DALY dat doet voor morbiditeit en mortaliteit). Het is deze samengestelde output die het doel van het gezondheidssysteem wordt, en het is deze output die zo efficiënt mogelijk moet worden nagestreefd. Een aantal auteurs heeft mechanismen voorgesteld om te kijken naar de afweging tussen gezondheidswinst en gezondheidsgelijkheid, en de gevolgen van een focus op gezondheidswinst met uitsluiting van gezondheidsgelijkheid (bv. ). Empirisch onderzoek naar gezondheidssystemen dat de voorkeuren voor de afweging daadwerkelijk heeft onderzocht, en daarbij het werkelijke evenwichtige doel van een gezondheidssysteem heeft vastgesteld, is echter relatief ongebruikelijk, en er is zeker geen geloofwaardig corpus van werk dat op dit gebied informatie oplevert.

Behoudens in de vaagste termen van het leveren van gezondheidswinst en het leveren van gezondheidsgelijkheid, weten we niet echt wat de uiteindelijke doelen van een gezondheidssysteem zouden moeten zijn; en naar alle waarschijnlijkheid zal dit op verschillende plaatsen verschillend zijn. Het is bijvoorbeeld waarschijnlijk dat de opvatting over de juiste afweging tussen gezondheidswinst en gezondheidsgelijkheid van instelling tot instelling zal verschillen – wat nog gecompliceerder wordt door het feit dat “gezondheidsgelijkheid” net als “gezondheidswinst” een veelheid van betekenissen heeft. Wat echter duidelijk is, is dat we, om efficiënte gezondheidsstelsels tot stand te brengen, niet langer moeten discussiëren over de zinloze afweging tussen gelijkheid en efficiëntie, maar duidelijke doelstellingen moeten ontwikkelen voor een efficiënt gezondheidsstelsel waarin gelijkheid op gezondheidsgebied en gezondheidswinst – twee wenselijke resultaten van een gezondheidsstelsel – met elkaar in evenwicht zijn.

Ten slotte hebben we in de discussie de neiging gehad ons te richten op doelstellingen die kunnen worden omschreven als uiteindelijke gezondheidsresultaten. Het argument kan echter worden veralgemeend tot doelstellingen die kunnen worden omschreven als intermediaire gezondheidsresultaten, zoals toegang tot diensten, wachttijden, enz. en, in het verlengde daarvan, de problemen in verband met rechtvaardigheid van de intermediaire resultaten, zoals rechtvaardige toegang.