Telogen Effluvium: A Review of the Literature

Epidemiologie

De meeste gevallen van telogeen effluvium zijn subklinisch; daarom is de werkelijke incidentie niet duidelijk bekend. Er is geen raciale predilectie van de ziekte vastgesteld en ze treft zowel mannen als vrouwen, met een hogere incidentie bij vrouwen. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat vrouwen het probleem van haarverlies serieuzer nemen dan mannen en waarschijnlijk oververtegenwoordigd zijn in het zoeken van medische behandeling. Het verband tussen telogeen effluvium en leeftijd is onduidelijk; oudere vrouwen zijn echter gevoeliger voor acuut telogeen effluvium na koorts, trauma, bloedingen of psychologische stress. Studies hebben gerapporteerd dat de incidentie van telogeen effluvium bij kinderen ongeveer 2,7% bedraagt.

Presentatie

Acuut telogeen effluvium

Acuut telogeen effluvium wordt gedefinieerd als haaruitval die minder dan zes maanden aanhoudt. Over het algemeen treedt haaruitval twee tot drie maanden na de blootstelling aan de trigger op. In ongeveer 33% van de gevallen is de oorzaak onbekend. Acuut telogeen effluvium gaat in ongeveer 95% van de gevallen vanzelf weer over. Bij onderzoek van personen met opgelost effluvium, is er een verschijning van korter, opnieuw groeiend voorhoofdshaar. Dergelijke haren kunnen in grote hoeveelheden worden gezien met behulp van videodermoscopie. Een variant van acuut telogeen effluvium is telogeen gravidarum, dat geassocieerd wordt met zwangerschap en meestal twee tot vijf maanden na de bevalling optreedt.

Chronic Telogen Effluvium

Chronic telogen effluvium is een aandoening die langer dan zes maanden aanhoudt. De aandoening treft vooral vrouwen van middelbare leeftijd en heeft een langdurig fluctuerend verloop. Het onderzoek van de hoofdhuid toont haar van normale dikte met tekenen van korter teruggroeiend haar in de frontale en bitemporale gebieden.

Pathogenese

Telogeen effluvium wordt veroorzaakt door een afwijking in de normale haarcyclus, die door talrijke factoren wordt uitgelokt.

Normale haarcyclus

Een haarfollikel heeft een levenscyclus in drie fasen. Deze bestaat uit een groeifase (anageen), een involutiefase (katageen), en een rustfase (telogeen). De anagene fase kan ongeveer twee tot vijf jaar duren, en ongeveer 90% van het hoofdhaar bevindt zich in deze fase. De catagene fase is een veel kortere fase, die drie tot zes weken duurt. Tijdens deze fase ondergaan de haarfollikels een proces van geprogrammeerde celdood (apoptose). De telogene fase ten slotte duurt ongeveer drie tot vijf maanden. 10% van het hoofdhaar bevindt zich in deze fase. Tijdens deze fase rijpt de haarschacht tot een knobbelhaar, dat uiteindelijk uit de follikel valt. Als het percentage hoofdhuidfollikels dat zich in de telogene fase bevindt toeneemt, resulteert dit in overmatige uitval van het haar .

Mechanisme van uitval

De vijf voorgestelde mechanismen waardoor uitval van het haar kan optreden bij telogeen effluvium zijn als volgt:

1. Onmiddellijke anagene uitval: Dit is het gevolg van een onderliggende oorzaak. De follikels verlaten de anagene fase en gaan voortijdig de telogene fase in, wat twee tot drie maanden later tot meer vervelling leidt.

2. Vertraagde anagene release: Dit is te wijten aan verlenging van de anagene fase die resulteert in zware telogene vervelling .

3. Kort anageensyndroom: Dit is te wijten aan idiopathische verkorting van de anagene fase, wat leidt tot aanhoudend telogeen effluvium. De pathogenese achter de meeste gevallen van chronisch telogeen effluvium wordt beschouwd als het korte anageensyndroom .

4. Onmiddellijke telogeenafgifte: Dit is het gevolg van de verkorting van de telogene fase, resulterend in een massale afgifte van knothaar .

5. Vertraagde telogen release: Dit is te wijten aan een verlengde telogene fase en een vertraagde overgang naar de anagene fase .

Oorzaken van telogeen effluvium

Er zijn verschillende factoren die een verstoring in de normale haarcyclus kunnen initiëren.

Drugs

Een groot aantal drugs kan telogeen haarverlies veroorzaken en het begint meestal na 12 weken van de dosering . Veranderingen in de dosering van geneesmiddelen kan ook leiden tot overmatige vervelling . Geneesmiddelen die telogeen effluvium kunnen veroorzaken zijn onder andere orale anticonceptiepillen, androgenen, retinoïden, bètablokkers, ACE (angiotensine-converterend enzym) remmers, anticonvulsiva, antidepressiva, en anticoagulantia (heparine) .

Physiologische stress

Verhoogde fysiologische stress zoals chirurgisch trauma, hoge koorts, chronische systemische ziekte, en bloeding kunnen telogeen effluvium veroorzaken . Bevalling kan er ook voor zorgen dat overmatig haar in de telogene fase komt. Dit haarverlies, telogen gravidarum, treedt ongeveer drie maanden na de bevalling op.

Emotionele stress

De relatie tussen emotionele stress en haaruitval is dubbelzinnig omdat haaruitval zelf een bron van emotionele stress voor de patiënt is.

Medische aandoeningen

Een groot aantal medische aandoeningen kan leiden tot telogeen effluvium. Zowel hyper- als hypothyreoïdie kan telogeen effluvium veroorzaken, en dit wordt ongedaan gemaakt zodra de euthyreoïde toestand is bereikt . Chronische systemische aandoeningen zoals systemische amyloïdose, leverfalen, chronisch nierfalen, inflammatoire darmziekten, en lymfoproliferatieve aandoeningen kunnen ook telogeen effluvium veroorzaken. Het wordt ook gemeld bij sommige auto-immuunziekten, waaronder dermatomyositis, chronische infecties zoals HIV, en secundaire syfilis. Ontstekingsziekten zoals psoriasis en seborrheic dermatitis kunnen ook leiden tot diffuus telogeen haarverlies.

Dietary Triggers

Een ernstig tekort aan eiwitten, vetzuren en zink, chronische verhongering en calorische restrictie kan leiden tot telogeen effluvium . Een tekort aan essentiële vetzuren leidt tot telogeen effluvium, en dit treedt meestal op twee tot vier maanden na onvoldoende inname . Verminderde ijzerreserves in het lichaam kunnen dit veroorzaken. Dit verband is echter zeer omstreden. Vitamine D is van vitaal belang voor de celgroei en een tekort hieraan kan dus ook een mogelijke oorzaak zijn. Een andere oorzaak kan een tekort aan biotine zijn, maar dit komt naar verluidt zeer zelden voor.

Ultraviolet licht

Onderzoekers vonden een verhoogde frequentie van telogeen effluvium tussen juli en oktober. Zij veronderstelden dat het zou kunnen gaan om actinisch effluvium, een zomereffect, geïnduceerd door zonlicht en ultraviolet (UV) licht, dat zich in de herfst manifesteert. Elektronenmicroscopie van aan zonlicht blootgesteld haar brengt veranderingen in de cellulaire componenten en schade aan de haarschubben en de cortex aan het licht. Beide mechanismen kunnen worden toegeschreven aan een verhoogde haaruitval in de telogene fase; het is echter nog niet wetenschappelijk bewezen.

Diagnostische overwegingen

Trichodynia

Een belangrijk symptoom van telogeen effluvium is trichodynia. Het presenteert zich met klachten zoals gevoeligheid, pijn, branderigheid, jeuk, steken, en diffuse alopecia.

Modified Wash Test and Hair Loss Count

De modified wash test is een kantoorprocedure die het mogelijk maakt om patiënten met telogeen effluvium of alopecia androgenetica te identificeren, en de ernst van de ziekten. De test wordt uitgevoerd na vijf dagen onthouding van wassen. De patiënten wordt gevraagd hun haar te wassen en uit te spoelen in een met gaas bedekte wasbak, de haren te verzamelen, ze te laten drogen en ze in een enveloppe te doen. Daarna worden de verzamelde haren geteld samen met het percentage vellus haar. De resultaten en mogelijke diagnose zijn als volgt:
1. Telogeen effluvium: Meer dan 100 uitgevallen haren, minder dan 10% vellus.

2. Alopecia androgenetica: Minder dan 100 uitgevallen haren, meer dan 10% vellus.

3. Associatie van telogeen effluvium en alopecia androgenetica: Meer dan 100 uitgevallen haren, meer dan 10% vellus.

4. Normaal of remitting telogeen effluvium: Minder dan 100 uitgevallen haren, minder dan 10% vellus.

Trichogram

Trichogram is het plukken van haren in een afgebakend gebied (40-60 haren). Gevallen van telogeen effluvium vertonen een aanzienlijke vermindering van de anagene:telogene verhouding. Bij telogeen effluvium bevindt meer dan 25% van de haren zich in de telogene fase.

Phototrichogram en TrichoScan®

Bij deze techniek wordt het haar van een gebied van 2 vierkante cm van de hoofdhuid afgeknipt. Foto’s van hetzelfde gebied worden op verschillende dagen genomen en vervolgens vergeleken in haardichtheid, haargroei en mate van uitval. Aangezien alleen anageen haar zou uitrekken, helpt dit bij de beoordeling van de verhouding tussen anageen en telogeen haar. Een TrichoScan is een volledig gecomputeriseerd fototrichogram. Een TrichoScan is eenvoudiger, niet-invasief, reproduceerbaar en gevoeliger dan een klassiek trichogram en zeer nuttig bij de diagnose van haaruitval .

Videodermoscopie

In het geval van acuut telogeen effluvium, zal videodermoscopie talrijke korte hergroeiende haren tonen zonder variabiliteit in dichtheid.

Scalp Biopsie

Het wordt aanbevolen in gevallen waar telogeen verlies langer dan zes maanden duurt. Het uitvoeren van meerdere biopsieën verhoogt de diagnostische nauwkeurigheid van telogeen effluvium . In het geval van acuut telogeen effluvium, is er een normale tot supernormale anagene:telogene ratio . Folliculaire miniaturisatie en peribulbar infiltraat worden niet gevonden. Bij chronisch telogeen effluvium zijn er meer telogene haren, met een anageen:telogeen ratio van 8:1 vergeleken met 14:1 bij normale hoofdhuid biopten.

Behandeling

Acute vervelling versus chronische vervelling

Acute telogeen effluvium wordt zelfbegrensd als de uitlokkende factor wordt geïdentificeerd en verwijderd. Oorzakelijke aandoeningen zoals hoofdhuidaandoeningen (bv. psoriasis, seborrheïsch eczeem) moeten worden behandeld. De geneesmiddelengeschiedenis van de patiënt moet nauwkeurig worden onderzocht en geneesmiddelen waarvan vermoed wordt dat zij de aandoening veroorzaken, moeten worden vervangen of gestaakt. Hoe langer de vervelling duurt, hoe waarschijnlijker het is dat er meerdere, zich herhalende triggers zijn, zoals voedingstekorten, schildklieraandoeningen, systemische ziekten of infecties. Dit maakt het zoeken naar triggers moeilijker en kan frequente bezoeken vereisen.

Patiënt educatie

Patiënt educatie is belangrijk in het ziektebeheer. Correlatie van de ziekte met triggers en de timing van haaruitval moeten worden uitgelegd en frustraties moeten worden aangepakt. Haar is een belangrijk onderdeel van het menselijk lichaam; de mate van psychologische invaliditeit als gevolg van haaruitval varieert van persoon tot persoon.

Correcting Deficiencies

Als er een meetbaar tekort is gevonden, moet dit worden gecorrigeerd. Een evenwichtige voeding en een stabiel lichaamsgewicht zijn belangrijk. Hoewel het gebruik van polyfenolische verbindingen zoals die in groene thee is gemeld om haaruitval bij muizen te verbeteren, zijn er geen dergelijke gecontroleerde studies beschikbaar voor mensen.

Minoxidil en Finasteride

De momenteel beschikbare FDA-goedgekeurde standaard geneesmiddelen minoxidil en finasteride zijn noch efficiënte katagene inhibitors noch anagene inducers. Catageen-inducerende geneesmiddelen (bijv. bètablokkers, retinoïden, anticoagulantia, antithyreoïdica) moeten worden vermeden, en katageen-inducerende endocriene stoornissen (bijv. androgeenstoornissen, schildklierstoornissen, abnormale prolactinespiegels) moeten worden behandeld .

Topische corticosteroïden

Topische corticosteroïden worden door dermatologen gebruikt bij de behandeling. Als de patiënt meldt dat de trichodynie afneemt na de toepassing van topische corticosteroïden, is dat een teken dat de therapie effectief is .

Systemische corticosteroïden

Bij chronisch telogeen effluvium kunnen corticosteroïden systematisch worden gegeven, vooral als telogeen effluvium de manifestatie is van een onderliggende systemische aandoening zoals SLE.

CNPDA

Davis et al. meldden een nieuwe behandeling van dunner wordend haar. Deze nieuwe behandeling met de naam CNPDA bestaat uit een combinatie van cafeïne, niacinamide, panthenol, dimethicone, en een acrylaatpolymeer. Deze combinatie leidt tot een toename van de dwarsdoorsnede van individuele terminale hoofdhuidharen met 10% .