Articles

Streptokokkeninfecties/toxisch shocksyndroom

On januari 11, 2022 by admin

Streptokokken toxisch shocksyndroom

Ook bekend als: Toxisch Shock Syndroom

Gerelateerde aandoeningen: Streptococcus pyogenes, Groep A Streptococcus, Necrotiserende Fasciitis

Beschrijving van het probleem

Zware infecties door groep A Streptococcus (Streptococcus pyogenes) kunnen voorkomen bij kinderen en volwassenen en veroorzaken vaak een hoge morbiditeit en mortaliteit. Deze infecties moeten worden overwogen in de differentiële diagnose van acute shocksyndromen – die zich presenteren met zowel koorts als shock, of koorts, huiduitslag en shock. Vroegtijdige herkenning van het type klinisch syndroom en passende behandeling zijn van cruciaal belang om complicaties te beperken.

Streptokokken toxisch shock syndroom is een klinische entiteit die vaak gepaard gaat met een snel optredende shockachtige toestand en uitval van meerdere orgaansystemen. In sommige gevallen gaan de bevindingen van necrotiserende fasciitis samen met of vooraf aan een diagnose van streptokokken toxische shock en moeten ze worden overwogen in de differentiële diagnose.

Hoewel bepaalde risicofactoren kunnen predisponeren voor ernstige streptokokkeninfecties, kunnen ze ook voorkomen bij voorheen gezonde volwassenen en kinderen. Toxische shock syndroom veroorzaakt door Streptococcus pyogenes kan in eerste instantie niet te onderscheiden zijn van die veroorzaakt door Staphylococcus aureus, die ook moet worden overwogen in de differentiële diagnose.

Klinische kenmerken

De initiële diagnose van streptokokken toxische shock kan moeilijk zijn, omdat patiënten zich vaak presenteren met aspecifieke symptomen; ze kunnen echter vervolgens een plotselinge ineenstorting krijgen met hypotensieve shock die optreedt binnen enkele uren tot 1 tot 2 dagen na het begin van de eerste symptomen.

Zekere belangrijke klinische factoren kunnen belangrijke aanwijzingen zijn voor de diagnose van streptokokken toxisch shocksyndroom en omvatten het volgende:

• Pijn die niet in verhouding staat tot de fysieke bevindingen als een weke delen focus van infectie is betrokken.

• Actieve varicella-infectie bij een kind, met focale tekenen van huidinfectie, begin van toxische verschijnselen, of koorts die langer dan 4 dagen aanhoudt.

• Shock presenting in association with an erythrodermatous rash.

• Trauma, waaronder zowel niet-penetrerend, penetrerend, van licht tot ernstig, ook met hematomen.

• Gelijktijdig gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), wat op basis van de momenteel beschikbare literatuur betwistbaar blijft.

De klinische bevindingen van het streptokokken toxisch shocksyndroom kunnen in drie fasen worden ingedeeld:

Fase 1: De voornaamste symptomen lijken vaak op die van een viraal syndroom, met koorts, gastro-intestinale onrust (vaak inclusief diarree) en ernstige myalgieën. In deze fase kunnen ook veranderingen in de mentale status optreden, waaronder verwardheid en, bij kinderen, lethargie en slaperigheid.

Als de uitlokkende oorzaak verband houdt met een onderliggende weke delen infectie (de meest voorkomende plaats van primaire infectie), kan de pijn ernstig zijn en beschreven worden als een crescendo patroon, met als opvallend kenmerk pijn die niet in verhouding staat tot de aanwezige lichamelijke bevindingen. Meer specifieke bevindingen voor de diagnose zijn een erythrodermatous of scarlatiniform rash, nonpurulent conjunctivale hyperemie, pharyngeale ontsteking, en een aardbei tong.

Fase 2: Tijdens deze fase, de initiële symptomen van fase 1 blijven, met de toevoeging van systemische afwijkingen zoals begin van tachycardie en tachypneu. Als er pijn aanwezig is als gevolg van een focale infectie, kan deze in hevigheid blijven toenemen. In dit stadium zoeken patiënten soms medische hulp en kan de verkeerde diagnose met andere oorzaken worden gesteld, tenzij een zorgvuldige differentiële diagnose wordt overwogen. In dit stadium kunnen zich laboratoriumafwijkingen voordoen die niet-specifieke aanwijzingen voor de diagnose kunnen zijn.

Fase 3: gekenmerkt door het begin van shock en orgaanfalen. Er kunnen ernstiger veranderingen in de mentale status optreden, die meestal verband houden met shock, zoals duizeligheid, flauwvallen, of openlijke obtundatie. Als een weke delen focus aanwezig is, kunnen huidbevindingen optreden, waarbij een gebied met aanvankelijk milde ontsteking kan veranderen in een violaceuze of schemerige verschijning, soms met bullae, en kan zich snel ontwikkelen binnen een periode van 24 uur. Het is belangrijk op te merken dat crepitus van weke delen over het algemeen niet aanwezig is bij een monomicrobiële streptokokkeninfectie en dat de afwezigheid ervan niet mag worden gebruikt om de mogelijkheid van necrotiserende fasciitis uit te sluiten.

Desquamatie van de erythrodermatous rash (indien aanwezig) is een late bevinding die 1 tot 2 weken na het begin van de ziekte kan optreden en vooral uitgesproken kan zijn op de vingers, handpalmen en voetzolen.

Key management points

Het belangrijkste management punt is de vroege herkenning van de mogelijkheid van toxisch shock syndroom, dat een hoge index van verdenking vereist. Een gemiste diagnose kan leiden tot ineffectieve of inadequate behandeling. De belangrijkste beheerspunten die in de verzorging van de patiënt moeten worden opgenomen, zijn de volgende:

Zorgvuldig zoeken naar een focus als streptokokken toxische shock wordt vermoed, vooral voor bevindingen van weke delen infectie of necrotiserende fasciitis. Als een weke delen focus aanwezig is, kan chirurgische drainage noodzakelijk zijn. Als necrotiserende fasciitis mogelijk wordt geacht, is chirurgische exploratie geïndiceerd, aangezien voor definitieve therapie agressief chirurgisch debridement van het betrokken weefsel nodig is. Medische behandeling alleen is over het algemeen onvoldoende als fasciitis aanwezig is. Necrotiserende fasciitis moet worden beschouwd als een echte chirurgische noodsituatie.

Beeldvorming met computertomografie (CT) of magnetische resonantie beeldvorming (MRI) kan een focus suggereren, maar geen van beide is voldoende gevoelig om fasciitis definitief te omvatten of uit te sluiten in vergelijking met chirurgische exploratie, of de optie van biopsie met vriescoupes voor pathologisch onderzoek.

Bij vrouwen moet vaginaal onderzoek worden verricht om te zoeken naar een vastzittende tampon of vreemd voorwerp (vaak geassocieerd met stafylokokken toxische shock, die overlappende klinische bevindingen heeft).

Fluïd resuscitation is critical in patients with toxic shock, and volume requirements can be tremendous.

In adults, significant amounts of IV fluids (10 to 20 L/day) may be required due to diffuse capillary leak and hypotension.

Hypoalbuminemia is commonly associated with toxic shock syndrome and may need replacement therapy. Als de bloeddruk refractair is bij volume reanimatie, moet het serum hemoglobine worden gecontroleerd en kan bloedtransfusie geïndiceerd zijn omdat groep A Streptokokken hemolysinen kunnen produceren die tot hemolyse leiden.

Breed spectrum antimicrobiële therapie moet zo snel mogelijk worden gegeven.

Regelschema’s zullen variëren per instelling en regio, maar moeten in het algemeen de gebruikelijke oorzaken van septische shock dekken, inclusief dekking voor Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (inclusief MRSA), meningococcemia, door teken overgedragen ziekten in endemische gebieden (Rocky Mountain gevlekte koorts en ehrlichiose), en ook mogelijk gramnegatieve staven, die kunnen worden verworven uit een focus zoals een urineweginfectie.

De therapie zou idealiter een celwand-actief middel tegen groep A streptokokken moeten omvatten, alsmede de toevoeging van clindamycine, waarvan is aangetoond dat het helpt bij het verminderen van de toxineproductie door organismen, en dat het een grotere activiteit heeft bij fulminante groep A streptokokken-infecties met overweldigende bacteriële belasting dan beta-lactamines.

Als necrotiserende fasciitis mogelijk wordt geacht, moet ook dekking voor gramnegatieve flora en anaeroben worden overwogen, aangezien deze infecties ook polymicrobieel kunnen zijn.

Nauwgezette bewaking en beheer van klinische parameters zoals perfusie, oxygenatie, ventilatie en eindorgaandisfunctie.

– Adult respiratory distress syndrome (ARDS) is een veel voorkomende complicatie van toxisch shocksyndroom, en komt voor in meer dan de helft van de gerapporteerde gevallen bij volwassenen.

– Vroegtijdige mechanische beademing kan noodzakelijk zijn bij patiënten met streptokokkenschok.

– Als hypovolemie niet reageert op vloeistofreanimatie, is aanvullende ondersteuning met vasopressorgenen geïndiceerd.

– Nierfalen, een veel voorkomende complicatie van streptokokken toxisch shock syndroom, kan dialyse vereisen.

– Aanvullende modaliteiten zoals hemofiltratie kunnen een therapeutische rol hebben, maar zijn niet uitgebreid onderzocht bij deze specifieke populatie.

– Overweeg het gebruik van intraveneuze immuunglobuline (IGIV). Het gebruik van IGIV blijft controversieel bij de behandeling van streptokokken toxisch shock syndroom, maar kan worden overwogen als een aanvullende behandeling.

Noodbehandeling

– Een hoge verdenkingsindex is vereist voor patiënten met de eerder genoemde klinische symptomen, met name voor patiënten die zich presenteren met koorts en shock, koorts en huiduitslag, of pijn in de weke delen die niet in verhouding staat tot de fysieke bevindingen.

– De eerste behandeling moet een zorgvuldige zoektocht omvatten naar een mogelijk infectiepunt door middel van lichamelijk onderzoek.

– Hypotensie kan snel optreden en hierop moet worden geanticipeerd tijdens het eerste onderzoek met de juiste opties voor gebruik indien nodig, bijv. vloeistoffen, middelen om druk uit te oefenen, intubatiebenodigdheden.

– Metabolische en elektrolytische stoornissen kunnen voorkomen en moeten worden geëvalueerd door het uitvoeren van nier- en leverfunctietesten, stolling en serumchemie (inclusief albumine en calcium).

– Als necrotiserende fasciitis wordt vermoed of mogelijk is, moet chirurgisch overleg als verplicht worden beschouwd en zo spoedig mogelijk plaatsvinden.

– Het is aangetoond dat een vroege en geschikte empirische antimicrobiële therapie de totale mortaliteit bij patiënten met ernstige sepsis verlaagt.

– Overwogen moet worden om in een vroeg stadium infectieziekten te raadplegen om de diagnostische en therapeutische behandeling te sturen.

Beheerspunten die niet gemist mogen worden

– Een hoge verdenkingsindex is van cruciaal belang voor de juiste diagnose van toxisch shocksyndroom, vooral als necrotiserende fasciitis daarmee samenvalt.

– Vroegtijdige chirurgische consultatie en behandeling is verplicht voor necrotiserende fasciitis.

– Hypocalciëmie, hypoalbuminemie, trombocytopenie, en gedissemineerde intravasale stolling kunnen allemaal snel optreden bij toxisch shocksyndroom en moeten worden overwogen bij de evaluatie van de patiënt.

Diagnose

Diagnostische criteria

Criteria voor een klinische gevalsdefinitie van streptokokken toxische shock zijn ontwikkeld:

I. Isolatie van groep A Streptokokken:

A. Uit een normaal steriele plaats (bloed, cerebrospinaal vocht, peritoneaal vocht, of weefselbiopsie)

B. Uit een niet-steriele plaats (keel, sputum, vagina, operatiewond, oppervlakkige huidlaesie)

II. Klinische tekenen van ernst:

A. Hypotensie: systolische bloeddruk 90 mm Hg of lager bij volwassenen of lager dan het 5%-percentiel voor de leeftijd bij kinderen

B. Twee of meer van de volgende verschijnselen:

• Stoornis van de nieren: creatinine 2 mg/dL of meer voor volwassenen of 2 keer of meer de bovengrens van normaal voor de leeftijd bij kinderen

• Coagulopathie: aantal bloedplaatjes 100.000/mm3 of minder of gedissemineerde intravasculaire stolling

• Hepatische betrokkenheid: serum aspartaataminotransferase, alanineaminotransferase of totaal bilirubine tweemaal of meer de bovengrens van normaal

• AARDS of bewijs van diffuus capillair leksyndroom

• Een gegeneraliseerde erythemateuze maculaire huiduitslag die kan desquameren

• Necrose van zacht weefsel, met inbegrip van necrotiserende fasciitis of myositis, of gangreen

Definitief geval: Voldoet aan criteria IA en IIA en IIB

Voorspelbaar geval: Voldoet aan criteria IB en IIA en IIB zonder dat een andere oorzaak is vastgesteld

De diagnose van streptokokken toxisch shocksyndroom berust op de herkenning van de verenigbare klinische bevindingen die hierboven in de gevalsdefinitie zijn vermeld. Afhankelijk van de klinische presentatie kan het volgende onderzoek nuttig zijn:

• Kweken van bloed en klinisch betrokken infectieplaatsen (weke delen, sputum, abces, keel, enz.).

• Röntgenfoto’s als een weke delen focus wordt vermoed: MRI- of CT-scans kunnen nuttig zijn bij de vroege evaluatie van potentiële necrotiserende fasciitis om een aangetast ziektegebied te lokaliseren, maar zijn niet gevoelig of specifiek genoeg om de ziekte volledig uit te sluiten of uit te sluiten. Een snelle chirurgische ingreep en exploratie mogen niet worden uitgesteld voor beeldvorming als necrotiserende fasciitis waarschijnlijk wordt geacht.

• Chirurgische exploratie en/of vriescoupe-biopsie zijn de definitieve tests voor de diagnose van necrotiserende fasciitis, die vaak gepaard gaat met toxisch shocksyndroom.

Nuttige laboratoriumonderzoeken

Hoewel deze niet diagnostisch zijn, zijn ondersteunende laboratoriumonderzoeken nuttig om de metabolische afwijkingen die kunnen optreden bij het toxisch shocksyndroom, te evalueren en te volgen. Deze omvatten:

Bloedbeeld: Zowel leukopenie als leukocytose zijn gerapporteerd met relatief gelijke frequenties. Een duidelijke verschuiving naar links van het differentieel is gebruikelijk. Trombocytopenie kan worden gezien en kan een indicator zijn van gedissemineerde intravasale coagulopathie.

Serumchemie:

– De nierfunctie is verminderd bij een groot deel van de patiënten die zich presenteren met toxisch shock syndroom en kan aanwezig zijn vóór het begin van fulminante shock.

– Hypoalbuminemie kan optreden secundair aan capillair leksyndroom.

– Hypocalcemie kan abrupt optreden secundair aan vetnecrose geassocieerd met necrotiserende fasciitis.

– De creatinefosfokinasespiegel is vaak verhoogd bij patiënten met necrotiserende fasciitis.

– Metabole acidose kan laat in het ziekteverloop ontstaan.

– Acute fase reactanten (erytrocyt sedimentatie, C-reactief proteïne) zijn typisch duidelijk verhoogd.

– Pulsoxymetrie en bloedgasmonitoring kunnen nodig zijn om de noodzaak van mechanische beademing te bepalen.

Hoe weet ik of dit het is wat de patiënt heeft?

Behandeling voor toxisch shock syndroom is meestal in eerste instantie empirisch. Veel andere oorzaken van community onset shock syndromen kunnen overlappende klinische scenario’s hebben.

De definitieve diagnose berust op isolatie van groep A Streptokokken van een normaal steriele lichaamsplaats samen met compatibele klinische symptomen. In veel gevallen (tot 60% in sommige series) is bacteriëmie aanwezig in de setting van streptokokken toxische shock, wat behulpzaam is bij het bevestigen van de diagnose. In een grote serie van kinderen die zich met een streptokokken toxisch shocksyndroom op intensivecareafdelingen voor kinderen meldden, had 69% ermee gepaard gaande bacteriëmie, en 78% had een ermee gepaard gaande positieve snelle streptokokkentest.

Deze bevindingen staan in contrast met de belangrijkste alternatieve diagnose, stafylokokken toxisch shock syndroom, waarbij bacteriëmie een ongebruikelijke bevinding is.

De definitieve diagnose van necrotiserende fasciitis, die vaak geassocieerd is met streptokokken toxische shock, berust op directe chirurgische exploratie en/of compatibele ingevroren biopsie specimens.

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose van streptokokken toxische shocksyndroom omvat

– Staphylokokken toxische shocksyndroom

– Meningococcemie

– Rocky Mountain Spotted fever

– Ehrlichiose

– Stevens-Johnson syndroom

– Ziekte van Kawasaki

– Urosepsis

– Streptokokken of stafylokokken roodvonk

– Leptospirose

– Legionairsziekte

– Acute gastro-enteritis

– Hemorragische-koortsvirussen

– Mazelenvirus

– Hemofagocytische lymfohistiocytose

– Typhus

– Systemische lupus erythematosus

Bevestigende testen

Bevestiging van de diagnose komt meestal door een combinatie van het voldoen aan de klinische criteria en het terugvinden van groep A streptokokken op een normaal steriele plaats. De belangrijkste veel voorkomende alternatieve differentiële diagnoses moeten ook worden geëvalueerd met passende diagnostische work-ups indien geïndiceerd.

Specifieke behandeling

Breedspectrum antimicrobiële therapie is geïndiceerd voor patiënten die zich presenteren met septische shock. Totdat de etiologie kan worden vastgesteld, zijn geneesmiddelen die werkzaam zijn tegen meerdere soorten ziekteverwekkers geïndiceerd: dit kan omvatten waarschijnlijke grampositieve agentia, gramnegatieve agentia, evenals de mogelijkheid van atypische oorzaken zoals Rocky Mountain spotted fever. Als meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) endemisch is in de gemeenschap, kan het ook nodig zijn zich in de initiële dekking hierop te richten.

Wanneer toxische shock sterk wordt vermoed, kan het onderscheid tussen die veroorzaakt door Streptococcus pyogenes en S aureus zeer moeilijk zijn en de dekking moet middelen omvatten die werkzaam zijn tegen beide. Bij verdenking van toxische shock van onbekende etiologie, is een behandeling met antistaphylococcal gram-positieve middelen en de toevoeging van clindamycine meestal geïndiceerd. In gebieden met een hoge graad van MRSA, zou deze initiële behandeling middelen moeten omvatten die werkzaam zijn tegen MRSA, zoals vancomycine, linezolid, daptomycine, of tigecycline. In gebieden met een zeer laag MRSA-percentage kunnen nafcilline, oxacilline of cefazoline worden vervangen.

Clindamycine (of een alternatieve proteïnesyntheseremmer) moet ook worden gebruikt bij het begin van de therapie in vermoedelijke gevallen van toxisch shocksyndroom. Van dit middel is in vitro, in vivo en in sommige retrospectieve gegevens bij de mens aangetoond dat het de resultaten verbetert bij de behandeling van toxineproducerende Gram-positieve infecties, en in het bijzonder bij het toxisch shocksyndroom. Deze activiteit houdt verband met het vermogen van clindamycine om de toxineproductie door de organismen rechtstreeks te remmen.

Bovendien kan clindamycine voor infecties die gepaard gaan met een hoge belasting van bacteriële organismen, een grotere activiteit hebben dan beta-lactam geneesmiddelen, gezien de mogelijke onderdrukking van penicilline-bindende proteïnen en de langzamere groeifasen van organismen in de stationaire groeifase. Van linezolid is ook in vitro aangetoond dat het de toxineproduktie remt en het kan voor dit doel als een alternatief worden beschouwd.

Als een definitieve diagnose van streptokokkeninfectie is gesteld, kan penicilline G worden vervangen door het aanvankelijk meer breedspectrum middel dat empirisch is gebruikt en moet clindamycine worden gecontinueerd. Er is nooit enige gedocumenteerde resistentie van Streptococcus pyogenes tegen penicilline vastgesteld, en het organisme blijft buitengewoon gevoelig voor beta-lactam middelen.

Intraveneus gebruik van immuunglobuline (IGIV) kan worden overwogen voor verdachte of bewezen gevallen van toxisch shock syndroom, hoewel een voordeel op morbiditeit en mortaliteit niet definitief is bewezen. IGIV heeft de theoretische activiteit om in vitro T-celactivering door superantigenen te blokkeren en daardoor de daaropvolgende ontstekingscascade te onderdrukken. Bovendien kan IGIV een directe neutraliserende werking hebben tegen Streptokokken van groep A, en in mindere mate tegen S aureus. Verschillende studies hebben getracht het gebruik van IGIV te evalueren voor het toxisch shock syndroom met tegenstrijdige resultaten.

Een retrospectieve observationele studie die gebruik maakte van historische controles toonde een 30-dagen overleving van 67% aan bij degenen die IGIV kregen tegen 34% bij de controles; er werd echter aangevoerd dat de vergelijkingsgroepen niet gelijk waren en dat er een bias kan zijn geïntroduceerd. In de enige gerandomiseerde gecontroleerde studie die werd uitgevoerd om het gebruik van IGIV tegen placebo voor streptokokken toxische shock te vergelijken, werd een niet-statistisch-significant voordeel in de 28-dagen mortaliteit van 10% in de behandelingsgroep tegen 36% in de controlegroep bereikt. Deze studie werd vroegtijdig stopgezet wegens het onvermogen om voldoende patiënten te rekruteren.

Ten slotte werd in een grote retrospectieve, multicenter analyse van IGIV-gebruik voor streptokokken toxisch shocksyndroom bij kinderen, geen voordeel vastgesteld voor mortaliteit of verblijfsduur bij 192 patiënten.

Om deze redenen kan IGIV-gebruik worden overwogen voor aanvullende therapie, maar het is onduidelijk of routinematig gebruik voordelen oplevert. Sommige deskundigen bevelen gebruik aan wanneer er geen klinische respons is geweest na de eerste 6 uur van ondersteunende therapie, of in gevallen waarin een niet-draineerbare focus of persisterende oligurie met longoedeem aanwezig zijn.

Drugs en doseringen

Penicilline G:

Volwassenen: 24 miljoen eenheden/dag in verdeelde doses q4 uur

Kinderen: 400.000 eenheden/kg/dag (tot max. 24 miljoen eenheden/dag) in verdeelde doses q4 uur

Clindamycine:

Volwassenen: 1800mg/dag in verdeelde doses q8 uur

Kinderen: 30 tot 40mg/kg/dag in verdeelde doses q6 tot 8 uur tot max. 1800mg/dag

Vancomycine:

Volwassenen: 45 tot 60mg/kg/dag in verdeelde doses q 8 tot 12 uur

Kinderen: 60mg/kg/dag in verdeelde doses q 6 tot 8 uur

(IGIV):

Er kunnen geen standaarddoseringsaanbevelingen worden gedaan, aangezien de optimale dosering niet is vastgesteld. Er zijn verschillende regimes gebruikt, waaronder 150 tot 400mg/kg/dag gedurende 5 dagen of een eenmalige dosis van 1 tot 2g/kg. Een 3-daags regime van 1g/kg op dag één gevolgd door 0,5g/kg op dagen 2 en 3 werd gebruikt in het enige gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek tot op heden.

Refractaire gevallen

Bij bijzonder refractaire gevallen moet eerst worden overwogen om te zoeken naar een niet-gedraineerd infectiehaard. Als necrotiserende fasciitis mogelijk wordt geacht, is chirurgisch overleg verplicht. Als necrotiserende fasciitis is gedocumenteerd, kunnen brede debridementen of verdere debridementen noodzakelijk zijn.

Bij niet-reagerende patiënten moet ook het gebruik van IGIV worden overwogen, zoals hierboven beschreven. Het gebruik van hemofiltratie als aanvullende maatregel is in één serie ook in verband gebracht met een laag sterftecijfer en kan worden overwogen. Het gebruik van hyperbare zuurstof voor de aanvullende behandeling van streptokokken toxische shocksyndroom en necrotiserende fasciitis is beschreven, maar is niet onderworpen aan gecontroleerde trials en blijft controversieel.

Ziektebewaking, follow-up en dispositie

Verwachte respons op behandeling

Een vroege diagnose en agressieve behandeling zijn kritische elementen in de behandeling van streptokokken toxische shock. Zelfs met de juiste behandeling in een vroeg stadium, kunnen patiënten nog steeds een hemodynamische instorting krijgen. Een groot deel (50% of meer in sommige series) kan ARDS en nierinsufficiëntie ontwikkelen. Zelfs met therapie blijft de mortaliteit hoog, met veel series die 20% tot 50% mortaliteit melden, zelfs in de moderne tijd.

Om deze redenen is het belangrijk de hemodynamische, respiratoire en metabole status nauwlettend te volgen. De meeste patiënten moeten in eerste instantie worden behandeld in een intensive care setting. Frequente en nauwgezette controle van de nierfunctie, de serumchemie en de stollingsfactoren is noodzakelijk, waarbij met name hypoalbuminemie en trombocytopenie zorgvuldig moeten worden opgevolgd. Hypocalciëmie mag niet over het hoofd worden gezien als een necrotiserende weke delen focus wordt vermoed.

Als bacteriëmie aanwezig is, moeten bloedkweken worden gevolgd om klaring te documenteren. Als een necrotiserende weke delen infectie aanwezig is, zijn herhaalde onderzoeken om de noodzaak van debridement te bepalen noodzakelijk en kunnen intraoperatieve evaluaties nodig zijn. Het is van cruciaal belang dat de chirurgisch consulenten hierbij betrokken blijven.

Incorrecte diagnose

In het geval van een patiënt met verdenking op toxische shock die adequaat wordt behandeld en die blijft verergeren, moeten alternatieve etiologieën die momenteel niet worden behandeld, worden overwogen. Het is echter moeilijk om een klinische verslechtering tijdens de behandeling te gebruiken als een enkele marker van het uitblijven van een reactie als gevolg van een mogelijk verkeerde diagnose, aangezien de meeste patiënten met streptokokken toxische shock hypotensie en disfunctie van meerdere orgaansystemen hebben op het moment van presentatie, en het sterftecijfer hoog blijft, zelfs met de juiste therapie.

Nieuwe klinische bevindingen die een ander syndroom of een andere ziekte ondersteunen, of identificatie van een ander organisme dan Streptococcus pyogenes uit een diagnostisch monster, moeten echter aanleiding geven tot het overwegen van een andere diagnose. In gebieden met endemische Rocky Mountain Spotted Fever moet die diagnose ook worden overwogen op het moment van presentatie, en empirische therapie met doxycycline kan geïndiceerd zijn.

Follow-up

Voor patiënten die volledig herstellen, is specifieke follow-up niet nodig. Voor degenen die blijvende gevolgen van hun infectie ontwikkelen, zoals nierdisfunctie, orthopedische invaliditeit door uitgebreide betrokkenheid van weke delen, of andere significante complicaties, kan follow-up met hun huisarts of geschikte specialisten geïndiceerd zijn.

Pathofysiologie

Streptococcus pyogenes is een gram-positief, katalase-negatief organisme met ketens met een typische koloniemorfologie.

Streptococcus toxische shock wordt veroorzaakt door stammen van Streptococcus pyogenes die toxineproducerende genen bezitten waarvan de producten in staat zijn om als superantigenen te werken. De meeste gevallen van streptokokken-toxische shock zijn in verband gebracht met infectie met Streptococcus pyogenes M type 1 of 3. Superantigenen zijn eiwittoxinen die een overmatige en onconventionele activering van T-cellen teweeg kunnen brengen. Dit effect leidt tot activering van andere celtypes, alsook tot het vrijkomen van aanzienlijke cytokines/chemokines.

De resulterende cascade kan uiteindelijk een systemisch inflammatoir responssyndroom veroorzaken samen met een pro-coagulante toestand, wat leidt tot capillaire lekkage en shock. De individuele gevoeligheid voor het toxische shocksyndroom kan verband houden met de aan- of afwezigheid van reeds bestaande antilichamen tegen streptokokken superantigeentoxines op het ogenblik van de infectie. Deze antilichaamspiegels kunnen lager zijn bij degenen met invasieve ziekte en toxische shock dan bij gezonde controles.

Epidemiologie

Streptokokken toxische shock syndroom kan voorkomen bij gezonde kinderen en volwassenen, maar heeft een hogere incidentie bij de uitersten van de leeftijd, degenen met onderliggende chronische ziekte, na varicella infectie, en mogelijk na gebruik van NSAIDs.

De incidentie van invasieve groep A streptokokkeninfectie is geschat op 1,5 tot 5,2 gevallen/100.000 mensen per jaar in verschillende series. De incidentie van toxisch shocksyndroom geassocieerd met streptokokkeninfecties in het algemeen wordt geschat op 5% tot 14% van infecties van verschillende bronnen. De incidentie van secundaire gevallen van invasieve ziekte in huishoudens met een bekend primair geval is verhoogd, maar momenteel zijn er geen consensusaanbevelingen voor profylaxe van contacten.

Prognose

Streptokokken toxisch shocksyndroom is een ernstige ziekte met een aanzienlijke mortaliteit en heeft een veel hoger sterftecijfer dan dat wat gezien wordt bij stafylokokken toxische shock. Ondanks de vooruitgang in ondersteunende zorg en medicatie, is het sterftecijfer niet significant gedaald ten opzichte van de eerste rapporten. Het sterftecijfer ligt over het algemeen tussen 20% en 50%. Een recent verslag in Europa toonde een sterftecijfer van 44% bij degenen met streptokokken toxische shock.

De sterftecijfers bij kinderen varieerden, waarbij sommige verslagen percentages van minder dan 5% toonden, en andere percentages van 20% tot 30%, gelijk aan die bij volwassenen. Eén studie van de resultaten bij kinderen met streptokokken toxisch shock syndroom meldde dat 100% shock en orgaan disfunctie ontwikkelde, 78% ontwikkelde coagulopathie, 71% ontwikkelde neurologische disfunctie, en 68% ontwikkelde respiratoir falen. In deze serie overleed 34,2% van de kinderen, en 26,8% van de overlevenden had restverschijnselen.

Speciale overwegingen voor verplegend en verzorgend personeel.

In het algemeen moet isolatie voor groep A streptokokkeninfecties geassocieerd met faryngitis of pneumonie druppelvoorzorgsmaatregelen omvatten totdat ten minste 24 uur effectieve antibioticumtherapie is gegeven. Voor degenen met uitgebreide weke delen ziekte of drainerende wonden, contact voorzorgsmaatregelen zijn ook geïndiceerd voor een minimum van 24 uur na de start van effectieve antibiotica.

Wat is het bewijs?

Pickering, LK, Baker, CJ, Kimberlin, DW, Long, SS. “Groep A streptokokken infecties”. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 2009. pp. 616-628. (Standaardreferentie voor pediatrisch infectieziektebeheer met up-to-date consensusaanbevelingen voor behandeling)

Lappin, E, Ferguson, AJ. “Gram-positieve toxische shock syndromen’. Lancet Infect Dis. vol. 9. 2009. pp. 281-90. (Uitstekende en recente review over zowel streptokokken als stafylokokken toxische shock syndromen)

Bisno, AL, Stevens, DL, Mandell, GL, Bennett, JE, Dolin, R. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 2010. pp. 2593-2610. (Gezaghebbende en uitgebreide tekst over streptokokkeninfecties, inclusief toxisch shocksyndroom)

“Defining the group A streptococcal toxic shock syndrome. Rationale en consensus definitie. The Working Group on Severe Streptococcal Infections”. JAMA. vol. 269. 1993. pp. 390-1. (Consensus gevalsdefinitie van streptokokken toxische shock die de standaard blijft)

Stevens, DL, Tanner, MH, Winship, J, Swarts, R, Ries, KM, Schlievert, PM, Kaplan, E. “Severe group A streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A”. N Engl J Med. vol. 321. 1989. pp. 1-7. (Een belangrijke vroege studie die de klinische kenmerken beschrijft van ernstige streptokokkeninfecties, inclusief toxisch shocksyndroom)

Stegmayr, B, Björck, S, Holm, S, Nisell, J, Rydvall, A, Settergren, B. “Septische shock geïnduceerd door groep A streptokokkeninfectie: klinische en therapeutische aspecten”. Scand J Infect Dis. vol. 24. 1992. pp. 589-97. (Studie die beheersaspecten van ernstige groep A streptokokkeninfecties beschrijft, inclusief het mogelijke nut van plasma-uitwisseling)

Rodríguez-Nuñez, A, Dosil-Gallardo, S, Jordan, I. “Clinical characteristics of children with group A streptococcal toxic shock syndrome admitted to pediatric intensive care units”. Eur J Pediatr. vol. 170. 2011. pp. 639-44. (Recent artikel waarin de klinische kenmerken van kinderen met ernstig toxisch shocksyndroom worden beschreven)

O’Loughlin, RE, Roberson, A, Cieslak, PR, Lynfield, R, Gershman, K, Craig, A. “The epidemiology of invasive group A streptococcal infection and potential vaccine implications: Verenigde Staten, 2000-2004”. Clin Infect Dis. vol. 45. 2007. pp. 853-62. (Groot epidemiologisch onderzoek naar ernstige groep A streptokokkeninfecties in de Verenigde Staten)

Lamagni, TL, Darenberg, J, Luca-Harari, B, Siljander, T, Efstratiou, A, Henriques-Normark, B, Jasir, A. “Epidemiology of severe disease in Europe”. J Clin Microbiol. vol. 46. 2008. pp. 2359-67. (Recent artikel dat de epidemiologie en mortaliteit van ernstige groep A streptokokkeninfecties belicht)

Laupland, KB, Davies, HD, Low, DE, Schwartz, B, Green, K, McGeer, A. “Invasive group A streptococcal disease in children and association with varicella-zoster virus infection. Ontario Group A Streptococcal Study Group”. Pediatrics. vol. 105. 2000. pp. E60(Studie die de epidemiologische en klinische verschillen beschrijft tussen kinderen en volwassenen met streptokokken toxisch shock syndroom, in het bijzonder de significante associatie van varicella infectie met de ontwikkeling van toxische shock bij kinderen)

Stevens, DL, Gibbons, AE, Bergstrom, R, Winn, V. “The Eagle effect revisited: efficacy of clindamycin, erythromycin, and penicillin in the treatment of streptococcal myositis”. J Infect Dis. vol. 158. 1988. pp. 23-8. (In vivo model dat de superieure doeltreffendheid aantoont van clindamycine tegenover beta-lactam geneesmiddelen voor ernstige groep A streptokokken infecties)

Coyle, EA, Cha, R, Rybak, MJ. “Influences of linezolid, penicillin, and clindamycin, alone and in combination, on streptococcal pyrogenic exotoxin a release”. Antimicrob Agents Chemother. vol. 47. 2003. pp. 1752-5. (Belangrijk artikel dat het in vitro vermogen beschrijft van clindamycine en linezolid om de niveaus van superantigeentoxine te verlagen)

Kaul, R, McGeer, A, Norrby-Teglund, A, Kotb, M, Schwartz, B, O’Rourke, K. “Intraveneuze immunoglobulinetherapie voor streptokokken toxisch shocksyndroom-een vergelijkende observationele studie. The Canadian Streptococcal Study Group”. Clin Infect Dis. vol. 28. 1999. pp. 800-7. (Het eerste grote artikel dat het potentiële voordeel van IGIV-gebruik voor toxisch shocksyndroom beschrijft)

Darenberg, J, Ihendyane, N, Sjölin, J, Aufwerber, E, Haidl, S, Follin, P. “Intravenous immunoglobulin G therapy in streptococcal toxic shock syndrome: a European randomized, double-blind, placebo-controlled trial”. Clin Infect Dis. vol. 37. 2003. pp. 333-40. (De enige gerandomiseerde gecontroleerde studie die tot op heden het gebruik van IGIV voor streptokokken toxisch shocksyndroom evalueert. De resultaten waren niet statistisch significant en de studie werd voortijdig afgesloten, maar er werden tendensen naar voordeel vastgesteld.)

Shah, SS, Hall, M, Srivastava, R, Subramony, A, Levin, JE. “Intravenous immunoglobulin in children with streptococcal toxic shock syndrome”. Clin Infect Dis. vol. 49. 2009. pp. 1369-76. (Groot, multicenter, retrospectief onderzoek naar het gebruik van IGIV bij kinderen met streptokokken toxisch shocksyndroom, waaruit geen voordeel bleek voor de mortaliteit of de duur van het verblijf in het ziekenhuis)

.