Stomp Appendicitis

Inleiding
Casusverslag
Discussie
Conclusie

INLEIDING

Buikpijn is een veel voorkomende klacht bij pediatrische bezoeken aan de spoedeisende hulp, goed voor ongeveer 460.000 jaarlijkse bezoeken voor vrouwen jonger dan 15 jaar en 314.000 voor mannen jonger dan 15 jaar. Veel voorkomende aandoeningen zoals appendicitis zijn diagnoses die vroeg in de evaluatie door de spoedeisende hulp artsen worden gesteld; deze diagnose wordt echter vaak snel uitgesloten bij patiënten met een voorgeschiedenis van appendectomie. De zorgverlener moet bekend zijn met complicaties van appendectomie, zoals achtergebleven stenen en, zoals geïllustreerd, stomp appendicitis. Hoewel dit zelden voorkomt, met een gerapporteerde incidentie van 1 op 50.000 appendectomieën,1 kan te weinig herkenning leiden tot een aanzienlijke vertraging in de diagnose en behandeling, wat kan leiden tot ernstige complicaties. Wij bespreken twee gevallen van kinderen die zich met buikpijn presenteerden na eerdere laparoscopische appendectomieën. Deze gevallen benadrukken het belang om bekend te zijn met deze ongewone entiteit, evenals de waarde van seriële abdominale onderzoeken en het gebruik van beeldvorming, waaronder echografie.

CASE REPORT

Case One

Een 11-jarige man presenteerde zich op de spoedeisende hulp met buikpijn die één nacht duurde en moeilijkheden veroorzaakte met slapen en lopen. De patiënt ontkende verlies van eetlust, braken en koorts. De chirurgische voorgeschiedenis was veelzeggend voor een appendectomie 19 maanden eerder na het presenteren van soortgelijke symptomen en de diagnose van appendicitis sonografisch. Er waren geen operatieve of postoperatieve complicaties gemeld.

Bij de presentatie had de patiënt al enkele dagen geen stoelgang meer gehad, en de eerste leidende differentiële diagnose was constipatie. Bij lichamelijk onderzoek werden koorts en plaatselijke peritonitis vastgesteld. Pertinente laboratoriumonderzoeken bij de huidige presentatie omvatten leukocytose van 13.300 per kubieke millimeter (referentiebereik 4.500-13.000), neutrofilie van 9.870 per kubieke millimeter (referentiebereik 1.700-7.500), en een verhoogde C-reactieve peptide tot 1,4 milligram per deciliter (referentiebereik <0,5). Na koortswerende middelen toonde herhaalde beoordeling een vermindering van de koorts; de patiënt had echter nog steeds ernstige buikpijn. Een point-of-care echografie toonde een normaal uitziende galblaas en geen verwijding van de gemeenschappelijke galbuis, maar toonde een aperistaltische massa in het rechter onderkwadrant (RLQ).

Na overleg met het team kinderchirurgie werd contrast-verrijkte computertomografie van het abdomen en bekken uitgevoerd en toonde chirurgische veranderingen van appendectomie met nietjeslijnen aan het blinde uiteinde van de appendiceale stomp. Een appendicoliet met hoge dichtheid belemmerde de basis van de appendiceale stomp, die was omgeven door mesenteriale vetstrengen (afbeelding 1). Verdikking van de appendiceale wand en de peritoneale reflectie van het RLQ waren bijkomende bevindingen die consistent waren met acute appendicitis. Er was geen pneumoperitoneum. De patiënt werd opgenomen en de volgende dag opgenomen voor een laparoscopische operatie. Chirurgische exploratie toonde een ontstoken appendiceale stomp met pus in de rechter paracolische goot. De appendiceale wand was zeer brokkelig, en de stomp moest fragmentarisch worden verwijderd, waarbij twee appendicolieten in het lumen werden ontdekt. De basis werd vlak met de blindedarm geniet, waarbij ervoor werd gezorgd dat er geen appendicolieten meer aanwezig waren. De patiënt werd ontslagen op postoperatieve dag 3 en meldde een goed herstel bij follow-up afspraken.

Pathologie bevestigde dat de stomp necrotisch was, in twee 2 cm lange porties, waarbij één portie een grote appendicoliet bevatte.

Zaak twee

Een 11-jarige vrouwelijke patiënt met een medische voorgeschiedenis significant voor appendicitis behandeld met laparoscopische appendectomie twee maanden eerder presenteerde zich aan een lokale ED met een eendaagse voorgeschiedenis van epigastrische en rechtszijdige buikpijn, slechte orale intake, en emesis. Voorafgaand aan overbrenging naar het academisch ziekenhuis werd met contrast-verrijkte computertomografie van het abdomen en het bekken een vochtverzameling aangetoond in de rechter pericolische goot op de plaats van de chirurgische veranderingen van de appendectomie. De verzameling bevatte kleine stenen (Afbeelding 2) en kleine foci van extraluminale lucht. Er was ook een kleine hoeveelheid openhartig pneumoperitoneum consistent met ruptuur van de appendiceale stomp of dehiscentie van de hechtingen.

Na overbrenging was de patiënte koortsig en tachycardisch. Zij werd opgenomen voor een laparoscopische appendectomie, waarbij een ontstoken, ongeveer 5 cm lange stomp werd aangetroffen met een duidelijke appendicoliet aan de basis, grenzend aan het cecum. De plaats van de perforatie was niet duidelijk, maar er was bewijs van recente peritoneale lekkage en besmetting. De vorige nietjeslijn was duidelijk zichtbaar aan het einde van de stomp. De appendectomie werd voltooid door een nietapparaat proximaal van de appendicoliet te plaatsen en de stomp te verwijderen.

Pathologie bevestigde een ontstoken appendix van 5 cm met daarin twee grote fecolieten. Na geleidelijke klinische verbetering werd zij ontslagen op postoperatieve dag 4. De resterende postoperatieve pijn werd goed onder controle gehouden met acetaminophen.

DISCUSSIE

Stomp appendicitis is een ongewoon verschijnsel; bijgevolg wordt het zelden overwogen als diagnose bij een patiënt die eerder een appendectomie heeft ondergaan, wat kan leiden tot een vertraging in de diagnose. In een reeks gevallen werd in 60% van de gevallen een perforatie van de appendiceale stomp gevonden.2 Stomp-appendicitis wordt in de literatuur wellicht sterk ondergerapporteerd. Sinds 1945 zijn er in de Engelse medische literatuur slechts ongeveer 60 gevallen gemeld.3-10 Het is gemeld na zowel laparoscopische als open appendectomie, en kan vele jaren na de oorspronkelijke operatie voorkomen.11,12 Men denkt dat het vaker voorkomt na laparoscopische appendectomie,2 maar een vergelijking met de open techniek zal moeilijker worden naarmate die aanpak minder frequent wordt. Algemeen wordt aangenomen dat het het resultaat is van een chirurgische illusie met betrekking tot de werkelijke plaats van de appendiceale basis. Dit kan worden bemoeilijkt door ontstekingsveranderingen en komt waarschijnlijk vaker voor na gecompliceerde appendicitis. Sommige auteurs suggereren een appendiceaal kritisch zicht13 vergelijkbaar met dat beschreven voor cholecystectomie14 om dit probleem te vermijden.

CPC-EM Capsule

Wat weten we al over deze klinische entiteit?

Stomp appendicitis heeft een geschatte incidentie van 1 op 50.000 en kan optreden na zowel open als laparoscopische operaties, maanden tot jaren na de initiële verwijdering.

Wat maakt deze presentatie van de ziekte rapporteerbaar?

Stomp appendicitis is niet goed beschreven in de spoedeisende geneeskunde literatuur. Deze patiënten hadden een evoluerend abdominaal onderzoek dat consistent was met appendicitis ondanks hun chirurgische voorgeschiedenis.

Wat is het belangrijkste leerpunt?

Deze gevallen benadrukken het belang om bekend te zijn met deze ongebruikelijke entiteit, evenals de waarde van seriële abdominale onderzoeken en het gebruik van beeldvorming, waaronder echografie.

Hoe zou dit de praktijk van de spoedeisende geneeskunde kunnen verbeteren?

Een groter bewustzijn van dit ziekteproces bij spoedartsen zou vertraagde diagnose en complicaties kunnen voorkomen.

De beslissing om medische beeldvorming te gebruiken bij kinderen kan moeilijk zijn. Hoewel het belangrijk is om gevaarlijke pathologieën adequaat uit te sluiten, is het ook belangrijk om ioniserende stralingsdoses bij kinderen te beperken. Echografie kan een screeningsinstrument zijn om sommige etiologieën van buikpijn te evalueren,15 maar computertomografie met oraal en intraveneus contrast kan nodig zijn voor een definitieve diagnose in gecompliceerde en ongebruikelijke gevallen zoals deze.

Pediatrische patiënten die zich presenteren met buikpijn hebben vaak een toerekenbare, niet-chirurgische oorzaak, zoals constipatie of gastro-enteritis. In het eerste geval was de patiënt aanvankelijk niet koortsig, wat de vrees voor een ernstige bacteriële ziekte deed afnemen. Hij ontwikkelde echter koorts gedurende het verloop van zijn ED en zijn abdominaal onderzoek werd zorgwekkender, wat het belang illustreert van observatie en serieel onderzoek wanneer de diagnose onzeker is. Zich vastklampen aan een gewone diagnose, zoals constipatie, en de patiënt ontslaan vóór de evolutie van de koorts, zou desastreuze gevolgen kunnen hebben.

CONCLUSIE

Stomp appendicitis is een ongewone complicatie na appendectomie. Het is belangrijk voor artsen om zich bewust te zijn van deze entiteit om tijdige diagnose en behandeling van deze ongewone aandoening te verzekeren. Met het toegenomen gebruik van laparoscopie voor appendixresectie, kan er een verhoogde incidentie van stomp appendicitis na appendectomie zijn, en het is belangrijk om appendicitis niet uit te sluiten van de differentiële diagnose op basis van eerdere geschiedenis van appendectomie.

Gedocumenteerde geïnformeerde toestemming van de patiënt en/of Institutional Review Board-goedkeuring is verkregen en ingediend voor publicatie van dit case report.

Footnotes

Sectie-editor: Rick A. McPheeters, DO

Volledige tekst beschikbaar via open access op http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

Adres voor correspondentie: Alex C. Essenmacher, MD, University of Iowa Hospitals and Clinics, Afdeling Radiologie, 200 Hawkins Drive, Iowa City, Iowa 52242-1077. Email:[email protected]. 2:211 – 214

Submission history: Revisie ontvangen 26 januari 2018; Ingediend 26 maart 2018; Geaccepteerd 28 maart 2018

Conflicts of Interest: Door de CPC-EM artikel indieningsovereenkomst, zijn alle auteurs verplicht om alle affiliaties, financieringsbronnen en financiële of management relaties die kunnen worden opgevat als potentiële bronnen van bias bekend te maken. De auteurs onthuld geen.

1. Hendahewa R, Shekhar A, Ratnayake S. Het dilemma van stomp appendicitis – een case report en literatuur review. Int J Surg Case Rep. 2015;14:101-3.

2. Roberts KE, Starker LF, Duffy AJ, et al. Stump appendicitis: a surgeon’s dilemma. JSLS. 2011;15(3):373-8.

3. Thomas SE, Denning DA, Cummings MH. Delayed pathology of the appendiceal stump: a case report of stump appendicitis and review. Am Surg. 1994;60(11):842-4.

4. Liang MK, Lo HG, Marks JL. Stump appendicitis: a comprehensive review of literature. Am Surg. 2006;72(2):162-6.

5. Johnston J, Myers DT, Williams TR. Stump appendicitis: chirurgische achtergrond, CT appearance, and imaging mimics. Emerg Radiol. 2015;22(1):13-8.

6. Rios RE, Villanueva KM, Stirparo JJ, et al. Recurrent (stump) appendicitis: a case series. Am J Emerg Med. 2015;33(3):480.e1-480.e2.

7. Geraci G, Di Carlo G, Cudia B, et al. Stomp appendicitis. A case report. Int J Surg Case Rep. 2016;20:21-3.

8. Parthsarathi R, Jankar SV, Chittawadgi B, et al. Laparoscopic management of symptomatic residual appendicular tip: A rare case report. J Min Access Surg. 2017;13(2):154-6.

9. Shah T, Gupta RK, Karkee RJ, et al. Recidiverende pijn abdomen na appendectomie: stomp appendicitis, a surgeon’s dilemma. Clin Case Rep. 2017;5(3):215-7.

10. Giwa A, Reyes M. Drie keer scheepsrecht… een geval van herhaalde appendicitisstatus na twee eerdere appendectomieën. Am J Emerg Med. 2018;36(3):528.e1-528.e2.

11. Maurits AP, Ibrahim H, Franz R, et al. Stomp appendicitis 5 jaar na laparoscopische appendectomie. BMJ Case Rep. 2016.

12. Van Paesschen C, Haenen F, Bestman R, et al. Stomp appendicitis 10 jaar na appendectomie, een zeldzame maar ernstige complicatie van appendectomie, een case report. Acta Chir Belg. 2017;117(1):49-51.

13. Subramanian A, Liang MK. A 60-year literature review of stump appendicitis: the need for a critical view. Am J Surg. 2012;203(4):503-7.

14. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. Een analyse van het probleem van biliair letsel tijdens laparoscopische cholecystectomie. J Am Coll Surg. 1995;180(1):101-25.

15. Kim C, Kang BS, Choi HJ, et al. Klinische toepassing van real-time tele-ultrasonografie bij de diagnose van pediatrische acute appendicitis op de ED. Am J Emerg Med. 2015;33(10):1354-9.