Sorry Werkt! Blog

Vandaag geef ik het woord aan Linda Snell, DNS, RN. Linda is een Sorry Works! bestuurslid en universitair hoofddocent, afdeling Verpleegkunde aan het College of Brockport (NY). Linda is gepassioneerd over Sorry Works! en openbaarmaking vanwege haar eigen ervaringen met medische fouten. In mijn reizen heb ik gezien – helaas – dat sommige van de ergste gevallen van doofpotaffaires betrekking hebben op artsen (of hun familieleden) die slechte zorg hebben ontvangen. Niet alleen weigert het medische systeem om te communiceren met hun gewonde collega’s, soms worden deze mensen professioneel uitgestoten, waardoor deze arme zielen nog meer letsel oplopen. Ik zeg altijd tegen artsen en verpleegkundigen die ervaring hebben met doofpotaffaires dat zij onze “azen in het gat” zijn. Zij kunnen geloofwaardig overkomen bij hun collega artsen en verpleegkundigen en zeggen: “Ik weet hoe het voelt om niet de waarheid te horen nadat er iets fout is gegaan…het is mij overkomen. Hier is mijn verhaal….we zouden nooit een fout van een van onze patiënten in de doofpot moeten stoppen.”
Linda Snell is echt een “aas in de opening” en heeft een krachtig verhaal voor artsen, verpleegkundigen, en toekomstige clinici.
************
In april 2003 gleed ik uit over een stuk ijs en verwondde mijn rechterknie. De ijskoude regen van die ochtend had meerdere ongelukken veroorzaakt, en de eerste hulp werd overspoeld met andere gewonde patiënten. Als kind had ik die knie ontwricht, en ik was er zeker van dat het weer zo was. Maar de röntgenfoto was negatief en de uitgeputte arts had geen grondig onderzoek gedaan. Ik denk dat de chaos van die dag de achtergrond vormde voor het ongelooflijke scenario van het ontslaan van een patiënt met een ernstig ontwrichte knie met de diagnose verstuiking. Ik zag een orthopeed de volgende dag. Hij verklaarde ook dat mijn röntgenfoto’s normaal waren. Vele maanden later zou ik vernemen dat de röntgenfoto’s, genomen op de dag van mijn val, wel degelijk de ontwrichting aantoonden. Ik geloof dat de orthopeed röntgenfoto’s had gezien die jaren voor mijn val waren genomen. Door de gemiste diagnose heb ik 33 dagen in doodsangst geleefd voordat mijn knie operatief gereconstrueerd was. Tegen die tijd was mijn knie roze en warm door de ontsteking. Na de operatie leidde de ontsteking tot extreme littekenvorming en het kniegewricht veranderde in bot. Ik moest meer dan een jaar wachten tot de ontsteking was genezen voordat ik een knieprothese kreeg in de Mayo Kliniek. Dit was geen routine knieprothese – hoewel ik dankbaar ben voor de verbetering na de operatie, heb ik nog steeds aanzienlijke, blijvende handicaps van mijn beproeving.
Na mijn levensveranderende letsel door medische fouten, voelde ik sterk dat ik perspectieven/suggesties kon geven die zouden helpen om verdere gevallen zoals het mijne te voorkomen. Tot mijn grote frustratie, wilde niemand het horen! De artsen hielden zelfs allemaal vol dat de vertraging in de behandeling mijn probleem niet had veroorzaakt…ze leken te denken dat ik zou geloven dat de enige persoon die ooit 33 dagen had gewacht op de reparatie van een ontwrichte knie, toevallig eindigde met een knie die in bot veranderde!
Hoe meer mijn artsen ontkenden dat de vertraagde diagnose bijdroeg aan mijn problemen, hoe kwader ik werd. Als verpleegster die veel respect heeft voor de artsen met wie ik in de loop der jaren heb samengewerkt, was het een moeilijke beslissing om een rechtszaak aan te spannen tegen de artsen die mijn diagnose hadden gemist en de juiste behandeling hadden uitgesteld. Uiteindelijk besloot mijn advocaat om niet door te gaan met de zaak. Ook al zou mijn rechtszaak niet doorgaan, toch was ik geobsedeerd door de onrechtvaardigheid – ik was elke dag bezig met invaliditeit, terwijl mijn artsen en advocaat gewoon wegliepen. Hoe ik wenste dat ik weg kon lopen!
Ik maakte een rapport op bij de Medische Licentie Raad van de staat New York over de slechte zorg die ik kreeg. Na minstens een jaar wachten kreeg ik een brief dat er geen discipline werd aanbevolen voor mijn artsen. Als een huisdiereigenaar zijn gewonde huisdier een maand lang zou laten lijden, waardoor het kreupel zou worden, zou hij gearresteerd worden wegens dierenmishandeling. Maar ik was iemand die letterlijk om hulp had gesmeekt, wekenlang werd genegeerd, voor het leven kreupel was – en toch kregen mijn artsen niet eens een berisping. Het was erg moeilijk te accepteren.
De enige communicatie die ik van het ziekenhuis ontving was een brief waarin stond dat ze het rapport over mijn röntgenfoto’s van de dag van mijn val hadden gecorrigeerd – het was in feite een formele brief met daarin “Het spijt ons dat we niet aan uw verwachtingen hebben voldaan.” Die zin maakte me woedend. Ik had tenslotte geen koud ontbijt gekregen – ik was voor het leven verlamd door fouten die in hun instelling waren gemaakt. Het maakte de hele situatie nog moeilijker te verdragen. Als verpleegster voelde ik me daardoor rechteloos tegenover het gezondheidszorgsysteem en tegenover sommige mensen die ik had gerespecteerd en als collega’s had beschouwd. Het kostte me veel emotionele energie om alle teleurstellingen te boven te komen en mijn carrière als verpleegkundige opvoeder weer op te pakken.
Hoewel mijn verhaal nog veel meer om het lijf heeft, denk ik dat hier genoeg geschreven is om te laten zien waarom ik zo gepassioneerd ben over Sorry Werkt! Fouten gebeuren nu eenmaal. Wanneer ze worden ontkend en geminimaliseerd, weet ik uit de eerste hand dat de betrokken persoon en familie nog meer pijn lijden. Ik ben erg bemoedigd door tekenen dat de cultuur van het ontkennen van fouten aan het veranderen is.
*********************
Nadrukkelijke gedachten…
Linda stuurde me haar stuk om te beoordelen, en toen stuurde ik haar mijn intro om te beoordelen, en hier is haar reactie waarvan ik denk dat die erg waardevol is voor onze lezers:
Dank Doug – Ik vond je introductie erg goed. Het verraad dat ik voelde van collega’s was gewoon nog iets moeilijks om mee om te gaan. Het was alsof ik een hinkende herinnering was aan fouten die niemand zich wilde herinneren. Of ze voelden zich ongetwijfeld beschermd tegen mijn providers. Mensen die ik al jaren kende, vermeden me op conferenties – zo leek het tenminste voor mij.
Een ander deel van mijn verhaal waar ik nooit op in ga – mijn man is aalmoezenier in het ziekenhuis waar dit gebeurde. Aalmoezeniers zijn daar geen werknemers – het zijn onafhankelijke “verkopers.” En hij was erg bezorgd dat als de administratie mijn klachten met hem in verband zou brengen, ze hem zouden ontslaan…hij voelde dat hij geen enkele bescherming had zoals de meeste “werknemers” die bij een vakbond waren aangesloten. Hij hield van zijn positie en deze zorg was een enorme stressfactor voor ons beiden.
Zelfs collega’s die niet verbonden waren aan het ziekenhuis vermeden het onderwerp. Sommigen bekritiseerden me omdat ik niet agressief genoeg was geweest om eerder zorg te krijgen… zowel mijn man als ik waren daar al overheen – dus opmerkingen daarover waren zeker niet behulpzaam.
Ik heb gesprekken gevoerd met anderen die veel erger hebben doorstaan dan ik. Ik had een zekere mate van bescherming omdat ik na mijn verwonding geen klinisch werk meer kon doen – werknemers in de gezondheidszorg die nog fulltime in dienst zijn bij de instelling waar ze gewond zijn geraakt, bevinden zich in een veel slechtere positie.
Sorry dat ik zo vroeg op de ochtend nog zo’n “oorvijg” heb gekregen! Dit onderwerp wordt niet vaak genoemd – ik waardeer het dat het op Sorry Werkt! de radar staat!