Sereus cystadenoom in de alvleesklier – nog steeds ongevaarlijk?

Gut 2015; online (doi:10.1136/gutjnl-2015-309638)

Sereus cysteus neoplasma van de alvleesklier: een multinationale studie van 2622 patiënten onder auspiciën van de International Association of Pancreatology en de European Pancreatic Club (European Study Group on Cystic Tumors of the Pancreas)

B Jais,1 V Rebours,1 G Malleo,2 R Salvia,2 M Fontana,2 L Maggino,2 C Bassi,2 R Manfredi,2 R Moran,3,4,5 A M Lennon,3,4,5 A Zaheer,3,4,5 C Wolfgang,3,4,5 R Hruban,3,4,5 G Marchegiani,6 C Fernández Del Castillo,6 W Brugge,6 Y Ha,7 M H Kim,7 D Oh,7 I Hirai,8 W Kimura,8 J Y Jang,9 S W Kim,9 W Jung,9 H Kang,10 S Y Song,10 C M Kang,11 W J Lee,11 S Crippa,12 M Falconi,12 I Gomatos,13 J Neoptolemos,13 A C Milanetto,14 C Sperti,14 C Ricci,15 R Casadei,15 M Bissolati,16 G Balzano,16 I Frigerio,17 R Girelli,17 M Delhaye,18 B Bernier,18 H Wang,19 K T Jang,20 D H Song,21 M T Huggett,22 K W Oppong,22 L Pererva,23 K V Kopchak,23 M Del Chiaro,24 R Segersvard,24 L S Lee,25 D Conwell,25 A Osvaldt,26 V Campos,26 G Aguero Garcete,27 B Napoleon,27 I Matsumoto,28 M Shinzeki,28 F Bolado,29 J M Urman Fernandez,29 M G Keane,30 S P Pereira,30 I Araujo Acuna,31 E C Vaquero,31 M R Angiolini,32 A Zerbi,32 J Tang,33 R W Leong,33 A Faccinetto,34 G Morana,34 M C Petrone,35 P G Arcidiacono,35 J H Moon,36 H J Choi,36 R S Gill,37 D Pavey,37 M

Doel

Sereus cystisch neoplasma (SCN) is een cystisch neoplasma van de alvleesklier waarvan de natuurlijke geschiedenis slecht bekend is. Het doel van de studie was om te proberen de natuurlijke geschiedenis van SCN te beschrijven, inclusief de specifieke mortaliteit.

Design

Retrospectieve multinationale studie met inbegrip van SCN gediagnosticeerd tussen 1990 en 2014.

Resultaten

2622 patiënten werden geïncludeerd. Vierenzeventig procent was vrouw, en de mediane leeftijd bij diagnose was 58 jaar (16-99). Patiënten presenteerden zich met aspecifieke buikpijn (27%), pancreas-biliaire symptomen (9%), diabetes mellitus (5%), andere symptomen (4%) en/of waren asymptomatisch (61%). Tweeënvijftig procent van de patiënten werd in het eerste jaar na de diagnose geopereerd (mediane grootte: 40 mm (2-200)), 9% onderging resectie na 1 jaar follow-up (3 jaar (1-20), grootte bij diagnose: 25 mm (4-140)) en 39% onderging geen operatie (3,6 jaar (1-23), 25,5 mm (1-200)). Chirurgische indicaties waren (niet exclusief) onzekere diagnose (60%), symptomen (23%), toename van de omvang (12%), grote omvang (6%) en compressie van aangrenzende organen (5%). Bij patiënten die langer dan 1 jaar werden gevolgd (n=1271), nam de grootte toe in 37% (groeisnelheid: 4 mm/jaar), bleef deze stabiel in 57% en nam af in 6%. Er werden drie sereuze cystadenocarcinomen geregistreerd. De postoperatieve mortaliteit was 0,6% (n=10), en de SCN-gerelateerde mortaliteit was 0,1% (n=1).

Conclusies

Na een follow-up van 3 jaar traden klinisch relevante symptomen op bij een zeer klein deel van de patiënten en nam de grootte langzaam toe bij minder dan de helft. Chirurgische behandeling zou alleen moeten worden voorgesteld voor diagnoses die onzeker blijven na volledige workup, significante en gerelateerde symptomen of uitzonderlijk wanneer er bezorgdheid bestaat over maligniteit. Deze studie ondersteunt een initiële conservatieve behandeling bij de meerderheid van de patiënten met SCN.

Wat u moet weten

Cystische pancreastumoren worden steeds vaker in het asymptomatische stadium opgespoord, dankzij verbeterde beeldvorming, en “screening” beeldvorming in het bijzonder. Dit leidt dan vaak tot differentiaal-diagnostische problemen. Indien de patiënt eerder pancreatitis heeft gehad, of indien er herkenbare chronische pancreatitis aanwezig is, wordt tegenwoordig aangenomen (hoewel ook dit nog niet bewezen is) dat er sprake is van cysteuze neoplasie. De vraag naar maligniteit of potentiële maligniteit staat hier voorop, en dit betreft vooral mucineuze neoplasieën – mucineuze cystische tumoren en intraductale mucine-producerende tumoren (IPMN of IPMT). Goede recente reviews over dit onderwerp kunnen worden geraadpleegd (1-3).

Sereuze cystadenomen (SCA’s) zijn goedaardige cystische tumoren die vaker voorkomen bij vrouwen dan bij mannen, en vooral in het zevende decennium van het leven (althans in oudere studies). Ze zien er karakteristiek uit, met meerdere kleine cysten of cysten van verschillende grootte (in een honingraatpatroon), zoals de illustratie uit het artikel hier laat zien. Soms hebben ze een centraal litteken (rechts).

Er is nu een zeer grote retrospectieve verzameling van gevallen uit de periode 1990-2014 gepubliceerd over het onderwerp SCA’s, waarin 61% van de 2622 geïncludeerde patiënten asymptomatisch was. Ongeveer een kwart van hen (27%) had aspecifieke buikpijn; specifieke symptomen zoals pancreas-biliaire pijn (wat dat ook precies is), diabetes, en andere symptomen kwamen daarentegen slechts in enkele procenten voor. Op beeldvorming werden 45% van de laesies beschreven als microcystisch, 32% macrocystisch, 18% gemengd, en slechts 5% solide; calcificaties werden gerapporteerd in 15% van de gevallen. Bij 11% van de patiënten was de pancreaskanalen achter de tumor verstopt. De laesies waren gelokaliseerd in de kop, het lichaam, en de staart van de pancreas in respectievelijk 40%, 34%, en 26% van de gevallen. Overigens waren 74% van de patiënten vrouwen en hun gemiddelde leeftijd was 58 – een decennium eerder dan in de oudere literatuur (4), waarschijnlijk als gevolg van gemakkelijker toegang tot algemeen verbeterde beeldvormende faciliteiten (5, 6).

Het percentage operaties is verrassend hoog (61%); 52% van de patiënten onderging een operatie in het eerste jaar na de diagnose; de resectiepercentages daalden echter van 94% in 1990-95 tot 54% in de loop van de periode. De indicaties voor chirurgie waren voornamelijk een onduidelijke diagnose (60%), symptomen (23%; helaas wordt niet vermeld of deze postoperatief veranderden); en meer zeldzaam, tumorgrootte (6%) en orgaancompressie (5%). In vergelijking met niet-geopereerde patiënten hadden de geopereerde patiënten vaker symptomen (52% vs. 23%) en was hun gemiddelde tumorgrootte groter (4,0 vs. 2,5 cm).
Bij de 39% van de patiënten die follow-up kregen (gedurende gemiddeld 3,6 jaar), is niet duidelijk of en hoeveel beeldvormend onderzoek er meer beschikbaar was. De gemiddelde groeisnelheid was 1 mm/jaar. Helaas is er geen verdere informatie over deze groep, en de follow-up is ook niet erg lang.

Drie patiënten hadden maligne SCA’s, met een grootte tussen 7,10 en 17 cm. Alle drie deze SCA’s waren gemetastaseerd, en de primaire tumor en de metastasen werden bij alle drie de patiënten gereseceerd. Twee patiënten waren na 1 jaar nog in leven, of de follow-up werd na 1 jaar beëindigd. De derde patiënt heeft 9 jaar overleefd. Er moet echter worden vermeld dat er 18 patiënten worden beschreven bij wie de tumor als lokaal agressief werd gekarakteriseerd, helaas zonder dat verdere details werden verstrekt (14 kwamen uit één centrum). Regionale organen, lymfeklieren, en peripancreatische vaten waren betrokken. Het maligniteitspercentage was dienovereenkomstig ofwel 3/2622 (0,1%) ofwel 21/2622 (0,8%), maar minder dan 1% in beide gevallen. Het percentage maligne progressie bij de patiënten die niet primair werden geopereerd, wordt niet genoteerd, omdat de follow-up periode waarschijnlijk te kort was.

Deze resultaten bevestigen het goedaardige karakter van deze laesies, maar ook de diagnostische problemen, die vaak leiden tot chirurgie (“bij twijfel, haal het eruit”). Overigens bedroeg het chirurgisch sterftecijfer 0,6% (1,5% bij Whipple-operaties, 0,2% bij resecties van de pancreasstaart). Het sterftecijfer bij niet-geopereerde patiënten was 0,1%; de ene betrokken patiënt overleed aan een longontsteking na ERCP (die in deze gevallen ook niet geïndiceerd is). Het grootste risico bij deze patiënten is dus chirurgie. Er zijn natuurlijk beperkingen aan dit soort retrospectief onderzoek, die naast de onnauwkeurigheid van de gegevensverzameling ook de onzekerheid van de uiteindelijke diagnoses bij niet-geopereerde patiënten omvatten – de diagnose SCA was gebaseerd op zeer verdachte bevindingen bij radiografie (n = 785) en analyse van aangeprikt cystisch vocht, die niet nader wordt beschreven; van beide is bekend dat ze elementen van onzekerheid inhouden. Het hoge percentage chirurgische ingrepen kan zeker worden bekritiseerd, maar in een retrospectieve studie moet de precieze vaststelling van de indicatie natuurlijk tot op zekere hoogte open blijven. Desondanks is dit veruit de grootste serie van dergelijke tumoren in de tot nu toe gepubliceerde literatuur (4-15). De belangrijkste opgave voor de toekomst blijft hoe met zoveel mogelijk zekerheid SCA’s als zodanig kunnen worden geïdentificeerd, zodat deze patiënten geen onnodige operaties hoeven te ondergaan.

1. Kosmahl M, Pauser U, Peters K, et al. Cystic neoplasms of the pancreas and tumor-like lesions with cystic features: a review of 418 cases and a classification proposal. Virchows Arch 2004;445:168-78.
2. Brugge WR. Diagnose en behandeling van cystische laesies van de pancreas. J Gastrointest Oncol 2015;6:375-88.
3. Del Chiaro M, Verbeke C, Salvia R, et al. European experts consensus statement on cystic tumors of the pancreas. Dig Liver Dis 2013;45:703-11.
4. Compagno J, Oertel JE. Microcysteuze adenomen van de pancreas (glycogeenrijke cystadenomen): een klinisch-pathologische studie van 34 gevallen. Am J Clin Pathol 1978;69:289-98.
5. Pyke CM, van Heerden JA, Colby TV, et al. The spectrum of serous cystadenoma of the pancreas. Clinical, pathologic, and chirurgic aspects. Ann Surg 1992;215:132-9.
6. Tseng JF, Warshaw AL, Sahani DV, et al. Serous cystadenoma of the pancreas: tumor growth rates and recommendations for treatment. Ann Surg 2005;242:413-9; discussion 419-21.
7. Procacci C, Graziani R, Bicego E, et al. Serous cystadenoma of the pancreas: report of 30 cases with emphasis on the imaging findings. J Comput Assist Tomogr 1997;21:373-82.
8. Le Borgne J, de Calan L, Partensky C. Cystadenomen en cystadenocarcinomen van de pancreas: een multi-institutionele retrospectieve studie van 398 gevallen. Franse Vereniging voor Chirurgie. Ann Surg 1999;230:152-61.
9. Bassi C, Salvia R, Molinari E, et al. Management of 100 consecutive cases of pancreatic serous cystadenoma: wait for symptoms and see at imaging or vice versa? World J Surg 2003;27:319-23.
10. Strobel O, Z’Graggen K, Schmitz-Winnenthal FH, et al. Risk of malignancy in serous cystic neoplasms of the pancreas. Digestion 2003;68:24-33.
11. Galanis C, Zamani A, Cameron JL, et al. Resected serous cystic neoplasms of the pancreas: a review of 158 patients with recommendations for treatment. J Gastrointest Surg 2007;11:820-6.
12. Lee SE, Kwon Y, Jang JY, et al. De morfologische classificatie van een sereuze cysteuze tumor (SCT) van de alvleesklier en evaluatie van de preoperatieve diagnostische nauwkeurigheid van computertomografie. Ann Surg Oncol 2008;15:2089-95.
13. Kimura W, Moriya T, Hirai I, et al. Multicenter studie van sereuze cystische neoplasma van de Japan pancreas society. Pancreas 2012;41:380-7.
14. Valsangkar NP, Morales-Oyarvide V, Thayer SP, et al. 851 geresecteerde cysteuze tumoren van de pancreas: een 33-jarige ervaring in het Massachusetts General Hospital. Surgery 2012;152:S4-12.
15. El-Hayek KM, Brown N, O’Rourke C, et al. Rate of growth of pancreatic serous cystadenoma as an indication for resection. Surgery 2013;154:794-800; discussion 800-2.