Reusachtige celtumor van bot

Reusachtige celtumoren van bot, ook bekend als osteoclastomen, zijn relatief vaak voorkomende bottumoren en zijn meestal goedaardig. Zij ontstaan typisch uit de metafyse van lange beenderen, breiden zich uit tot in de epifyse grenzend aan het gewrichtsoppervlak, en hebben een smalle overgangszone.

Epidemiologie

Giant celtumoren komen veel voor, en omvatten 18-23% van de goedaardige botneoplasma’s en 4-9,5% van alle primaire botneoplasma’s 1. Ze ontstaan bijna altijd (97-99%) wanneer de groeischijf gesloten is en worden daarom typisch gezien in de vroege volwassenheid. 80% van de gevallen wordt gemeld tussen 20 en 50 jaar, met een piekincidentie tussen 20 en 30 jaar 1.

Er is over het algemeen een milde vrouwelijke predilectie, vooral wanneer deze zich in de wervelkolom bevindt. Maligne transformatie komt echter veel vaker voor bij mannen (M:F van ~3:1) 1.

Clinische presentatie

Vaak worden ze incidenteel geïdentificeerd. Ze kunnen zich sluipend presenteren met botpijn, massa in de weke delen, of compressie van aangrenzende structuren. De pathologische breuk kan resulteren in een acute presentatie.

Pathologie

Giant cell tumoren worden verondersteld het gevolg te zijn van een over-expressie in de RANK/RANKL signaalroute met als gevolg hyperproliferatie van osteoclasten 6.

Deze tumoren bevatten talrijke dunwandige vasculaire kanalen die vatbaar zijn voor gebieden van bloeding en vermoedelijk verband houden met de relatief frequente coëxistentie van aneurysmatische botcysten die in 14% van de gevallen worden aangetroffen 1,2,4.

Macroscopische verschijning

Macroscopisch zien reusceltumoren er variabel uit, afhankelijk van de hoeveelheid bloeding, de aanwezigheid van een co-existente aneurysmale botcyste, en de mate van fibrose.

Histologie

Microscopisch worden ze gekenmerkt door prominente en diffuse osteoclastische reuscellen en mononucleaire cellen (rond, ovaal of polygonaal en kunnen lijken op normale histiocyten). Er kunnen frequente mitotische figuren in de mononucleaire cellen worden gezien, vooral bij zwangere vrouwen of vrouwen die de orale anticonceptiepil gebruiken (door verhoogde hormoonspiegels) 1.

Bloeiende celtumoren zijn laaggradige tumoren, zelfs in radiologisch agressief lijkende laesies. Ongeveer 5-10% is maligne 1. Sarcomateuze transformatie wordt gezien, vooral in radiotherapie behandelde inoperabele tumoren. Hoewel zeldzaam (~5%), zijn longmetastasen mogelijk en hebben ze een uitstekende prognose. Vandaar dat deze entiteit benigne metastaserende reusceltumor wordt genoemd 10,11.

Het is belangrijk te beseffen dat kenmerken histologisch moeilijk te interpreteren kunnen zijn met een relatief brede histologische differentiële diagnose (b.v. giant cell reparative granuloma, bruine tumor, osteoblastoma, chondroblastoma, non-ossifying fibroma, en zelfs osteosarcoom met overvloedige reuscellen) 1, waardoor radiologie onmisbaar wordt voor de interpretatie van deze laesies.

Location

Ze komen meestal voor als afzonderlijke laesies. Hoewel elk bot kan worden aangetast, zijn de meest voorkomende plaatsen 1,2:

• rond de knie: distale femur en proximale tibia: 50-65%
• distale radius: 10-12%
• sacrum: 4-9%
• wervellichaam: 7%
  • thoracale wervelkolom meest voorkomend, gevolgd door cervicale en lumbale wervelkolom

Meerdere locaties: ≈1% (meervoudige laesies komen meestal voor in associatie met de ziekte van Paget).

Radiografische kenmerken

Klassieke verschijning

Er zijn vier karakteristieke radiografische kenmerken wanneer een reusachtige celtumor zich in een lang bot bevindt:

• komt alleen voor bij een gesloten groeiplaat
• snijdt articulair oppervlak: 84-99% komt binnen 1 cm van het articulaire oppervlak 1
• welgedefinieerd met niet-sclerotische rand (hoewel <5% enige sclerose kan vertonen 8)
• eccentrisch: indien groot kan dit moeilijk te beoordelen zijn

Plain radiograph / CT

Algemene radiografische kenmerken zijn:

• een smalle zone van overgang: een bredere zone van overgang wordt gezien in meer agressieve reusachtige celtumoren
• geen omringende sclerose: 80-85%
• bedekkende cortex is verdund, geëxpandeerd of deficiënt
• periosteale reactie wordt slechts in 10-30% van de gevallen gezien
• zachte weefselmassa komt niet zelden voor
• een pathologische breuk kan aanwezig zijn
• geen matrixverkalking/mineralisatie

MRI

Typische signaalkenmerken omvatten:

• T1
  • laag tot intermediair signaal vaste component
  • laag signaal periferie
  • vaste componenten versterken, waardoor reusceltumoren met een aneurysmale botcyste (ABC) kunnen worden onderscheiden van een zuiver ABC 3,4
  • sommige verhogingen kunnen ook worden gezien in het aangrenzende beenmerg
• T2
  • heterogeen hoog signaal met gebieden van lage signaalintensiteit (variabel) te wijten aan hemosiderine of fibrose 9
  • indien een aneurysmale botcyste component aanwezig is, dan kunnen vocht-vloeistofniveaus worden gezien
  • hoog signaal in aangrenzend beenmerg waarvan gedacht wordt dat het ontstekingsoedeem vertegenwoordigt 4
• T1 C+ (Gd): vaste componenten zullen verbeteren, wat helpt om te differentiëren van aneurysmale botcysten 9

Nucleaire geneeskunde

Bij botscintigrafie vertonen de meeste reusceltumoren een verhoogde opname op vertraagde beelden, vooral rond de periferie, met een centraal fotopenisch gebied (donutteken). Verhoogde bloedpoolactiviteit wordt ook gezien, en kan worden gezien in aangrenzende botten als gevolg van gegeneraliseerde regionale hyperemie (aangrenzende botactiviteit).

Angiografie (DSA)

Indien uitgevoerd, meestal in de setting van preoperatieve embolisatie, toont angiografie meestal een hypervasculaire tumor (tweederde van de gevallen), waarbij de rest hypovasculair of avasculair is.

Behandeling en prognose

De klassieke behandeling bestaat uit curettage en pakking met botsplinters of polymethylmethacrylaat (PMMA). Lokaal recidief komt voor vanuit de periferie van de laesie en is historisch gezien in 40-60% van de gevallen voorgekomen. Nieuwere intraoperatieve hulpmiddelen zoals thermocoagulatie, cryotherapie of chemische behandeling van de resectiemarges hebben het recidiefpercentage teruggebracht tot 2,5-10% 1. Vroege werkzaamheden met monoklonale antilichamen (b.v. denosumab) als adjuvante behandeling gericht op tumornecrose hebben indrukwekkende resultaten laten zien 7. Brede lokale excisie wordt geassocieerd met een lager recidiefpercentage maar heeft een grotere morbiditeit.

Differentiële diagnose

Er is een relatief breed differentieel vergelijkbaar met dat van een lytische botlaesie:

• chondroblastoom: epiphyseaal, meestal bij skeletaal onvolgroeide patiënten
• chondromyxoid fibroma: metafyseaal, met een goed gedefinieerde sclerotische marge, multiloculair bubbelachtig uiterlijk 3
• aneurysmale botcyste (ABC): jongere leeftijdsgroep, maar kan co-existeren met reusceltumor; vocht-vochtgehalte
• non-ossifying fibroma: meestal jongere leeftijdsgroep 4
• bruine tumor: in setting van hyperparathyreoïdie
• enchondroma: alleen echt een overweging bij laesies van kleine botten van hand en voet 3
• haemophilic pseudotumor
• chondrosarcoma: typisch oudere leeftijdsgroep
• metastasen en multipel myeloom
• intraosseuze ganglioncyste
• desmoplastisch fibroom
• metafyseale fibreuze afwijking12

Zie ook

• differentiële diagnose van een solitaire slecht gedefinieerde osteolytische laesie