Reumatoïde Vasculitis

• Eerste beschrijving
• Wie krijgt reumatoïde vasculitis (de “typische” patiënten)?
• Klassieke symptomen van reumatoïde vasculitis
• Wat veroorzaakt reumatoïde vasculitis?
• Hoe wordt de diagnose reumatoïde vasculitis gesteld?
• Behandeling en beloop van reumatoïde vasculitis
• Wat is er nieuw bij reumatoïde vasculitis?

Eerste beschrijving

Rheumatoïde vasculitis (RV) is een ongewone complicatie van langdurige, ernstige reumatoïde artritis. De actieve vasculitis geassocieerd met reumatoïde ziekte komt voor bij ongeveer 1% van deze patiëntenpopulatie.

RV is een manifestatie van “extra-articulaire” (buiten het gewricht) reumatoïde artritis en betrekt de kleine en middelgrote slagaders in het lichaam. In veel van zijn ziektekenmerken lijkt RV op polyarteritis nodosa.

Andere veel voorkomende extra-articulaire manifestaties van reumatoïde artritis, zoals ontsteking in de zak rond het hart (pericarditis), ontsteking in de bekleding van de longen (pleuritis), en interstitiële longaandoening (resulterend in fibrose of littekenvorming van de longen).

Wie krijgt reumatoïde vasculitis? Een typische patiënt

RV kan een persoon treffen van elke etnische achtergrond, van beide geslachten en van elke leeftijdsgroep. Vaker wel dan niet heeft de typische patiënt echter reeds lang bestaande reumatoïde artritis met ernstige gewrichtsvervormingen ten gevolge van de onderliggende artritis. Hoewel de artritis gewoonlijk tot aanzienlijke gewrichtsschade heeft geleid, is de gewrichtsziekte bij het begin van RV paradoxaal genoeg rustig.

Figuur: Patiënt met gewrichtsschade door reumatoïde artritis. Let op de bolvormige zwelling van sommige knokkels en de laterale (ulnaire) deviatie van de vingers.

Klassieke symptomen van reumatoïde vasculitis

RV heeft veel potentiële tekenen en symptomen. De manifestaties van RV kunnen veel van de verschillende orgaansystemen van het lichaam betreffen, met inbegrip van maar niet beperkt tot de huid, het perifere zenuwstelsel (zenuwen naar de handen en voeten), slagaders van de vingers en tenen die digitale ischemie veroorzaken, en de ogen met scleritis. Scleritis (ontsteking van het witte gedeelte van het oog) komt vaak voor in de setting van RV. Deze oculaire complicatie moet dringend worden behandeld met immunosuppressieve geneesmiddelen.

Figuur: Digitale ischemie – deze afbeelding toont een tekort aan bloedstroom in de top van de vinger veroorzaakt door een obstructie van de digitale slagader.

Figuur: Scleritis – Ontsteking van de sclera (het oogwit) die roodheid, lichtgevoeligheid en pijn veroorzaakt.

Bovendien komen gegeneraliseerde symptomen zoals koorts en gewichtsverlies vaak voor.

Zoals bij andere vormen van vasculitis waarbij de huid betrokken is, kunnen bij RV op verschillende plaatsen van het lichaam cutane laesies uitbreken, met een voorkeur voor de onderste extremiteiten. Typische bevindingen zijn zweren geconcentreerd bij de enkels.

Figuur: Cutaan ulcus – een open huidzweer veroorzaakt door een obstructie van de kleine bloedvaten in de oppervlakkige ulcera of obstructie van de middelgrote bloedvaten in een dieper ulcus.

Kleine nagelplooi-infarcten (kleine vlekjes rond de vingernagel) kunnen

voorkomen bij reumatoïde artritis

maar deze wijzen niet noodzakelijk op de aanwezigheid van systemische vasculitis en maken geen wijziging van de reumatoïde artritis-behandeling nodig.

Zenuwbeschadiging kan een val van de voet of pols veroorzaken, in medische terminologie bekend als “mononeuritis multiplex”. De afbeeldingen hieronder tonen een patiënt met een rechter polsval en een patiënt met een rechter voetval. Deze aandoening, die aanzienlijk invaliderend kan zijn, wordt vaak voorafgegaan door een verandering in het gevoel in hetzelfde gebied (gevoelloosheid, tintelingen, branderigheid of pijn). Deze abnormale gewaarwordingen kunnen overgaan in spierzwakte, focale verlamming en uiteindelijk spieratrofie. Het herstel van deze aandoening, veroorzaakt door een zenuwinfarct, kan maanden duren. In sommige gevallen is het herstel van mononeuritis multiplex onvolledig.

Figuren van druppelpols en druppelvoet (met dank aan de Universiteit van North Carolina)

(Video van druppelvoet te bekijken op onze Microscopische Polyangiitis pagina onder klassieke symptomen.

Laboratoriumonderzoeken

De meeste laboratoriumbevindingen bij RV – bijvoorbeeld verhogingen van de erytrocytensedimentatiesnelheid of C-reactief proteïne – zijn niet-specifiek en weerspiegelen de aanwezigheid van een algemene ontstekingstoestand. Hypocomplementemie, anti-nucleaire antilichamen (ANA) en atypische anti-neutrofiele cytoplasmatische antilichamen (ANCA) komen vaak voor. Het niveau van de reumafactor is gewoonlijk extreem verhoogd. Er is echter geen definitieve laboratoriumtest voor RV zonder een weefselbiopsie. De diagnose moet gewoonlijk worden gesteld met behulp van een combinatie van voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek, relevante laboratoriumonderzoeken, gespecialiseerde tests (b.v. zenuwgeleidingsonderzoeken), en soms een weefselbiopsie.

Omdat de implicaties voor de behandeling van RV groot zijn, moet elke diagnostische onzekerheid worden beantwoord met een definitieve aanpak om de diagnose vast te stellen. Dit houdt meestal een biopsie van een betrokken orgaan in. Diepe huidbiopsies (biopsies over de gehele dikte met inbegrip van wat onderhuids vet) van de rand van ulcera zijn zeer nuttig bij het opsporen van vasculitis met middelgrote bloedvaten. Zenuwgeleidingsonderzoek helpt bij het identificeren van betrokken zenuwen voor biopsie. Spierbiopsies (bv. van de gastrocnemiusspier) moeten tegelijk met zenuwbiopsies worden uitgevoerd, om de kans te vergroten dat veranderingen worden gevonden die kenmerkend zijn voor vasculitis. Beeldvormend onderzoek speelt geen consistente rol bij de evaluatie van RV, hoewel angiografie van het maagdarmkanaal soms nuttig is.

Wat veroorzaakt reumatoïde vasculitis?

De oorzaak van RV is onbekend, maar gezien de prominente aanwezigheid van immuuncomponenten en de pathologische veranderingen in betrokken bloedvaten, wordt een auto-immuunproces gesuggereerd.

Hoe wordt de diagnose reumatoïde vasculitis gesteld?

De meeste laboratoriumbevindingen bij RV – bijvoorbeeld verhogingen van de erytrocytenbezinkingssnelheid of C-reactief proteïne zijn niet-specifiek, en weerspiegelen de aanwezigheid van een gegeneraliseerde ontstekingstoestand. Hypocomplementemie, anti-nucleaire antilichamen (ANA’s) en atypische anti-neutrofiele cytoplasmatische antilichamen (atypische ANCA’s) komen vaak voor. Reumafactor niveaus zijn in de regel extreem verhoogd. Er is echter geen definitieve laboratoriumtest voor RV zonder een weefselbiopsie. De diagnose moet gewoonlijk worden gesteld door een combinatie van voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek, relevant laboratoriumonderzoek, andere gespecialiseerde tests (b.v, zenuwgeleidingsonderzoek), en soms is zelfs een weefselbiopsie vereist.

De diagnose RV moet worden overwogen bij elke reumapatiënt die nieuwe constitutionele symptomen, huidulceraties, verminderde bloedtoevoer naar de vingers of tenen, symptomen van een sensorische of motorische zenuwstoornis (gevoelloosheid, tintelingen, focale zwakte) ontwikkelt; of elke ontsteking van de bekleding rond het hart of de longen (pericarditis of pleuritis/pleuritis).

Patiënten met een geschiedenis van gewrichtsdestructieve reumatoïde artritis lopen een verhoogd risico op infectie. Daarom moet, wanneer een reumapatiënt zich presenteert met een nieuw begin van niet-specifieke systemische klachten, eerst een infectie worden geëlimineerd. Patiënten met reumatoïde artritis hebben typisch een immuunsysteem dat ontregeld is ten gevolge van vroegere immunosuppressie en onderliggende ziekte (b.v. gewrichtsschade). Deze patiëntenpopulatie loopt daarom een hoger risico op infectie.

De differentiële diagnose van RV omvat:

• Cholesterol embolization syndromes, waarbij een stukje cholesterol afbreekt van een plaque, kan digitale ischemie veroorzaken (bloedstroom obstructie naar een vinger of teen), en een groot aantal andere symptomen die vasculitis nabootsen.
• Diabetes mellitus is een andere belangrijke oorzaak van mononeuritis multiplex, maar meervoudige mononeuropathieën die in korte tijd optreden zijn bij diabetes ongebruikelijk.
• Veel klinische kenmerken van RV lijken op die van polyarteritis nodosa, cryoglobulinemie, en andere vormen van necrotiserende vasculitis. Daarom moeten zij ook in deze setting worden overwogen.

Omdat de implicaties voor de behandeling van RV groot zijn, moet elke diagnostische onzekerheid worden beantwoord met een definitieve aanpak om de diagnose vast te stellen. Zoals eerder gezegd, houdt dit gewoonlijk een biopsie van een betrokken orgaan in. Diepe huidbiopsies (biopsies over de gehele dikte met inbegrip van wat onderhuids vet) van de rand van ulcera zijn zeer nuttig bij het opsporen van vasculitis met middelgrote bloedvaten. Zenuwgeleidingsonderzoek helpt bij het identificeren van betrokken zenuwen voor biopsie. Spierbiopsies (bv. van de gastrocnemiusspier) moeten tegelijk met zenuwbiopsies worden uitgevoerd om de kans te vergroten dat veranderingen worden gevonden die kenmerkend zijn voor vasculitis. Beeldvormend onderzoek speelt geen consistente rol bij de evaluatie van RV, hoewel angiografie van het maagdarmkanaal soms nuttig is.

Normaal gezien zouden de cellen van de bloedvatwand minder talrijk (minder dik) zijn en zou het lumen (groter rood gebied) groter zijn. De pijl wijst (figuur 6, links) naar een ontstoken bloedvat dat bij een spierbiopsie is gevonden. De bolvormige roze gebieden zijn spiervezels.

Behandeling en verloop van reumatoïde vasculitis

Therapie moet de ernst van de orgaanbetrokkenheid weerspiegelen. Prednison of andere steroïdtherapieën zijn vaak de eerste lijn van behandeling. Optimalisering van de behandeling van de onderliggende reumatoïde artritis is ook essentieel, daarom kunnen medicijnen zoals methotrexaat of tumornecrosefactorremmers worden gebruikt. Bij dreigende schade aan belangrijke organen zoals de ogen, een perifere zenuw, het maagdarmkanaal, of bij een ernstige huidzweer, is cyclofosfamide meestal gerechtvaardigd.

What’s New in Rheumatoid Vasculitis?

Vergeleken met andere vormen van vasculitis, is er de laatste jaren betrekkelijk weinig onderzoek gedaan naar de specifieke entiteit van RV. Het gebrek aan gelijkenis in de beschikbare rapporten over RV en discrepanties in de casusdefinities hebben de opbouw van standaardbenaderingen voor de diagnose en behandeling van deze aandoening bemoeilijkt. Er zijn aanwijzingen dat de incidentie van RV in de afgelopen decennia is afgenomen, misschien door een betere behandeling van de onderliggende reumatoïde artritis.