Radiologische kenmerken van verwondingen door de Boston Marathon bomaanslag in drie ziekenhuizen: American Journal of Roentgenology: Vol. 203, No. 2 (AJR)

Discussie

letsels ten gevolge van een explosie kunnen zowel letsels aan de weke delen als aan de botten veroorzaken ten gevolge van de drukgolf, fragmenten van granaatscherven en de wind van de explosie. Primair ontploffingsletsel wordt veroorzaakt door een door de explosie veroorzaakte drukgolf en kan verwondingen veroorzaken aan de luchthoudende holten, zoals het oor, de longen en de holle ingewanden in de buikholte. De weefselschade in de longen wordt veroorzaakt door het drukverschil op het grensvlak tussen lucht en weefsel, hetgeen leidt tot pulmonale contusie, hemothorax, pneumothorax, traumatisch emfyseem, bronchopleural fistel, luchtembolie, en arterioveneuze fistels. De positieve-drukgolf, die 5-10 ms duurt, kan het trommelvlies beschadigen bij een relatief lagere druk van 5-15 pond per vierkante inch. Schade aan de longen en de darmlussen vereist relatief hogere drukken van 40-75 pond per vierkante inch. Omdat de dikke darm de meeste lucht in de buik bevat, zijn darmperforaties de meest voorkomende plaats van darmperforatie. In onze studie hebben wij geen long- of darmletsel door de primaire drukgolf aangetroffen. De waarschijnlijke reden voor het ontbreken van long- en darmletsel wordt gezocht in de open ruimte waar de explosie plaatsvond en de relatief kleinere intensiteit van de ontploffing in vergelijking met hoog-explosieve munitie gezien bij geïmproviseerde explosiemiddelen in andere delen van de wereld. Er waren 11 tympanische membraanperforaties, waarvan er 10 vermoedelijk verband hielden met de primaire drukgolf en één met granaatscherven. Het percentage trommelvliesperforaties van 32,5% (14/43) is vergelijkbaar met het prevalentiecijfer van 30,7% (1223/3981) voor oorletsels als gevolg van de ontploffing bij Amerikaanse militairen tijdens Operatie Irak Vrijheid. De percentages van tympanische membraanperforatie variëren van 9% tot 47% in verschillende studies.

Secundair ontploffingsletsel wordt veroorzaakt door fragmenten van granaatscherven die zich met een hoge snelheid verplaatsen, secundair aan de explosie. Deze penetrerende letsels zijn de meest voorkomende oorzaak van explosiegerelateerd letsel. De radiologische evaluatie van secundair explosieletsel omvat de identificatie van de scherffragmenten en het bijbehorende zachte-weefselletsel veroorzaakt door de penetrerende kracht. Tertiaire explosieverwondingen worden veroorzaakt wanneer slachtoffers worden weggeslingerd door de kracht van de wind van de explosie. Deze letsels zijn typisch stomptraumatisch en komen vaak tot uiting in breuken. Kwartaire ontploffingsletsels omvatten brandwonden, verbrijzelingsletsels, inhalatie van giftige dampen en posttraumatische stressstoornis.

Omdat de explosieven op de grond werden achtergelaten, kwamen verwondingen aan de onderste ledematen het meest voor, waarbij bij vijf patiënten in onze studiegroep amputaties van de onderste ledematen nodig waren als gevolg van hun verwondingen. Scherffragmenten in het been en de dij werden bij respectievelijk 36,5% en 31,2% van de patiënten vastgesteld. Scherven in het bekken, het dijbeen, het been en de voet maakten ongeveer 86,2% uit van het totale aantal scherven. Deze letselverdeling verschilt van de retrospectieve cohortstudie van explosieletsels gedocumenteerd in het Israëlische Nationale Traumaregister, waarin de meerderheid van de patiënten hoofd- en hersenletsels had. In dezelfde studie was de meest voorkomende plaats van inwendig letsel de borstkas, gevolgd door de buik. De studie van overlevenden van bomaanslagen in Pakistan, Libanon en Afghanistan toonde echter een voorliefde voor letsels aan de ledematen. De locatie van de verwondingen na een bomaanslag is waarschijnlijk afhankelijk van de hoogte waarop de bom is geplaatst, de brandgevaarlijke aard van de versneller, en het matériel verpakt in het geïmproviseerde explosiemiddel.

Omdat de intensiteit van het ontploffingsletsel bij de Boston Marathon lager was, drongen de granaatscherven niet door in de pleurale of peritoneale ruimte. Het ontbreken van darm- of solide viscerale letsels in de studiegroep verschilt van de studie van Bala e.a. uit Israël, waar darmletsel werd gezien in 85,7% van de terreurgerelateerde ontploffingsslachtoffers.

De meerderheid van de letsels in het studiecohort waren secundaire ontploffingsletsels, veroorzaakt door granaatscherven, die het vaakst bestonden uit kogellagers (66,1%) en metaalfragmenten (23,3%). Aangenomen wordt dat deze metaalfragmenten hoofdzakelijk afkomstig zijn van het onder druk staande omhulsel van de bom. Dit is in overeenstemming met wat in de literatuur wordt gerapporteerd.

Een mogelijke bias in deze studie was de afwezigheid van meer ernstig gewonde patiënten in de studiegroep, die naar de operatiekamer werden gebracht zonder eerste radiologische evaluatie. Het is waarschijnlijk dat een onevenredig aantal van deze patiënten secundaire explosieverwondingen hadden die leidden tot amputaties van ledematen, die klinisch duidelijk waren en daarom geen eerste beeldvorming vereisten. We hebben ook geen patiënten opgenomen die kleine verwondingen hadden en geen beeldvorming nodig hadden. Het is zeer waarschijnlijk dat de patiënten die zich met ontbrekende ledematen presenteerden, bijkomende fragmenten in hun gewonde ledematen hadden. Het is twijfelachtig dat het verlies van ledematen bij de Boston Marathon bomaanslag secundair was aan een primair ontploffingsletsel, maar waarschijnlijker was vanwege fragmentatie.

Het uitgebreide gebruik van radiologisch onderzoek bij de patiënten van de Boston Marathon bomaanslag bevestigt opnieuw de rol ervan bij de evaluatie van vreemde lichamen en skeletletsel. Hoewel de primaire ontploffingsletsels beperkt bleven tot het oor, was het meest voorkomende radiografisch waarneembare letsel afkomstig van granaatscherven (meestal kogellagers) die in de onderste helft van het lichaam terechtkwamen. De radiologische evaluatie met radiografie en CT met contrastversterking speelde een integrale rol in de diagnostische beoordeling van het ontploffingsletsel en speelde een cruciale rol in het bereiken van de meest optimale behandeling van de stabiele patiënten.