Prostaatkankerpreventie en Finasteride: A Conversation with NCI’s Dr. Howard Parnes

May 13, 2019, by NCI Staff

Wat was de beweegreden voor het testen van finasteride als een manier om prostaatkanker te voorkomen?

Finasteride blokkeert de activiteit van een enzym genaamd 5-alpha reductase. Dit enzym zet het hormoon testosteron om in dihydrotestosteron, dat het krachtigste androgeen in de prostaat is.

Interessant is dat mannen die worden geboren met een tekort aan 5-alfa-reductase, een zeldzame genetische aandoening, ondetecteerbare PSA-niveaus hebben en geen prostaatkanker krijgen. Het was dus logisch dat finasteride, dat al is goedgekeurd voor de behandeling van kaalheid bij mannen en goedaardige prostaathyperplasie (BPH), ook het risico op het ontwikkelen van prostaatkanker zou kunnen verminderen.

Er was een relatieve vermindering van 25% in het risico op prostaatkanker in PCPT. Was u verrast door de grote vermindering?

De bevinding dat finasteride de 7-jaarsprevalentie van prostaatkanker met 25% verminderde, was eigenlijk zeer in lijn met onze verwachtingen.

Een meer verrassende bevinding was de onverwacht hoge totale prevalentie van prostaatkanker, die ongeveer 25% was bij mannen in de placebogroep en ongeveer 18% bij mannen die finasteride kregen. Dit was te wijten aan twee factoren.

Ten eerste, alle mannen in het onderzoek ondergingen een jaarlijkse PSA screening. En ten tweede stemde ongeveer een derde van de studiedeelnemers ermee in om aan het einde van de 7-jarige studie een onderzoeksbiopsie te laten uitvoeren, ondanks het feit dat de PSA-scores op hun jaarlijkse screening consequent lager waren dan 4 ng/dl, wat de gebruikelijke PSA-drempel is voor het aanbevelen van een prostaatbiopsie.

In feite waren deze biopsies aan het einde van de studie goed voor ongeveer de helft van alle prostaatkankers die in de PCPT werden gediagnosticeerd. Met name deze observatie geeft een belangrijk inzicht in het probleem van overdiagnose, dat verwijst naar de diagnose van prostaatkankers die niet bestemd zijn om klinisch duidelijk te worden tijdens het leven van een man.

Hoe zit het met het verhoogde risico op het vinden van hooggradige kanker? Beëindigt de studie van januari 2019 over prostaatkankerspecifieke overleving het debat over die bevinding?

U verwijst naar het feit dat we, ondanks bijna 20 jaar follow-up, geen toename van prostaatkankersterfte hebben gezien bij mannen die finasteride namen.

Dankzij het relatief kleine aantal mannen dat stierf aan prostaatkanker in beide studiegroepen, zullen deze bevindingen het debat waarschijnlijk niet beëindigen. Maar ik denk dat ze de bezorgdheid over het potentieel van dit geneesmiddel om het risico op dodelijke prostaatkanker te verhogen, een heel eind wegnemen.

Hoe verklaart u dan het in 2003 gerapporteerde verhoogde risico op hooggradige ziekte?

Er zijn twee mechanismen waardoor finasteride volgens ons de detectie van hooggradige kanker bij prostaatbiopsie verbetert.

Ten eerste is bekend dat finasteride de omvang van de prostaatklier met ongeveer 25% vermindert. Wanneer u een biopsie uitvoert op een kleinere klier, is de kans groter dat u een gebied met kanker – of kanker van hoge graad – met uw biopsienaald bemonstert, vergeleken met het uitvoeren van dezelfde biopsie in een grotere klier.

Ten tweede, zoals we hebben aangetoond in een andere analyse van de PCPT, verbetert finasteride de gevoeligheid van de PSA-test voor de detectie van algemene en hooggradige prostaatkanker. Omdat de beslissing om prostaatbiopsies uit te voeren tijdens de studie was gebaseerd op PSA-niveaus, kan dit hebben bijgedragen aan een verhoogde detectie van prostaatkanker, in het algemeen, en hooggradige prostaatkanker, in het bijzonder, bij mannen die finasteride kregen.

Door de effecten van dit geneesmiddel op de kliergrootte en PSA prestaties, lijkt het zeer waarschijnlijk dat de PCPT niet alleen de schade van finasteride overschatte in termen van de waargenomen toename van hooggradige kanker, maar ook het voordeel van finasteride kan hebben onderschat in termen van de hoeveelheid vermindering van het risico op prostaatkanker.

Volgende stappen, is er een rol voor finasteride in de context van prostaatkankerpreventie?

Hoewel finasteride niet is goedgekeurd door de FDA voor prostaatkankerpreventie, is het wel goedgekeurd voor de behandeling van urinaire symptomen als gevolg van benigne prostaathyperplasie (BPH). En hoewel BPH geen risicofactor voor prostaatkanker lijkt te zijn, is finasteride een redelijke keuze voor de behandeling van BPH in die zin dat het het risico van een man op het ontwikkelen van prostaatkanker kan verminderen en tegelijkertijd de urinaire symptomen als gevolg van BPH kan verbeteren.

Het is belangrijk op te merken dat finasteride bijwerkingen kan hebben, waaronder seksuele bijwerkingen. In de PCPT zagen we een kleine, maar statistisch significante toename van deze bijwerkingen. Er zijn ook meldingen van een verhoogde incidentie van depressie geassocieerd met finasteride. Dus, de potentiële risico’s, evenals de voordelen, van finasteride moeten deel uitmaken van het gesprek over het gebruik ervan.