Posterior Shoulder Dislocation

Posterior Shoulder Dislocation Discussion

Wat laten deze röntgenfoto’s zien? Naar welke tekenen zoekt u op de röntgenfoto voor deze aandoening? Welke andere beelden zou u bestellen om uw diagnose te bevestigen/uit te sluiten?

Posterior Shoulder Dislocation

Posterior shoulder dislocations vormen een kleine minderheid van de totale schouder dislocatie gevallen, goed voor 2-4% van de presentaties. Echter door een laag niveau van klinische verdenking en onvoldoende beeldvorming, worden ze vaak gemist.

Ongeveer de helft van de posterieure schouder dislocaties worden niet gediagnosticeerd bij de eerste presentatie.

Mechanisme

Traditioneel worden posterieure dislocaties geassocieerd met epileptische aanvallen, hoog energetisch trauma, elektrocutie en elektroconvulsieve therapie (ECT), hoewel de incidentie geassocieerd met ECT vooral de laatste jaren enigszins is afgenomen.

Vaak gaat een achterwaartse dislocatie gepaard met een breuk van de humerusbasis of fracturen van de tuberositas. De discussie zal hier echter beperkt blijven tot eenvoudige dislocaties.

Bij traumatische posterieure dislocaties is het letsel bijna altijd te wijten aan een val op een uitgestrekte, inwendig gedraaide arm. De kracht van de impact duwt de humeruskop posterieur uit de glenoidholte.

Een impactfractuur van het antero-mediale aspect van de humeruskop (McLaughin laesie of omgekeerde Hill-Sachs laesie) kan het gevolg zijn van het feit dat de humerus tegen de posterieure lip van het glenoid wordt gedrukt.

Als de enlocatie wordt uitgesteld, kan dit de ernst van deze laesie verergeren en tot verdere complicaties leiden. Dislocatie kan ook resulteren in capsulolabrale scheuren, glenoïd randfracturen of rotator cuff scheuren.

Wanneer een bilaterale posterieure dislocatie aanwezig is, is deze bijna altijd secundair aan aanvalsactiviteit. Bij aanvalsactiviteit overmeesteren de interne rotatorspieren (teres major en subscapularis) de externe rotatorspieren (teres minor, infraspinatus) om de humeruskop te ontwrichten.

Een posterieure dislocatie moet als differentieel worden beschouwd bij elke episode van schouderpijn en immobiliteit na een aanval.

Rotator cuff-spieren: kapsel van spieren en pezen die gezamenlijk het glenohumerale gewricht stabiliseren.

• Teres minor: intrinsieke schouderspier die verantwoordelijk is voor de laterale/externe rotatie van de arm aan de schouder
• Supraspinatus: gewrichtsstabilisator, betrokken bij de abductie van het opperarmbeen en draagt in geringe mate bij tot de laterale rotatie van het opperarmbeen
• Infraspinatus: insereert op het middenfacet van de grote tuberositas. Zijn voornaamste functie is de externe rotatie van het schoudergewricht en de abductie van de scapula.
• Subscapularis: roteert het opperarmbeen intern en in bepaalde posities zorgt de subscapularis voor adductie en extensie
• Teres major: ontspringt uit een lager derde deel van de laterale scapula. Hij insereert mediaal in de intertuberculaire groef. Zijn functie is te zorgen voor strekking, adductie en interne rotatie van de schouder

Incidentie

Het schoudergewricht is het meest voorkomende ontwrichte gewricht dat zich in het ziekenhuis aandient. Posterior dislocaties maken 2-4% uit van alle shoulderdislocaties. Ongeveer 15% van deze gevallen zijn bilaterale posterieure schouder

De hoogste incidentie van posterieure ontwrichting is bij mannen tussen de leeftijd van 35 en 55 jaar, dit wordt toegeschreven aan een hogere incidentie van hoge impact trauma’s secundair aan een hoger niveau van sport en motorvoertuig gerelateerde verwondingen in deze groep. Een grotere spiermassa rond de voorste schoudergordel bij mannen kan ook bijdragen tot ontwrichting tijdens epileptische aanvallen.

Presentatie

De meeste gevallen zullen zich presenteren met een voorgeschiedenis van traumatisch letsel, een val op een uitgestrekte arm of epileptische aanvallen. Niet epileptische aanvallen zoals medicijnontwenning of hypoglykemie moeten ook overwogen worden.Hoewel een acute dislocatie gepaard zou gaan met aanzienlijke pijn, kan de pijn in acute gevallen verminderd zijn door verminderde nociceptie na de aanval, of de voortdurende effecten van medicijnen.

Chronische gevallen zullen zich eerder presenteren met verminderde mobiliteit dan met pijn als de voornaamste zorg. De patiënt kan klagen over bewegingsverlies, en moeite hebben met activiteiten zoals het kammen van het haar of het wassen van het gezicht. Een diagnose van posttraumatische stijve schouder of frozen shoulder kan gesteld zijn.

Typisch wordt de arm in interne rotatie en adductie gehouden. De meest significante bevinding bij onderzoek is een beperkt bereik van actieve en passieve externe rotatie van de getroffen arm als de kop van de humerus wordt vastgegrepen aan de glenoid rand. Palpatie van de humeruskop in aposterieure positie is het enige andere duidelijke diagnostische kenmerk bij het onderzoek. Andere fysische tekenen zoals een verhoogde prominentie van de processus coracoideus en het acromion anterior, en de humeruskopposterior kunnen aanwezig zijn maar zijn minder significant.

Voorbeeld: Vertraagde presentatie

Hieronder ziet u een voorbeeld van ‘gemiste’ bilaterale posterieure schouderdislocaties bij een patiënt na een auto-ongeluk met aanzienlijk hoofdletsel en een ICU-patiënt met tracheostomie

Complications

• Osteonecrosis van de humeruskop
• Acute re-dislocatie
• Recidiverende posterieure schouderinstabiliteit
• Gewrichtsstijfheid en functioneel onvermogen
• Posttraumatische osteoartritis

Radiologische bevindingen

Het ideale beeld om een posterieure dislocatie te identificeren is een axillairfilmpje, waarbij de arm van de patiënt in een hoek van 70-90 graden wordt geabduceerd en het beeld vanuit een hoek van 45 graden door de axilla wordt genomen.

Dit moet worden gedaan als onderdeel van een standaard set van beeldvorming na schouder letsel, samen met een AP en laterale weergave van de schouder. Een AP film alleen is niet voldoende om een posterieure dislocatie uit te sluiten, omdat de film vaak normaal of bijna normaal is.

Er zijn verschillende radiologische tekenen beschreven op AP aanzicht, deze omvatten:

• Lichtbollenteken – De kop van de humerus in dezelfde as als de schacht waardoor een lichtbolvorm ontstaat
• Inwendige rotatie van de humerus
• Het ‘rim teken’ – Verwijding van de glenohumerale ruimte
• Het ‘vacant glenoid teken’ – Wanneer de fossa van het anterieure glenoid er leeg uitziet
• Het ’trog teken’ – Een verticale lijn gemaakt door de indrukfractuur van de anterieure humeruskop

Als pijn of spierspasmen de beweging beperken en een axillaire film niet kan worden genomen, kunnen alternatieve beeldvormingstechnieken worden gebruikt:

• Axillair beeld, opgerolde cassette – als de patiënt zijn arm niet kan abduceren, kan een opgerolde cassette in de axilla worden geplaatst, een soortgelijk beeld wordt verkregen, met enige vergroting en vervorming aan de randen
• Transthoracaal lateraal beeld – laterale film met de normale arm opgeheven over het hoofd van de patiënt, en de lichtbundel horizontaal door de normale axilla gaat
• Trans-scapular view – posterieur naar anterieur genomen, met de lichtbundel gericht langs de lijn van de lange as van de scapula
• Valpeau view – staande met de rug tegen een tafel, met hun bovenlichaam achterovergebogen in een hoek van 40-65 graden, de straal wordt verticaal van bovenaf door de schouder gericht

Verder beeldvorming

CT beeldvorming kan worden gebruikt, en kan een betere definitie geven van osseusletsels, occulte fracturen van de humeruskop en -hals, het gebruik ervan is meestal eerder als leidraad voor de behandeling dan als diagnostisch hulpmiddel. 3D CT-reconstructies kunnen ook worden gebruikt voor het plannen van operatieve reconstructieve chirurgie.

MRI-scanning kan worden gebruikt om de weke delen en rotator cuff-schade nauwkeuriger in beeld te brengen. Echografie is gebruikt bij de diagnose van posterieure dislocatie, maar de beperkingen ervan in het identificeren van schade aan benige structuren beperkt het gebruik ervan dan screening tool.

3D CT-reconstructie

Behandeling

Het verloop van de behandeling hangt af van de ernst van het letsel en wanneer het is opgetreden. Bij een eenvoudige dislocatie waarbij de indrukfractuur minder dan 25% van de humeruskop betreft en die onmiddellijk of binnen 6 weken na het letsel wordt gediagnosticeerd, moet een gesloten reductie onder algehele anesthesie worden geprobeerd.

Reductie kan worden geprobeerd met de Depalma-methode, waarbij de getroffen arm eerst wordt geadduceerd en inwendig geroteerd, waarbij caudale tractie wordt toegepast. Dan, met behoud van tractie en interne rotatie, wordt het mediale aspect van de bovenarm lateraal geduwd, waarbij de humeruskop wordt losgemaakt van de glenoid fossa. Tenslotte wordt de arm gestrekt en valt het opperarmbeen terug op zijn plaats.

Stabiliteit van het gewricht moet worden beoordeeld na reductie, en het gewricht moet worden geïmmobiliseerd in een neutrale of extern geroteerde positie gedurende 4 weken. Als er na de reductie sprake is van instabiliteit van het gewricht, kan deze worden behandeld door immobilisatie of door een aanvullende stabilisatieprocedure.

Als een gesloten reductie niet succesvol is, kan een open reductie worden uitgevoerd. Meestal is dit in het geval van een vertraagde diagnose of een grotere mate van beschadiging van de humeruskop.