PMC

LETTER

Omwille van de noodzaak om de arbeidskosten te drukken, vervangen veel laboratoria het traditionele syfilis testalgoritme – het screenen met een manuele niet-reponemale test, gevolgd door een anti-Treponema pallidum antilichaamstest – door een “omgekeerd” algoritme dat gebruik maakt van een geautomatiseerde immunoassay om te screenen op anti-T. pallidum IgG-antilichamen. Een snelle plasma-reagens (RPR) titerbepaling wordt dan uitgevoerd op IgG-reactieve specimens om (i) syfilis te verifiëren met een alternatieve methode en (ii) een titer te verkrijgen voor het beheer van de patiënt. Daarnaast voeren sommige laboratoria ook een traditionele treponemale test uit (fluorescente treponemale antilichaamabsorptie of T. pallidum partikelagglutinatietest) op specimens die positief testen met een IgG-screeningstest. Een aantal studies hebben aangetoond dat anti-T. pallidum IgG immunoassays sensitiviteit en specificiteit hebben die vergelijkbaar zijn met die van andere treponemale assays en niet-treponemale assays (1, 3, 4). Zoals bij andere zeer gevoelige screeningstests, kunnen anti-T. pallidum IgG immunoassays vals-positieve resultaten genereren, met een lagere positief voorspellende waarde in populaties met een lage prevalentie (2). Yen-Lieberman et al. meldden onlangs dat de sterkte van het signaal (antilichaamindex ) van de Bioplex 2200 syfilis IgG multiplex flow immunoassay (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA) kan worden gebruikt om waarschijnlijke vals-positieve resultaten te identificeren en daardoor de noodzaak van bevestigende tests te verminderen (5). Zij toonden aan dat specimens met Bioplex AI’s van ≥6,0 altijd positief waren wanneer getest met een aanvullende enzyme immunoassay (EIA) en stelden daarom een algoritme voor waarbij alleen specimens met een Bioplex syfilis IgG AI van <6 worden onderworpen aan een bevestigende EIA. Hun studie werd uitgevoerd op specimens van een laag-prevalente populatie maar beschreef geen specifieke populatiekenmerken. Om de doeltreffendheid van het gebruik van de kwantitatieve Bioplex syfilis IgG-gegevens verder te verifiëren, evalueerden wij AI-resultaten van drie verschillende patiëntencohorten (gedetineerde personen, vrouwen die verloskunde- en gynaecologieklinieken bezochten, en vrouwen die bevielen) op hun vermogen om TP-PA-resultaten te voorspellen. De gegevens werden gestratificeerd naar RPR-testresultaat. Deze studie werd goedgekeurd door de Institutional Review Board van de University of Texas Medical Branch (UTMB).

We voerden een retrospectieve beoordeling uit van testresultaten en patiëntgegevens uit het laboratoriuminformatiesysteem van UTMB voor serummonsters die werden ingediend voor routinematige syfilisonderzoeken in december 2010 en januari 2011. In totaal werden 1.849, 3.512 en 873 monsters gelinkt aan respectievelijk gedetineerde personen, vrouwen die UTMB-klinieken bezochten voor prenatale of gynaecologische zorg, en vrouwen tijdens de bevalling. Bij de gedetineerden was meer dan 96% van de specimens afkomstig van mannen. De verdeling van de specimens naar individueel ras of etniciteit was als volgt: Hispanic, 49.4%; Afro-Amerikaans, 27%; blank/niet-Hispanic, 21.4%; en overig/onbekend, 2.2%. Bij de OB/Gyn-patiënten was de verdeling van de specimens naar individueel ras of etniciteit als volgt: Spaanstalig, 63,1%; blank/niet-Spaans, 21,8%; Afro-Amerikaans, 12,6%; en anders/onbekend, 2,5%. Bij de vrouwen die in het UTMB-ziekenhuis bevielen, was de verdeling van de specimens naar individueel ras of etniciteit als volgt: Spaans, 71,8%; blank/niet-Spaans, 15,8%; Afro-Amerikaans, 10%; en anders/onbekend, 2,4%.

De Bioplex 2200 syfilis IgG, RPR (Sure-Vue; Biokit USA, Inc., Lexington, MA), en TP-PA (Fujirebio, Inc., Tokio, Japan) assays werden uitgevoerd volgens de instructies van de fabrikanten. De Bioplex 2200 syfilis IgG-test is door de U.S. Food and Drug Administration goedgekeurd voor gebruik als kwalitatieve test. Aanvankelijk werden specimens met resultaten die met Bioplex equivocaal (AI = 0,9 tot 1,0) of reactief (AI ≥ 1,1) waren, alleen met semikwantitatieve RPR getest. In gevallen waarin de RPR-test niet reactief was, werd een TP-PA-test uitgevoerd. Vanaf midden december 2010 werden alle specimens die met Bioplex onduidelijk of reactief waren, getest met zowel de semikwantitatieve RPR- als de TP-PA-test. De gevoeligheid en specificiteit van Bioplex, gebaseerd op een AI-afkapwaarde van 6 of 8, werden berekend met behulp van 2-bij-2 contingentietabellen. De TP-PA assay werd beschouwd als de referentiemethode. Receiver operating characteristic (ROC) analyse werd uitgevoerd met behulp van de web-based calculator beschikbaar op http://www.rad.jhmi.edu/jeng/javarad/roc/JROCFITi.html (bekeken op 5 juli 2011).

De anti-T. pallidum IgG-reactieve percentages bepaald door de Bioplex assay voor de geïncludeerde, OB/Gyn, en bevallingscohorten waren respectievelijk 7,5%, 1,6%, en 2,6% (gegevens niet getoond). Het vermogen van de AI-waarde van de Bioplex IgG-test om een reactief TP-PA-resultaat te voorspellen, varieerde per patiëntencohort en per begeleidende RPR-titer (tabel 1). Zoals gerapporteerd door Yen-Lieberman et al. (5), hadden specimens met reactieve RPR-titers een grotere kans op reactieve TP-PA resultaten. We hebben echter monsters met een RPR-titer van 1:1 apart geëvalueerd van monsters met titers van ≥2, omdat er klinisch en epidemiologisch bewijs is dat aangeeft dat een RPR-titer van 1:1 niet altijd voldoende is om een reactief IgG-resultaat te bevestigen. Onze gegevens tonen inderdaad aan dat IgG-reactieve specimens met RPR-titers van ≥2 een grotere kans hebben om door de TP-PA-test te worden bevestigd. Onder de OB/Gyn- en bevallingscohorten waren er geen TP-PA-niet-reactieve resultaten wanneer de RPR-titer ≥2 was. Onder de opgesloten en OB/Gyn cohorten gaf een AI-afkapwaarde van 8 een hogere specificiteit dan een afkapwaarde van 6. Yen-Lieberman et al. toonden aan dat een AI van 6 100% specificiteit gaf voor hun studiepopulatie (5). Zelfs bij een cutoff van 8, bereikte de specificiteit van de Bioplex IgG assay in onze studie geen 100% in het opgesloten cohort voor specimens met RPR-niet-reactieve resultaten of met een titer van 1:1 (vaak beschouwd als een equivocale titer). Dit cohort loopt een hoog risico op syfilis, met een IgG-reactief percentage van 7,5%. Van de monsters van opgesloten personen werd 85,2% (98/115) van de IgG-reactieve monsters bevestigd met de TP-PA-test (gegevens niet weergegeven). Ter vergelijking: het IgG-reactiviteitscijfer in het OB/Gyn-cohort was 1,6%; 63,0% (29/46) van de resultaten werd bevestigd met de TP-PA-test. Om het effect van de Bioplex syfilis IgG AI afkapwaarden op de sensitiviteit en specificiteit van de assays te beoordelen, werd een ROC analyse uitgevoerd. Uit de ROC-analyse bleek dat de specificiteit van de syfilis-IgG-test voor het identificeren van TP-PA-bevestigde monsters gewoonlijk snel afnam bij AI-waarden lager dan 8.

Concluderend tonen wij voor het eerst de bruikbaarheid aan van kwantitatieve Bioplex syfilis IgG gegevens in verschillende patiëntenpopulaties en de bruikbaarheid van een afkapwaarde om specimens te identificeren die misschien geen bijkomende treponemale assay nodig hebben voor bevestiging. Een AI-afkapwaarde van 8 was nodig om maximale specificiteit te bereiken in onze opgesloten en OB/Gyn cohorten. RPR titers van ≥2 zijn voldoende om te suggereren dat een reactief Bioplex IgG resultaat in zowel laag- als hoog-risico cohorten een accurate bepaling van blootstelling aan T. pallidum vertegenwoordigt. Ten slotte moeten laboratoria die ervoor kiezen om de AI-waarde te gebruiken als onderdeel van hun syfilis IgG-test onafhankelijk de prestatiekenmerken van deze wijziging van de door de fabrikant aanbevolen procedure verifiëren. Dit is ook belangrijk omdat, zoals we hebben aangetoond, de optimale AI-afkapwaarde kan variëren afhankelijk van de patiëntenpopulatie.

(Deze gegevens werden gedeeltelijk gepresenteerd op de jaarlijkse bijeenkomst van de American Society for Microbiology in New Orleans, LA, in mei 2011.)