PMC

De meting van de centrale corneale dikte (CCT) door pachymetrie maakt integraal deel uit van de hedendaagse glaucoom workup. Het is een van de relatief eenvoudige en ongecompliceerde aanvullende tests die vandaag in de kliniek worden uitgevoerd. Clinici hebben deze meting omarmd sinds het ontstaan van inzicht in de invloed ervan op de nauwkeurigheid van tonometrie zoals Goldmann applanatie tonometrie (GAT). GAT, de gouden standaard voor tonometrie, gaat uit van een centrale corneadikte van ongeveer 520 μ. Elke afwijking van deze veronderstelling leidt tot een onnauwkeurige meting van de intraoculaire druk (IOP) met maar liefst 7 mmHg/100 μ, zoals blijkt uit de experimentele studies. We weten nu dat CCT sterk varieert bij gezonde normale personen. Er bestaan verschillen in hoornvliesdikte door verschillende factoren zoals leeftijd, geslacht, ras, en andere omgevingsfactoren. Daarom wordt de nauwkeurigheid van tonometrie in de dagelijkse praktijk beïnvloed, wat in bepaalde situaties kan leiden tot foutieve IOP-schattingen met een verkeerde indeling van patiënten in termen van glaucoomrisico.

Om te proberen de nauwkeurigheid van IOP-metingen te verbeteren, is het nog steeds gebruikelijk dat oogartsen de variabele CCT met correctiefactoren gebruiken om de gemeten IOP te vertalen naar een “gecorrigeerde” IOP; een IOP waarvan wordt aangenomen dat hij het best de intracamerale IOP weergeeft. Nadat ze deze veronderstelde “ware” IOP in het dossier van de patiënt hebben vastgelegd, vragen ze zich af wat ze nog meer met deze informatie kunnen doen. Wat betekent deze gecorrigeerde IOP eigenlijk? Heeft het een klinische waarde? Helaas betekent het eigenlijk heel weinig in de letterlijke numerieke betekenis.

Het is belangrijk om te beseffen dat er naast CCT nog veel andere factoren zijn die van invloed zijn op de gemeten IOP. Studies hebben aangetoond dat de materiaaleigenschappen van het hoornvlies, de kromming van het hoornvlies, astigmatisme, een onjuiste hoeveelheid fluoresceïne, de Valsalva-manoeuvre, het samenknijpen van het ooglid en indirecte druk op de oogbol allemaal kunnen leiden tot een meetartefact.

Nog een belangrijk punt om rekening mee te houden, naast de nauwkeurigheid van de gemeten IOP, is de variatie in klinische IOP-metingen, die zowel het gevolg kan zijn van echte IOP-fluctuaties als van meetfouten. IOP is een meting met een te grote variabiliteit, waarvan we een groot deel niet goed begrijpen. Er zijn kortdurende IOP-schommelingen die dag- of circadiane oorzaken hebben en IOP-schommelingen op langere termijn. Onnauwkeurigheid van de techniek kan onder andere het gevolg zijn van een onjuiste kalibratie van het tonometrieapparaat of een gebrekkige techniek. De precisie van de meting kan worden gekwantificeerd aan de hand van de herhaalbaarheidscoëfficiënt of het interobserver niveau van overeenstemming. Typische herhaalbaarheidscoëfficiënten voor GAT zijn 2,2-5,5 mmHg, en voor verschillende waarnemers die IOP bij dezelfde deelnemers meten, is de 95%-grens van overeenstemming gerapporteerd op ± 2,2 tot ± 3,9 mm Hg.

Om de complexiteit nog te vergroten, zijn er verschillende klinische apparaten die voor tonometrie of pachymetrie kunnen worden gebruikt. Hoewel GAT klinisch veel wordt gebruikt als methode voor tonometrie, zijn er enkele andere methoden, die grotendeels onafhankelijk zijn van de invloed van het hoornvlies en goed overeenkomen met manometrische aflezingen van IOP. Helaas worden deze methoden niet op grote schaal ontwikkeld en in de klinische praktijk toegepast, en daarom vertrouwen we nog steeds in hoge mate op GAT. Bovendien zijn er vele apparaten die worden gebruikt om CCT te meten, variërend van ultrageluid tot optische pachymetrie. Als deze apparaten door elkaar worden gebruikt, zijn er niet alleen verschillen in IOP- en diktegegevens, maar kan ook de IOPCCT-relatie veranderen.

Zelfs als men aanneemt dat de gemeten IOP nauwkeurig genoeg is, blijft correctie voor nauwkeurigheid een probleem bij gebrek aan een nauwkeurig algoritme. Er zijn veel correctienomogrammen gepubliceerd en deze bestaan ook, maar geen ervan is voldoende gevalideerd of universeel aanvaard. De meeste algoritmen waarop deze nomogrammen berusten, zijn gebaseerd op een verondersteld lineair verband tussen CCT en IOP, dat op zijn best slechts schattingen zijn. Wiskundige modellen suggereren echter dat het verband niet-lineair en complex van aard is, waarbij de invloed van CCT minder groot is bij lagere IOP’s. Bovendien houden de correctiefactoren geen rekening met andere factoren, zoals cornea-elasticiteit en visco-elasticiteit, waarvan bekend is dat ze de tonometrische metingen beïnvloeden. Bij het willekeurig kiezen van een IOP-correctieformule loopt men dus het risico nog meer fouten in de vergelijking te introduceren in plaats van ze te verminderen.

Een enkele CCT-meting is misschien niet goed voor het leven, aangezien het hoornvlies de neiging heeft langzaam dunner te worden in de loop van de tijd als gevolg van leeftijd, oculaire chirurgische ingrepen en topische medicatie. Tenslotte moeten we er ook rekening mee houden dat de invloed van CCT op het glaucoomrisico veel verder gaat dan een tonometrische artefact, maar eerder een surrogaat is voor structurele of fysische factoren die betrokken zijn bij de pathogenese van primair open-angle glaucoom (POAG).

In plaats van zich te concentreren op “gecorrigeerde IOP’s”, die op zich gebrekkig is, zou de clinicus CCT in het denkproces moeten opnemen door deze globaal te classificeren als dun, dik, of gemiddeld (~540-560 μ). Op basis hiervan heeft een oculair hypertensief met een dun hoornvlies een groter risico op het ontwikkelen van POAG, en heeft een glaucoompatiënt met een dun hoornvlies meer kans op ziekteprogressie dan die met een gemiddelde hoornvliesdikte.

Met het oog op de vele lagen van complexiteit met betrekking tot CCT in glaucoom, is het belangrijk voor ons om de manier te veranderen waarop we CCT opnemen in de klinische praktijk. Clinici moeten deze gegevens verstandig gebruiken, niet alleen als correctiefactor, maar als risicofactor ter ondersteuning van de interpretatie van IOP-metingen, risicostratificatie, het vaststellen van een streefwaarde voor IOP, en het bepalen van follow-upintervallen. IOP is immers maar één aspect van de totale glaucoomvergelijking.