PMC

DISCUSSION

Virale influenza is een seizoensgebonden infectie die gepaard gaat met een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. Jaarlijkse vaccinatie is de belangrijkste pijler van preventie. Bij gezonde personen is spontane oplossing het gebruikelijke patroon. Het is aangetoond dat een snelle toediening van antivirale geneesmiddelen mogelijk de complicaties van acute influenza vermindert, waaronder long- en cardiovasculaire en zelden neuromusculaire pathologie.

Van de verschillende stammen wordt influenza A meestal als ernstiger beschouwd en is verantwoordelijk voor de meeste ziekenhuisopnames en sterfgevallen, terwijl influenza B als minder pathogeen wordt beschouwd en meestal een milde ziekte veroorzaakt bij gezonde personen. De slechte prognose van influenza B is zorgwekkender bij kwetsbare bevolkingsgroepen zoals kinderen en immuungecompromitteerde patiënten.

Hoewel het influenzavirus primaire virale pneumonie kan veroorzaken, is ook secundaire bacteriële pneumonie gemeld die primaire influenza-infectie compliceert. De meest voorkomende verwekkers zijn Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, en Haemophilus influenzae. Ongewone ziekteverwekkers zijn Aspergillus, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, en Streptococcus β-hemolytisch.

Groep A β-hemolytische Streptococcus, ook bekend als Streptococcus pyogenes, is een bekende ziekteverwekker die een verscheidenheid aan ziekten kan veroorzaken die variëren van cellulitis tot necrotiserende fasciitis, longontsteking tot bacteriëmie, en streptokokken toxisch shocksyndroom.

Snel fatale hemorragische longontsteking is beschreven bij voorheen gezonde personen besmet met S. pyogenes. In een kleine serie in Rome, Italië, hadden drie patiënten een acuut begin van kortademigheid, hemoptoë en koorts, en ontwikkelden snel acuut ademhalingsfalen waarvoor beademing nodig was. Alle drie de patiënten stierven aan een massale longbloeding minder dan 12 uur na het begin van hun symptomen, ondanks agressieve ondersteunende zorg. Autopsieresultaten bevestigden de aanwezigheid van S. pyogenes emm gen in longweefsel, dat ook werd gedetecteerd in bloed en bronchoalveolaire lavage kweken. Er was geen melding van een viraal prodroom bij een van de patiënten dat voorafging aan het begin van de respiratoire symptomen.

Hoewel de associatie tussen influenza en S. pneumoniae is beschreven en het meest bestudeerde paar is met betrekking tot influenza en bacteriële co-infecties, wordt co-infectie met S. pyogenes wordt verondersteld ongebruikelijk te zijn.

In een case-serie in het Verenigd Koninkrijk ontwikkelden 19 patiënten invasieve S. pyogenes, waarbij 14 gevallen een viraal prodroom hadden gedurende gemiddeld 6 dagen voor ziekenhuisopname. Influenza B werd gedetecteerd in vier gevallen, allen voorheen gezond, waarvan er drie overleden binnen 48 uur na opname. Het vierde geval overleefde na een lang verblijf op de ICU en een verlengde totale ziekenhuisopname.

Coinfectie van influenza B en streptokokken is ook beschreven in een andere serie van drie voorheen gezonde vrouwen. Na een primaire influenza B-infectie hadden twee patiënten kweken die positief waren voor S. pyogenes, een van hen overleed, en de derde testte positief voor S. pneumoniae. Alle patiënten kregen antivirale therapie samen met antibiotica. In beide gevallen van co-infectie met influenza B en S. pyogenes waren ook zieke contacten bekend. Het enige sterfgeval in deze reeks gevallen vond 18 dagen na de opname plaats, nadat het ziekenhuisverloop van de patiënt was gecompliceerd door een longbloeding en refractaire shock. Bronchoscopie bracht geen actieve bloeding aan het licht, in tegenstelling tot onze patiënt die een actieve bloeding had tijdens bronchoscopie. Tabel 1 geeft een overzicht van de hierboven besproken gevallen van co-infecties, waaronder onze patiënte en haar dochter. In gevallen waarin de S. pyogenes bacterie verder werd geanalyseerd, werd aangenomen dat het emm-gen, gevonden in de st1.0 stam, verantwoordelijk was voor de morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met de bacteriële infectie. Het emm-gen werd ook gevonden in de st89.0-stam bij een van de jongere patiënten van de Britse gevalserie, die binnen 24 uur na opname overleed. Het influenza B-subtype werd in geen van de gevallen bepaald.

Tabel 1

Beschouwing van gevallen van co-infectie met influenza en streptokokken in de literatuur

De interactie tussen influenzavirussen en bacteriële superinfecties lijkt te berusten op complexe relaties waarbij de co-infecterende pathogenen en de gastheer betrokken zijn. Hoewel de exacte mechanismen waarbij influenza B-infectie en S. pyogenes betrokken zijn onduidelijk blijven, hebben studies van gecoïnfecteerde patiënten aanleiding gegeven tot enkele theorieën in dit verband. Men denkt dat S. pneumoniae gewoonlijk de longen bereikt en longontsteking veroorzaakt door uitbreiding vanuit de bovenste luchtwegen, met name de achterste nasofarynx. De immuunmechanismen en fysieke barrières van de gastheer verhinderen gewoonlijk de uitbreiding van de bacterie. Er is een “viraal-bacterieel synergisme” voorgesteld, waarbij de eerste virale infectie de epitheliale bekleding kan beschadigen, waardoor het basaalmembraan en de extracellulaire matrix van de longen bloot komen te liggen, zodat latere bacteriële pathogenen zich kunnen hechten. Ten tweede, en mogelijk daarnaast, is er een disfunctie van het immuunsysteem waardoor de lokale immuniteit op potentiële infectieplaatsen wordt aangetast. Hoewel er een ontstekingsreactie is met activering van neutrofielen en macrofagen om de infectie te bestrijden, hebben deze veranderingen in functie en zijn daardoor niet effectief bij het verwijderen van bacteriën. Verstoring van het ademhalingsslijmvlies, beschadiging van de surfactant, disfunctie van de trilharen en het stromen van ontstekingsstoffen in de luchtwegen verstoren de gasuitwisseling, wat leidt tot verminderde oxygenatie, bacteriële proliferatie en luchtwegobstructie. Hoewel deze veranderingen slecht worden verdragen bij patiënten met pathologieën zoals chronische bronchitis, lijkt de immuunrespons die optreedt bij deze co-pathogenese virulent genoeg te zijn om zelfs bij gezonde personen de luchtwegen in gevaar te brengen. In feite put een virale infectie de eigen immuniteit van de gastheer uit, waardoor bacteriële superinfectie mogelijk wordt. Zodra dit gebeurt, neemt de virale belasting bij patiënten toe, terwijl de bacteriën zich dramatisch blijven vermenigvuldigen, waardoor het eigen immuunsysteem van de patiënt wordt overweldigd, dat anders vaak het virus kan opruimen, maar helaas de bacteriële groei niet kan bedwingen.

Men denkt dat dit niet gebeurt als de bacteriële infectie voorafgaat aan de virale blootstelling, aangezien het immuunsysteem door de bacteriën wordt gestimuleerd, waardoor een snelle opruiming van de virale superinfectie en minder morbiditeit en mortaliteit mogelijk worden. Beperkte studies in diermodellen lijken erop te wijzen dat de relatie tussen virale en bacteriële infecties bidirectioneel en synergetisch zou kunnen zijn, ongeacht de aard van de uitlokkende infectie, maar dit gebied is nog onvoldoende onderzocht.