PMC

Discussie

Deze verarmde, afebrile volwassen patiënte in Bangladesh had plotseling braken en volumineuze rijst-waterige, niet-bloederige diarree met een visachtige geur, en presenteerde zich met ernstige dehydratatie binnen een paar uur na het begin van de ziekte. Na rehydratie verbeterde haar klinische status snel. Al deze klinische kenmerken zijn verenigbaar met cholera.

Diarree kan worden geclassificeerd als waterig (secretorisch) of dysenterisch. Dysenterische diarree gaat meestal gepaard met koorts, macroscopische of microscopische aanwezigheid van rode en witte bloedcellen in de ontlasting, en frequente passage van kleine volumes slijmerige ontlasting. Dysenterie wordt gewoonlijk veroorzaakt door enteropathogenen die het darmepitheel binnendringen, zoals Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, en Entamoeba histolytica. Waterige diarree wordt gewoonlijk geassocieerd met niet-invasieve enteropathogenen, gaat gewoonlijk niet gepaard met koorts of bloed in de ontlasting, en kan een groot volume hebben. Ernstige waterige diarree bij een jong kind kan het gevolg zijn van rotavirus (vooral in de eerste één à twee levensjaren), calicivirussen (waaronder het Norwalk-virus en andere noroviridae), enterotoxigene E. coli (ETEC), en cholera. Plotseling optreden van ernstige dehydraterende diarree bij personen ouder dan vijf jaar moet zeer verdacht zijn voor cholera, vooral als meer dan één persoon is getroffen in een gebied met weinig middelen. De diagnose van Vibrio cholerae-infectie kan worden bevestigd door het zien van de klassieke “vallende ster”-beweging van organismen bij het bekijken van een cholerakruk onder een donkerveldmicroscoop. Er is een dipstick-test beschikbaar voor een snelle diagnose in gebieden met beperkte middelen, en een microbiologische kweek van ontlasting of een rectale swab op selectieve media bevestigt de diagnose, waardoor typering en gevoeligheidstests mogelijk worden.

Van de ongeveer 200 serogroepen van V. cholerae worden alleen de serogroepen O1 en O139 in verband gebracht met epidemische uitbraken van cholera. De wereld beleeft momenteel zijn 7e cholera-pandemie (veroorzaakt door V. cholerae O1 El Tor). De overgrote meerderheid van de choleragevallen wordt niet gemeld aan de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), maar naar schatting ontwikkelen elk jaar ten minste 5-7 miljoen mensen klinische cholera, met meer dan 100.000 sterfgevallen tot gevolg. V. cholerae is endemisch in meer dan 50 landen, en de ziektelast is het grootst in Zuid- en Zuidoost-Azië en in Afrika ten zuiden van de Sahara. Er zijn recente epidemische uitbraken geweest in Haïti, West-Afrika en Zimbabwe. V. cholerae persisteert in het milieu, en wordt geassocieerd met brak estuarien water, vooral in gebieden waar zoet en zout water zich vermengen. Mensen raken besmet wanneer ze water (of minder waarschijnlijk voedsel) binnenkrijgen dat besmet is met V. cholerae, en het organisme wordt hyperbesmettelijk na passage door de menselijke darm, waardoor explosieve uitbraken en epidemieën onder immunologisch vatbare bevolkingsgroepen mogelijk worden.

Cholera is een ziekte van armoede, en wordt in verband gebracht met oorlog, ontheemding, het onvermogen om aan veilig water te komen, en de afwezigheid van goede sanitaire voorzieningen. Uitbraken zijn in verband gebracht met zware regens en overstromingen. In het licht van de voorspelde regionale toename van zware weersomstandigheden, stijging van de zeespiegel, en toenemende overstromingen in verband met de opwarming van de aarde, evenals de voortdurende verstedelijking van de wereldbevolking en de groei van megasteden zonder adequate infrastructuur, kan de wereldwijde last van cholera de komende decennia wel eens toenemen.

Na inname brengen V. cholerae cholera toxine (CT) tot expressie in het darmlumen, wat resulteert in verhoogde cAMP niveaus in de darmepitheelcellen en het pompen van Cl- (en dus Na+ en H20) in het darmlumen en secretorische diarree. Totale spoeling van het darmkanaal leidt tot “rijstwater” ontlasting met een visachtige geur. Hoewel de klassieke klinische manifestatie van cholera een ernstige dehydraterende diarree is die snel dodelijk kan zijn (cholera gravis), kan V. cholerae infectie een continuüm van ziekte veroorzaken variërend van asymptomatische kolonisatie tot diarree van variërende ernst.

De behandeling van personen met cholera is voornamelijk gebaseerd op vloeistof reanimatie en management. Personen die aan cholera sterven, sterven aan dehydratie of complicaties van hypovolemische shock. Personen met dehydraterende diarree moeten onmiddellijk worden beoordeeld op het niveau van dehydratie (kader 1). Op basis van de mate van dehydratie en de leeftijd of het gewicht moeten personen snel worden gerehydrateerd tot eu-volemie, en vervolgens moet adequate hydratatie worden gehandhaafd om het vochtverlies aan te vullen (tabel 1). ORS, ook wel orale rehydratatietherapie of -behandeling (ORT) genoemd, maakt gebruik van het feit dat ondanks de werking van CT, darmepitheelcellen nog steeds elektrolyten en water naar binnen kunnen pompen wanneer natrium en glucose tegelijkertijd worden aangeboden (met behulp van een andere pomp dan die welke door CT wordt beïnvloed). Bewusteloze personen of personen die niet in staat zijn ORS via de mond in te nemen, kunnen worden behandeld door ORS-vloeistof via een ingebrachte nasogastrische buis toe te dienen, of door vloeistoffen en elektrolyten intraveneus toe te dienen. ORS kan worden bereid met behulp van voorverpakte zakjes met zout en suiker en met toevoeging van veilig water, of thuis door een halve theelepel keukenzout en 4 eetlepels tafelsuiker toe te voegen aan een liter veilig water, en de kaliuminname te stimuleren met behulp van bananen of groen kokoswater.

Na vloeistofbehandeling is het toedienen van antibiotica aan personen met cholera slechts van secundair belang. De WHO beveelt alleen toediening van antibiotica aan bij cholerapatiënten met ernstige uitdroging. Toediening van antibiotica gaat gepaard met minder diarree, zodat het gebruik van antibiotica in een omgeving met beperkte middelen bijdraagt tot het behoud van schaarse middelen, en de toediening van antibiotica vermindert de kans op secundaire verspreiding van een cholerapatiënt naar contactpersonen. Helaas worden V. cholerae O1 steeds resistenter tegen antimicrobiële middelen , . Bij de keuze van een geschikt antibioticum moet daarom rekening worden gehouden met regionale gevoeligheidspatronen. Als de regionale stammen gevoelig zijn, kunnen jonge kinderen en vrouwen in de vruchtbare leeftijd worden behandeld met erytromycine of azitromycine. Doxycycline en fluorochinolonen kunnen worden gebruikt voor de behandeling van andere personen en/of op basis van vatbaarheidspatronen.

Er zijn een aantal vaccins ontwikkeld tegen cholera, en de meest beschikbare vaccins wereldwijd zijn versies van een oraal gedood whole cell vaccin met of zonder toevoeging van de niet-toxische B-subeenheid van CT , . Orale toediening van hele-cel-gedode vaccins wordt geassocieerd met beschermende immuniteit die kan oplopen tot 60%-90% onmiddellijk na vaccinatie, maar vereist meer dan één orale toediening bij immunologisch naïeve personen, en de bescherming neemt snel af en daalt tot de basislijn binnen 6-36 maanden na vaccinatie.