PMC

Tabel 1

Tabel 2

Antimicrobiële therapie van PO-AM bestaat uit de toediening van breedspectrum antimicrobiële regimes die dekking bieden tegen de hierboven vermelde verwachte ziekteverwekkers en moet worden gebaseerd op lokale/institutionele microbiologische gegevens en gevoeligheid/resistentiepatronen. Door de aanwezigheid van obstructie is de respons op antimicrobiële therapie vaak traag en onvolledig, en recidiverende infecties komen vaak voor, wat leidt tot langdurig en herhaald gebruik van antimicrobiële stoffen. Dit leidt op zijn beurt tot de ontwikkeling of selectie van organismen die resistent zijn tegen algemeen gebruikte antimicrobiële middelen. In onze instelling is ongeveer 70% van de S. aureus-isolaten resistent tegen meticilline, en ongeveer 40-60% van de VGS-isolaten is niet penicilline-gevoelig. Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producerende gram-negatieve bacteriën zoals E. coli komen ook relatief vaak voor in deze setting. Carbapenem-resistente Enterobacteriaceae (CRE) komen minder vaak voor, maar kunnen in bepaalde instellingen een probleem vormen. Af en toe worden multidrug-resistente organismen zoals P. aeruginosa en Stenotrophomonas maltophilia en Acinetobacter spp. geïsoleerd. Gezien de relatieve frequentie van MRSA- en ESBL-producerende organismen in onze instelling, wordt over het algemeen een initiële combinatietherapie toegepast met een middel zoals vancomycine of linezolid (voor MRSA-dekking) en een carbapenem zoals imipenem/cilastatine of meropenem (voor dekking tegen ESBL-producenten en anaëroben). Bij patiënten met positieve microbiologische/susceptibiliteitsgegevens kan het aanvankelijke schema zo nodig worden gewijzigd. Aanbevelingen voor antimicrobiële therapie van PO-AM staan vermeld in tabel 3. Sommige clinici gebruiken soms aërosolantibiotica (meestal aminoglycosiden of fluorochinolonen) in aanvulling op systemische middelen in deze setting, hoewel de werkzaamheid van deze aanpak nog niet volledig is aangetoond. De optimale behandelingsduur voor PO-AM is evenmin vastgesteld en, zoals eerder vermeld, zijn langdurige en/of herhaalde kuren van antimicrobiële therapie de norm. Aldus wordt een vicieuze cirkel van langdurige, breedspectrumantibioticatherapie die tot de ontwikkeling van resistentie leidt, bestendigd.

Bij patiënten met een onvolledige respons of terugkerende infecties is verlichting van de obstructie noodzakelijk. Er zijn momenteel verschillende mogelijkheden om dit te bereiken. Deze omvatten verschillende endobronchiale behandelingsopties zoals brachytherapie, lasertherapie, elektrocauterisatie, cryotherapie, argon plasma coagulatie, en fotodynamische therapie, met of zonder luchtwegstents . Geen enkele modaliteit is ideaal, en vaak hangt de gekozen modaliteit af van de plaats van de obstructie en de plaatselijke expertise of voorkeuren.

Endobronchiale brachytherapie wordt vaak gebruikt voor palliatie van symptomen die gepaard gaan met endobronchiale obstructie. Bestraling kan worden toegediend met lage-dosis brachytherapie (d.w.z. één behandeling gedurende uren of dagen) of als hoge-dosis brachytherapie (gefractioneerde behandeling die in een paar minuten wordt toegediend). In een recente studie waarin brachytherapie met hoge doses werd geëvalueerd, werd gemeld dat de bronchiale obstructie bij 73,4% van de patiënten verbeterde en dat bij 80% van de patiënten met PO-AM de symptomen werden verlicht. Er was sprake van een goede verdraagzaamheid van de patiënt, een uitstekende therapietrouw, een laag complicatiepercentage en een aanzienlijke verbetering van de kwaliteit van leven. Dit is een aanvaardbare optie in de meeste instellingen.

Laserresectie met behulp van flexibele of stijve bronchoscopen is een andere methode om bronchiale obstructie te verlichten. Er zijn verschillende soorten lasers, maar de meest gebruikte is de neodymium:yttrium aluminium granaat (Nd-YAG) apparatuur . Een ander type laser, de holmium:YAG laser, is ook in deze setting gebruikt. Squires en collega’s meldden onlangs symptomatische verbetering bij 77% van de patiënten met maligne obstructie die holmium:YAG lasertherapie kregen. Complicaties traden op in slechts 2,3% van de procedures, en mortaliteit werd waargenomen in minder dan 1% van de procedures. Laserbronchoscopie wordt het meest gebruikt voor obstructieve laesies van de trachea, de rechter en linker hoofdbronchiën, en de bronchus intermedius. In veel gevallen wordt laserbronchoscopie gebruikt in combinatie met andere modaliteiten zoals brachytherapie, stenting en externe bestraling.

Argonplasmacoagulatie (APC) is een vorm van contactloze elektrocoagulatie. APC levert hoogfrequente stroom via een flexibele sonde, waarbij elektrisch geleidend argonplasma als toedieningsmedium wordt gebruikt. Dit is nu een van de meest gebruikte modaliteiten geworden voor de behandeling of palliatie van luchtwegobstructie. Bij de meeste patiënten (< 90%) worden de luchtwegen onmiddellijk vrijgemaakt en worden de symptomen verlicht; de behandeling kan over het algemeen gemakkelijk en veilig aan het bed of zelfs poliklinisch worden uitgevoerd, en wordt door de meeste patiënten goed verdragen, zelfs na herhaalde toepassingen. De frequentie van procedure-gerelateerde complicaties is laag, met inbegrip van de frequentie van bacteriëmie na de procedure.

Stents worden voornamelijk gebruikt voor het tegengaan van extrinsieke compressie van luchtwegen of voor het handhaven van luchtwegpatency na endoscopische verwijdering van intraluminale tumoren. Stents worden ook gebruikt bij patiënten die fistels ontwikkelen (b.v. trachea-oesofageale fistel). Er zijn veel polymeerstents (bv. siliconenstents) en stents van verschillende metalen, zoals staal, verkrijgbaar. Drug-eluting stents, vergelijkbaar met die welke voor coronaire zorg worden gebruikt, zijn ook in gebruik . Er lijkt geen duidelijk voordeel te zijn van een type stent boven een ander type, hoewel er geen gerandomiseerde studies zijn uitgevoerd waarin de verschillende typen stents zijn vergeleken. De plaats, de lengte en de vorm van de stenose zijn belangrijke overwegingen bij het bepalen van het type stent dat wordt gebruikt.

Een recente grote retrospectieve observationele studie beschreef het gebruik van verschillende therapeutische interventies voor kwaadaardige luchtwegobstructie . Gedurende 7 jaar werden 802 rigide bronchoscopische procedures uitgevoerd bij 547 patiënten met maligne luchtwegobstructie. Argon plasma coagulatie werd gebruikt in 373 procedures (257 patiënten), totale laser applicatie werd uitgevoerd in 250 procedures (178 patiënten), stents werden toegepast tijdens 171 procedures (147 patiënten), en cryotherapie werd gebruikt in 93 procedures (54 patiënten). Deze studie toonde aan dat alle patiënten aanzienlijke en snelle verlichting van de symptomen hadden na endo-bronchiale behandeling en stenting. De levenskwaliteit was verbeterd en er was wat extra tijd voor het toedienen van adjuvante chemoradiatie. Complicaties als gevolg van het plaatsen van een stent waren onder andere herobstructie van het lumen door de tumor, migratie van de stent, verstopping door mucus en incidentele perforatie van de luchtwegen, vooral in combinatie met lasergebruik. Argon plasma coagulatie werd vaker gebruikt voor laesies waarbij zowel de trachea als een hoofdbronchus betrokken waren. Deze modaliteit is een contactloze behandelingswijze en biedt onmiddellijke verlichting van de symptomen met weinig complicaties. Cryotherapie werd minder vaak gebruikt en heeft een vertraagde werking in vergelijking met andere modaliteiten. Er was geen consensus over de factoren die de keuze van de interventionele procedure of de gebruikte modaliteit beïnvloedden.

Een andere grote multicenter studie evalueerde het succes van therapeutische bronchoscopie voor kwaadaardige obstructie van de centrale luchtwegen. Deze studie werd uitgevoerd in 15 centra en omvatte 1115 procedures bij 947 patiënten. De meeste procedures (93%) waren technisch succesvol, waarbij succes werd gedefinieerd als > 50% heropening van het luchtweglumen. Het succespercentage per centrum varieerde van 90 tot 98%, wat duidt op relatieve uniformiteit. Bij multivariate analyse werden endo-bronchiale obstructie en stentplaatsing geassocieerd met hogere technische succespercentages, terwijl American Society of Anesthesiology (ASA) score > 3, nierfalen, primaire longkanker, linker hoofdstam ziekte, en trachea-oesofageale fistels werden geassocieerd met lagere succespercentages. Patiënten met de meeste dyspneu en de laagste functionele status hadden het meeste baat bij de behandeling. Bijgevolg was één van de conclusies van deze studie dat patiënten met ernstige functionele beperkingen geen therapeutische bronchoscopie zouden mogen worden geweigerd op basis van het waargenomen risico. In deze studie werd ook geen enkele ablatieve modaliteit en/of type stent geïdentificeerd die superieur was aan een andere.

Ernstige complicaties zoals longabces, empyema, bloedingen en fistelvorming (broncho-oesofageaal of trachea-oesofageaal) komen voor bij ~ 10 tot 15% van de patiënten met PO-AM . Deze kunnen leiden tot een aanzienlijke morbiditeit en tot vertragingen in de toediening van antineoplastische therapie die een negatieve invloed kunnen hebben op het algemene resultaat. In verschillende recente rapporten is melding gemaakt van een verhoogde frequentie van trachea-oesofageale fistelvorming bij patiënten die werden behandeld met chemoradiatie en bevacizumab . De meeste van deze complicaties vereisen een of andere chirurgische ingreep naast specifieke medische behandeling en ondersteunende zorg. Ondanks deze maatregelen is het resultaat vaak onbevredigend.