PMC

4. DISCUSSIE

De overlevingstijd na de diagnose van gevorderd hartfalen in deze populatie van honden met DMVD was langer dan we verwachtten op basis van onze ervaring en klinische indruk. Degeneratieve mitralisklepziekte is een progressieve ziekte met een langzaam begin van klinische verschijnselen, en veel van de getroffen dieren zouden kunnen sterven aan een niet-gerelateerde ziekte.6 Echter, zodra congestief hartfalen zich ontwikkelt, wordt een overlevingstijd verwacht tussen 6 en 14 maanden.7, 8, 9 In onze studie was de mediane duur tussen de diagnose van stadium C en gevorderd hartfalen 163 dagen, en de mediane overlevingstijd na de diagnose van gevorderd hartfalen was 281 dagen (∼9 maanden), met een bereik van 3-885 dagen. Hoewel de meerderheid van de honden overleed of werd geëuthanaseerd als gevolg van verergering van het hartfalen, kunnen meerdere andere factoren dan de onderliggende hartziekte van invloed zijn op de overlevingstijd in de diergeneeskunde, waaronder medicatietrouw, financiële kwesties en voorkeuren van de eigenaar. Niettemin kunnen deze bevindingen clinici helpen tijdens de communicatie over de prognose met eigenaren van honden met gevorderd hartfalen als gevolg van DMVD.

In onze studie was één variabele die significant geassocieerd was met de overlevingstijd de furosemidedosis na de diagnose van gevorderd hartfalen: een hogere furosemidedosis was significant geassocieerd met een langere overlevingstijd. Deze associatie is niet eerder gerapporteerd in de veterinaire literatuur, hoewel er geen eerdere publicaties zijn die het klinische beloop van honden met gevorderd hartfalen als gevolg van DMVD beschrijven. Bij humane patiënten met gevorderd hartfalen hebben verschillende studies een negatieve associatie gerapporteerd tussen een hogere dosis lisdiuretica en overleving.10, 11, 12 Naast het feit dat het om een andere diersoort gaat, maken andere verschillen in studieopzet een directe vergelijking met deze studie moeilijk. Sommige studies bij mensen gebruikten bijvoorbeeld de dosis bij ontslag uit het ziekenhuis voor gevorderd hartfalen,13 de dosis die werd voorgeschreven bij het eerste ambulante bezoek voor hartfalen,12 of de uitgangsdosis bij kliniekbezoeken voor gevorderd hartfalen.10 Deze associatie zou echter meer te maken kunnen hebben met de ernst van de ziekte, dan met de dosis diuretica.11 In feite beoordeelde een recent artikel de lopende dosis furosemide gedurende 5 jaar bij mensen met chronisch hartfalen en vond dat hoge doses furosemide niet geassocieerd waren met slechtere overleving wanneer gecorrigeerd werd voor patiëntkenmerken en ziekte-ernst.14

De tweede variabele die geassocieerd was met de overlevingstijd in onze studie was ziekenhuisopname op het moment van de diagnose van gevorderd hartfalen. Hoewel slechts 33% van de honden werd opgenomen in het ziekenhuis op het moment van de diagnose van gevorderd hartfalen, was dit geassocieerd met een kortere overlevingstijd in vergelijking met honden die poliklinisch werden behandeld. Dit zou erop kunnen wijzen dat honden die in het ziekenhuis moesten worden opgenomen voor gevorderd hartfalen een ernstigere of verder gevorderde ziekte hebben. Andere mogelijkheden, zoals de financiële beperkingen van de eigenaar of de perceptie van een slechte prognose, kunnen echter ook van invloed zijn geweest op de beslissing tot euthanasie en de overlevingsduur.15 Aangezien er momenteel geen algemeen aanvaarde indicatoren zijn voor de ernst van de ziekte bij honden met hartfalen in een gevorderd stadium, konden wij deze hypothese in onze studie niet testen, maar het zou nuttig kunnen zijn om dit in toekomstige studies te onderzoeken.

Op het moment van de diagnose van hartfalen in een gevorderd stadium, kregen de honden al tal van medicijnen, waarbij sommige honden hoge doses kregen. De variabiliteit in doseringen hield verband met de ernst van de ziekte en de klinische verschijnselen, alsmede met de grote variatie in het aantal en de soorten medicijnen die elke hond kreeg. Sommige honden kregen bijvoorbeeld lagere doses furosemide omdat ze meerdere diuretica kregen (bijv. furosemide en spironolacton of furosemide en torsemide). De mediane dosis pimobendan op het moment van de diagnose van gevorderd hartfalen was 0,57 mg/kg/dag, wat hoger is dan de op het etiket goedgekeurde dosis (0,5 mg/kg/dag), maar nog steeds binnen het aanbevolen bereik van de ACVIM Consensus Statement (0,5-0,6 mg/kg/dag). Sommige honden kregen echter hogere doses. Dit waren typisch honden die pimobendan q8h kregen op het moment van hun eerste begin van congestief hartfalen (stadium C), en deze dosering werd voortgezet. Dit verklaart de hoge dosering in tabel 2.

Tijdstip van diagnose van gevorderd hartfalen werden meerdere medicatiewijzigingen doorgevoerd, waarbij voor 85% de dosering werd aangepast en voor 76% nieuwe medicatie werd toegevoegd. De aangepaste doses waren vaak hoger dan aanbevolen in de ACVIM Consensus Statement (bijv. pimobendan ). Daarnaast werden medicijnen gebruikt waarover geen consensus bestond in de ACVIM Consensus Statement (bijv. hydrochloorthiazide, sildenafil, torsemide).

Tijdens de behandeling na de diagnose van gevorderd hartfalen werden aanvullende medicatieaanpassingen gedaan. Dit omvatte verhogingen of verlagingen van de medicatiedosis, toevoeging van medicatie en, in sommige gevallen, staken van medicatie. Bijvoorbeeld, de ACEI dosis werd verlaagd bij 6 honden en bij 2 van deze honden werd de ACEI gestaakt vanwege de verslechtering van de azotemie. De meerderheid van de honden (70%) kreeg ten minste 5 cardiale medicaties, sommige honden kregen tot 10 medicaties. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met die van menselijke patiënten met hartfalen waarbij polyfarmacie (>5 medicijnen) gebruikelijk is.16 In een studie van menselijke patiënten met gevorderd hartfalen die tijdens de ziekenhuisopname overleden, gebruikten de patiënten gemiddeld 8,6 ± 2,9 medicijnen op het moment van opname en 94% kreeg ten minste 5 medicijnen.17

Meerdere medicijnen waren nodig om deze honden met gevorderd hartfalen te behandelen, maar het gebruik van meerdere medicijnen kan ook het risico op bijwerkingen of interacties tussen geneesmiddelen verhogen. Op het moment van de diagnose van gevorderd hartfalen, waren er meerdere laboratorium afwijkingen aanwezig, waaronder hypochloremia, hyponatremia, polycythemia, en azotemia. Hypo- en hyperkaliëmie waren ongewoon op het moment van de diagnose van gevorderd hartfalen, met slechts 2 en 1 hond, respectievelijk, getroffen. Omdat dit een retrospectieve studie was, waren er geen vooraf vastgestelde tijdstippen voor het meten van laboratoriumwaarden, maar na de diagnose van gevorderd hartfalen kwamen laboratoriumafwijkingen nog vaker voor, met 81% van de honden met een verhoogd BUN en 76% van de honden met hypochloremie op enig moment tijdens de behandeling. Hypokaliëmie (37%) kwam minder vaak voor en bij geen enkele hond werd hyperkaliëmie vastgesteld. Het is onduidelijk of de azotemie prerenaal was secundair aan de diureticumtherapie, als gevolg van verslechterende hartziekte en verminderde cardiale output, of het resultaat van primaire nierziekte.

Veranderingen in lichaamsgewicht en lichaamssamenstelling kwamen ook vaak voor in deze populatie van honden met gevorderd hartfalen. Op alle tijdstippen, honden hadden een breed scala van lichaamsconditie scores, met de meeste (zelfs in de late stadia) met een lichaamsconditie score ≥4 / 9, die als normaal wordt beschouwd, en sommige met overgewicht of obesitas. Cachexie, dat is een verlies van spiermassa geassocieerd met ziekte, kwam veel voor en nam toe in prevalentie van 54% op het moment van diagnose van stadium C hartfalen tot 64% op het moment van diagnose van gevorderd hartfalen tot 69% na de diagnose van gevorderd hartfalen. Hart cachexie wordt geassocieerd met verminderde kracht, verminderde immuunfunctie en, bij mensen, verhoogde mortaliteit.18, 19 De schadelijke effecten van cachexie ondersteunen aanbevelingen om de spierconditiescore, naast de lichaamsconditiescore, bij elke patiënt bij elk bezoek te beoordelen,5 aangezien honden cachexie kunnen hebben ondanks een normale of te zware lichaamsconditiescore. De prevalentie van cachexie is vergelijkbaar met een eerdere studie bij honden met hartfalen secundair aan gedilateerde cardiomyopathie, waarin bij 54% van de honden cachexie werd vastgesteld.20 In onze studie waren de spierconditiescores niet voor alle honden beschikbaar, maar deze informatie wordt nu opgenomen in de standaard cardiovasculaire evaluatie voor alle honden in ons ziekenhuis.

Onze studie heeft een aantal belangrijke beperkingen die moeten worden overwogen. Een van de belangrijkste beperkingen is onze definitie van gevorderd hartfalen en afwijking van de definitie van stadium D hartfalen in de 2009 ACVIM Consensus Statement.1 Onze definitie voor gevorderd hartfalen (we vermeden specifiek het gebruik van “stadium D hartfalen”) omvat onze eigen praktijkpatronen en informatie van mensen met gevorderd hartfalen. Hoewel de ACVIM Consensus Statement geen overeenstemming bereikte over spironolacton en een furosemidedosis ≥6 mg/kg q12h adviseerde om honden met hartfalen in stadium D te identificeren, laten de auteurs van onze studie de furosemidedosis zelden stijgen tot boven 4 mg/kg/dag alvorens aanvullende medicijnen toe te voegen, zoals spironolacton of een off-label dosis pimobendan. Daarom definieerden wij gevorderd hartfalen als het opnieuw optreden van congestief hartfalen ondanks een dagelijkse dosis furosemide >4 mg/kg/dag, een aanbevolen dosis pimobendan (0,5-0,6 mg/kg/dag), en een maximaal getolereerde dosis ACEI. Honden die een totale dagelijkse dosis furosemide ≤4 mg/kg/dag kregen terwijl ze pimobendan en een ACEI kregen met recidiverende tekenen van congestief hartfalen werden alleen geïncludeerd als de totale dagelijkse dosis furosemide werd verhoogd tot >4 mg/kg/dag, en als ofwel ten minste 1 extra cardiale medicatie werd geïntroduceerd, of als de dosis pimobendan werd verhoogd tot een off-label dosis. We konden niet uitsluitend vertrouwen op de definities in de 2009 ACVIM Consensus Statement, deels vanwege nieuw onderzoek en veranderende praktijkpatronen, en deels omdat sommige honden spironolacton of andere medicatie toegediend hadden gekregen voordat ze in onze kliniek kwamen of op het moment van de eerste diagnose van stadium C hartfalen. Zelfs bij het evalueren van de menselijke literatuur is er geen duidelijke consensus over wat moet worden gedefinieerd als stadium D of gevorderd hartfalen.2 De criteria die worden gebruikt bij het definiëren van stadium D of gevorderd hartfalen bij honden kunnen variëren tussen cardiologen, en dat de definitie serieel zal worden herzien naarmate nieuwere opties, zoals chirurgische klepreparatie of nieuwe medicamenteuze therapieën, meer gangbaar worden. Hoewel niet alle cardiologen het eens zullen zijn met onze definitie, hopen we dat deze resultaten van honden met gevorderd hartfalen een eerste stap vormen naar het optimaliseren van de behandeling voor deze populatie.

Een andere beperking is het retrospectieve karakter van onze studie, waardoor niet alle informatie beschikbaar was voor alle honden op dezelfde tijdstippen. Zoals eerder vermeld, kan de optie voor euthanasie in de diergeneeskunde de overlevingstijd beïnvloeden. Bovendien zijn eigenaren van honden met gevorderd hartfalen die niet kiezen voor euthanasie op het moment dat de diagnose gevorderd hartfalen wordt gesteld, meestal toegewijd en hebben mogelijk meer financiële middelen voor medicatie en seriële herbeoordelingen, wat de overlevingstijd kan beïnvloeden. Het relatief kleine aantal gevallen beperkte ook de statistische power om andere potentiële associaties met overleving te vinden. Ten slotte is een belangrijke beperking dat deze resultaten afkomstig zijn van één enkele instelling en mogelijk een weerspiegeling zijn van de praktijkpatronen en een populatie honden die uniek is voor dit ziekenhuis. Daarom zijn ze mogelijk niet representatief voor de algemene populatie van honden met gevorderd hartfalen, omdat de behandeling van deze uitdagende gevallen kan variëren onder verschillende clinici.

Vergevorderd hartfalen is een uitdaging om te beheren vanwege de complexiteit van de behandeling, de systemische impact van hartmedicatie, en belangrijke kwesties zoals de kosten van de zorg, de kwaliteit van leven, en individuele voorkeuren van de eigenaar. De optimale behandeling voor honden met gevorderd hartfalen secundair aan DMVD kon niet worden bepaald uit deze retrospectieve studie en heeft nog geen consensus bereikt onder veterinaire cardiologen. Niettemin toonden de resultaten van onze studie aan dat honden met gevorderd hartfalen een relatief lange overlevingstijd kunnen hebben, waarbij hogere furosemidedoseringen en niet-ziekenhuisopname geassocieerd zijn met een langere overleving.