PMC

Results

Als men vertrouwt op autorefractie voor het voorschrijven van een pediatrische patiënt, loopt men het risico de refractieafwijking van een kind te over-minuseren en een onnauwkeurige meting te verkrijgen. In één onderzoek werd opgemerkt dat niet-cycloplegische autorefractie “zeer onnauwkeurig” is bij kinderen op schoolleeftijd.4 In een bepaald onderzoek werd vastgesteld dat niet-cycloplegische autorefractiemetingen meer minrefractiefouten aan het licht brachten in vergelijking met cycloplegische metingen.4 In een ander onderzoek naar refractieafwijkingen bij kinderen op de basisschool werd vastgesteld dat autorefractie in niet-cycloplegische omstandigheden leidde tot een grotere minrefractieafwijking in vergelijking met cycloplegische omstandigheden.5 Het “fogging”-mechanisme van de autorefractors blijkt ontoereikend in vergelijking met het accommoderend vermogen bij kinderen. Om deze redenen wordt een cycloplegisch onderzoek bij deze leeftijdsgroep sterk aanbevolen. In een onderzoek uit 2010 werd zelfs een cycloplegische refractie aanbevolen voor patiënten vanaf 20 jaar, vanwege de onderschatting van de refractiefout als gevolg van fluctuerende accommodatie.6 Uit hetzelfde onderzoek bleek dat tieners overaccommodatie vertonen in niet-cycloplegische omstandigheden, wat leidt tot meer myopische bevindingen. Een andere studie uit 2015, die een iets oudere populatie (18-21 jaar) onderzocht, vond een extra één tot twee dioptrie latente hyperopie bij jonge hyperopen en raadde cycloplegische refracties aan bij jonge hyperopen volwassenen met asthenopische symptomen.7 In deze specifieke studie werd cyclopentolaat 1% gebruikt, tweemaal toegediend met een tussenpoos van tien minuten, met een autorefractormeting.

Onder de farmaceutische cycloplegische middelen, waarvan er vijf zijn (atropine, homatropine, scopolamine, cyclopentolaat en tropenamide), zijn er verschillende studies geweest die de effectiviteit van elk onderzochten. Atropine wordt beschouwd als de “gouden standaard” voor een volledig cycloplegisch onderzoek, aangezien het het sterkste cycloplegische middel is.8,9 De effecten van cycloplegie en mydriase van atropine kunnen tot 14 dagen duren, terwijl scopolamine een werkingsduur van drie dagen heeft.7 Homatropine heeft een werkingsduur van één tot drie dagen met een begin van ongeveer één uur. Tropicamide heeft een sterker mydriatisch effect dan zijn cycloplegische werking, die ongeveer één tot twee uur aanhoudt. Cyclopentolaat is het meest gebruikte cycloplegische middel met een begin ongeveer 30 minuten na instillatie en een werkingsduur tot 24 uur.

Een studie die de werkzaamheid van cyclopentolaat evalueerde in vergelijking met atropine bracht vergelijkbare refractieve bevindingen aan het licht, wat suggereert dat cyclopentolaat voldoende is in het produceren van een cycloplegisch onderzoek.10 Onderzoekers in een ander onderzoek, waarin atropine werd vergeleken met cyclopentolaat, vonden dat twee druppels cyclopentolaat 1%, vijf minuten na elkaar toegediend, een voldoende cycloplegische refractie opleverde voor de meeste pediatrische patiënten.10 Het onderzoek raadde wel het gebruik van atropine-onderzoeken aan voor kinderen met grote accommoderende esotropie of cyclopentolaat-geïnduceerde psychose. Een ander groot multi-center onderzoek uit 2008 toonde aan dat atropine resulteerde in een hogere hyperopische refractiefout in vergelijking met cyclopentolaat, hoewel het verschil minder dan 0,50 dioptrie was.11 Een onderzoek dat specifiek gericht was op jonge hyperope kinderen (leeftijd 2-10) met meer dan 2,50 dioptrie hypermetropie in ten minste één oog evalueerde verschillende cycloplegische regimes, waarbij atropine het beste cycloplegische middel bleek te zijn.12 Atropine bracht hogere hyperope refractiefouten aan het licht in vergelijking met een combinatie van tropicamide 0,5% en fenylefrine 0,5% of tropicamide 1% en cyclopentolaat 1%. Voor cycloplegische onderzoeken, adviseerden zij het gebruik van atropine bij jonge (minder dan vijf jaar oud) hyperope kinderen met donkere iriden en het gebruik van tropicamide 0,5% en fenylefrine 0,5% bij degenen ouder dan vijf jaar om cyclopentolaat toxiciteit te vermijden. Over het algemeen, gebaseerd op het kleine verschil in refractieafwijking en verminderde bijwerkingen met cyclopentolaat, hebben onderzoekers cyclopentolaat aanbevolen voor de meerderheid van pediatrische cycloplegische onderzoeken, tenzij een sterke cycloplegie anders geïndiceerd is.

De AOA noemde cyclopentolaat als het “cycloplegicum van keuze”, hoewel zij het alternatief van tropicamide 1% aanbieden in situaties waarin patiënten een verhoogde reactie op cycloplegische middelen hebben.2 Ook de American Academy of Ophthalmology beveelt het gebruik van cyclopentolaat 1% aan vanwege het vergelijkbare werkingsmechanisme als atropine met een kortere duur.3 In een enquête die in 2001 werd gestuurd naar alle leden van de American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, gebruikte 94% van de behandelaars verschillende cycloplegische middelen bij neonaten in vergelijking met oudere kinderen.13 De meest gebruikte middelen bij neonaten waren Cyclomydril (cyclopentolaat 0,2% en fenylefrine 1%), fenylefrine 2,5%, cyclopentolaat 0,5% en tropicamide 1%. Bij oudere kinderen waren de meest gebruikte middelen cyclopentolaat 1%, tropicamide 1%, fenylefrine 2,5% en atropine 1%.

Sommige artsen kiezen ervoor om fenylefrine toe te voegen aan cycloplegische onderzoeken, wat werkt als een mydriaticum door het activeren van de iris dilator, hoewel het geen effect heeft op de ciliaire spier.14,15 In één onderzoek werd gekeken naar de doeltreffendheid van de toevoeging van tropicamide 0,5% en fenylefrine 0,5% (Tropherine) aan cyclopentolaat 1% bij het onderzoek van hyperope kinderen.16 Uit het onderzoek bleek dat de toevoeging van Tropherine in feite een zwakker cycloplegisch effect opleverde in vergelijking met cyclopentolaat op zich, met name bij kinderen jonger dan vijf jaar met hoge hypermetropie of volledig accommoderende esotropie. Hoewel cyclopentolaat op zichzelf een sterker cycloplegisch effect had, bleek uit het onderzoek dat het verschil tussen de refractiemetingen klein en klinisch niet significant was. In een andere studie naar de effectiviteit van tropicamide 1% bij myopische kinderen werd residuele accommodatie gevonden van minder dan 0,50 dioptrie, objectief gemeten met een autorefractor.17 Op basis van hun studie concludeerden zij dat tropicamide 1% een effectief standalone cycloplegisch middel is. Bij het vergelijken van atropine met tropicamide bij cycloplegische onderzoeken bij kinderen met hypermetropie, bleek uit één onderzoek dat tropicamide een adequaat cycloplegisch middel was voor kinderen, zelfs die met hoge hyperope refractiefouten, en minder toxiciteit had dan atropine.18

Met betrekking tot de dosering van cyclopentolaat heeft de AOA cyclopentolaat 0,5% aanbevolen bij zuigelingen jonger dan één jaar en het gebruik van cyclopentolaat 1% bij patiënten ouder dan één jaar.2 De AAO stelt cyclopentolaat 1% voor bij zuigelingen van zes maanden of ouder en Cyclomydril (0,2% cyclopentolaat en 1% fenylefrine) bij kinderen jonger dan zes maanden.3 De AAO beveelt dosering aan op basis van het gewicht van het kind, de kleur van de iris en de verwijdingsgeschiedenis en stelt herhaalde dosering voor bij kinderen met donkerder gepigmenteerde iriden, of toevoeging van fenylefrine hydrochloride 2,5% of tropicamide 1%. Naast cyclopentolaat stelt het AAO dat 0,5% tropicamide en 0,5% fenylefrine “adequate dilatatie en cycloplegie” kunnen geven. In een gerandomiseerd klinisch onderzoek naar verschillende instillaties van cyclopentolaat 1%, stelden de onderzoekers vast dat één enkele druppel voldoende is voor een cycloplegia onderzoek bij pediaters met elk type strabismus of refractiefout.19 De leeftijdsgroep die in deze studie werd onderzocht was 3,5-20 jaar en zij vergeleken de doeltreffendheid van één druppel versus twee of drie druppels cyclopentolaat 1%.

Wat de methode van inbrengen betreft, beveelt de AOA ofwel spray ofwel topische oogdruppels aan, hoewel zij opmerken dat het gebruik van spraytoediening bij pediatrische kinderen met donkere iriden mogelijk niet voldoende is.2 In één onderzoek naar methoden van inbrengen werd de cycloplegische werkzaamheid vergeleken bij kinderen die topische oogdruppels kregen bij kinderen met open ogen, oogdruppels bij kinderen met gesloten ogen, spray bij kinderen met open ogen, en spray bij kinderen met gesloten ogen. Er werd geen statistisch significant verschil ontdekt tussen de groepen.20 Twee afzonderlijke studies die druppel- versus spray-injectillatie onderzochten, vonden cycloplegie geïnduceerd door spray-injectillatie beter verdraagbaar en even effectief als oogdruppels.20,21

Een aantal bijwerkingen van cycloplegische middelen, hoewel zeldzaam, moet worden overwogen. Er zijn verschillende ernstige potentiële bijwerkingen die kunnen optreden bij atropine, waaronder koorts, tachycardie, convulsies en delirium (beter bekend onder het gezegde “blind als een vleermuis, heet als een haas, droog als een bot, rood als een biet, gek als een hoedenmaker”).10 Atropine is ook gecontra-indiceerd bij mensen met het syndroom van Down vanwege de verhoogde gevoeligheid voor de cardiale effecten.10,22 Hoewel atropine vaker in verband wordt gebracht met bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel, waaronder delier, heeft cyclopentolaat een vergelijkbaar werkingsmechanisme en dus ook vergelijkbare bijwerkingen. Deze omvatten oculaire bijwerkingen zoals verhoogde druk, mogelijke beschadiging van het hoornvlies of troebel zicht, evenals systemische bijwerkingen die vergelijkbaar zijn met atropine. Eén casusverslag documenteert een geval van een 15 maanden oud kind met een door cyclopentolaat veroorzaakt delirium.23 Een ander casusverslag onthulde toxiciteit bij een 6-jarig kind na drie druppels cyclopentolaat 1%.24 Hij ontwikkelde mydriasis, incoherente spraak, visuele hallucinaties, en een droge mond. Tropicamide brengt ook risico’s van systemische complicaties met zich mee, zoals allergische reacties, slaperigheid en irritatie, maar het is niet waarschijnlijk dat het de symptomen van tachycardie, convulsies, delier of koorts veroorzaakt.25 Van plaatselijk aangebrachte fenylefrine is aangetoond dat het systemische hypertensie en tachycardie veroorzaakt als het in een concentratie van 10% of hoger wordt aangebracht.25 Naast het gebruik van de juiste dosering, bevelen studies ook aan om druk uit te oefenen op de nasolacrimale zak bij het toedienen van cycloplegische druppels om systemische bijwerkingen te verminderen.