PMC

Discussie

Verschillende aandoeningen kunnen op een beroerte lijken. Het is belangrijk vroegtijdig de juiste diagnose te stellen om een vroege medische behandeling en een betere prognose te kunnen bieden, vooral bij ouderen. Om dat te bereiken wordt een protocol van onderzoeken gevolgd voor elke patiënt met een beroerte-achtige presentatie die verwezen wordt naar de spoedeisende hulp van onze kliniek (Tabellen 1 en en2).2). Eerst wordt een lichamelijk onderzoek verricht door een internist, gevolgd door een neuroloog en een cardioloog. Belangrijke aspecten waarmee rekening moet worden gehouden zijn de medische voorgeschiedenis van de patiënt, de bewustzijnstoestand, de bloeddruk en andere vitale functies, het ECG, bloedonderzoek (aantal bloedcellen, stollingsmechanisme, glucose, elektrolyten, nier- en leverfunctie), alsmede beeldvormende methoden zoals röntgenfoto’s van de borstkas en CT-scan van de hersenen (nog voordat de patiënt klinisch en laboratoriumonderzoek heeft ondergaan, kunnen metabolische of toxische aandoeningen met symptomen van het centrale zenuwstelsel worden uitgesloten, zoals diabetes mellitus, hypocalciëmie, hypercalciëmie, hyponatriëmie, hypoglycemie, uremie, hepatische encefalopathie, alsmede bepaalde infectieziekten2. Bovendien is het mogelijk onderscheid te maken tussen ischemische en hemorragische beroerte, alsmede primaire en metastatische tumoren van de hersenen.

Uit een in 1995 in de V.S. uitgevoerde studie bleek dat 77 van de 388 (19%) patiënten symptomen vertoonden die leken op een beroerte, hetgeen leidde tot een valse eerste diagnose van een beroerte bij opname3. Het significante verschil van valse diagnose bij opname in vergelijking met onze studie (19% vs. 5% in onze studie) lijkt te wijten te zijn aan een vooraf vastgesteld klinisch/laboratorium diagnostisch protocol, dat op de spoedeisende hulp van onze kliniek wordt gevolgd en hierboven werd gepresenteerd. De verdeling van de aandoeningen die een beroerte imiteerden is vergelijkbaar met onze studie. Vermeld moet worden dat in onze studie epileptische aanvallen werden beschouwd als een klinisch symptoom en niet als een nosologische entiteit. Dit is de reden waarom het niet is opgenomen in de lijst van aandoeningen die een beroerte nabootsen.

In het geval dat een ischemische beroerte wordt onthuld op een CT-scan van de hersenen tijdens de acute fase van het voorval (66-98% van de gevallen), presenteert het zich als een hypodense gebied zonder omringend oedeem4. Radiologische tekenen zoals de aanwezigheid van oedeem, lokalisatie van de laesie in de hersenschors, goed begrensde randen van de laesies en geen associatie van het gebied van de laesie met een specifieke hersenslagader wijzen in de richting van een hersentumor4. De aanwezigheid van meer dan één laesie met de bovengenoemde kenmerken ondersteunt de diagnose van uitgezaaide hersenziekte. Een intracraniële bloeding daarentegen presenteert zich op de CT-scan van de hersenen als een hyperdense zone4. In dit geval ondersteunt de aanwezigheid van omringend oedeem de diagnose van bloeding door een hersentumor. Een ander radiologisch teken ter ondersteuning van deze diagnose is de aanwezigheid van hypodense gebieden binnen een hemorrhagische laesie. De aanwezigheid van meervoudige laesies suggereert metastatische kanker, indien men eerst de bloedingsdiathese en amyloïde encefalopathie bij ouderen uitsluit5. Intracraniële bloedingen kunnen een complicatie zijn van vrijwel elke hersentumor, terwijl ze in 33 tot 50% van de gevallen de presenterende manifestatie vormen5. Uit een in het V.K. uitgevoerde studie over transiënte ischemische aanvallen (U.K. TIA study group) bleek dat 0,4% van de patiënten (10 van de 2449) die aanvankelijk als patiënten met een beroerte werden gediagnosticeerd, uiteindelijk aan primaire hersentumoren bleken te lijden6. De helft van hen leed aan glioom, terwijl de andere helft aan meningioom leed. In onze studie bleken 15 van de 352 patiënten die aanvankelijk als patiënten met een beroerte werden gediagnosticeerd, uiteindelijk aan een hersentumor te lijden. Drie van hen (0,85%) hadden een primaire hersentumor (2 met glioom, één met meningioom). De bevindingen van onze studie zijn vergelijkbaar met de bevindingen van de Britse TIA studie: a) de frequentie van primaire hersentumoren was vergelijkbaar, b) het type hersentumor was vergelijkbaar, c) geen van de patiënten met primaire hersentumor presenteerde zich met een intracraniële bloeding. Primaire hersentumoren bloeden zelden (minder dan 1%)7. Onder gliomen correleert het risico van bloeding met de graad van maligniteit en glioblastoma multiforme en astrocytoma hebben de hoogste bloedingspercentages. Er zijn echter uitzonderingen zoals oligodendroglioom en polycystisch astrocytoom, die, hoewel goedaardig, een hoog bloedingsrisico hebben7,8, en meningeomen die zeer zelden bloeden, en bijna nooit intracerebraal7.

Van de patiënten van onze studie met uitgezaaide hersenaandoeningen had 27,3% van hen primaire longkanker. Uit verschillende studies komen soortgelijke resultaten naar voren (20-40%). Hersenmetastasen veroorzaken meestal lacunaire infarcten en presenteren zich met ataxie of motorische hemiplegie9. Hersenmetastasen van bronchogeen carcinoom bloeden relatief zelden, maar de hoge frequentie maakt het de meest voorkomende oorzaak van intracraniële bloedingen door metastasen10. Uitgezaaide tumoren van de hersenen bloeden vaker (10-14%) dan primaire5. Melanoom en choriocarcinoom zijn weinig voorkomende oorzaken van hersenmetastasen maar hebben een hoog percentage intracraniële bloedingen (40-60%). De verdeling van de primaire laesie bij de patiënten met hersenmetastasen van onze studie is vergelijkbaar met de frequentie beschreven in verschillende studies. Meer bepaald had één patiënt (8,3%) van onze studie hersenmetastase ten gevolge van melanoom, een percentage dat vergelijkbaar is met 3-6%, dat in andere studies wordt beschreven1. Evenzo hadden twee patiënten (16,7%) van onze studie hersenmetastasen ten gevolge van colonkanker, een percentage dat vergelijkbaar is met 10-20%, beschreven in andere studies1.

Uw studie onthult ook dat bij een aanzienlijk aantal (33%) van de patiënten met hersenmetastasen de primaire laesie zich in de urinewegen bevond (prostaat, blaas), hetgeen wordt beschouwd als een ongebruikelijke plaats van hersenmetastasen. Daarom zijn wij van mening dat bij het onderzoek van de primaire plaats bij een patiënt met hersenmetastase ook de urinewegen moeten worden onderzocht door middel van echografie en PSA.

Het is ook interessant dat de primaire laesie soms onbekend kan blijven, waardoor ons de mogelijkheid tot behandeling wordt ontnomen. Dit was het geval bij één patiënt van onze studie, bij wie de uiteindelijke diagnose van huidmelanoom met behulp van histologie werd gesteld.

De belangrijkste symptomen waarover patiënten die in onze studie niet aan een beroerte leden, op de spoedeisende hulp klaagden, staan vermeld in tabel 3. Al deze symptomen kunnen in meer dan één klinische toestand aanwezig zijn. Duizeligheid/ flauwvallen kan gepaard gaan met een beroerte, maar kan ook aanwezig zijn bij encefalitis, toxische/metabole stoornissen, instabiliteit van de bloedsomloop. Bovendien kunnen ernstige infecties van het pulmonale systeem de normale alveolaire gasuitwisseling verstoren en leiden tot symptomen van het centrale zenuwstelsel2. Vooral bij oudere patiënten, bij wie de bloedtoevoer naar de hersenen ontoereikend kan zijn door gelijktijdige atherosclerose, kunnen infecties zich presenteren met een verstoord bewustzijn, delirium en zelfs coma, terwijl de klinische tekenen van de infectie misschien nog niet duidelijk zijn door een verminderde immuunrespons. De symptomen van het centrale zenuwstelsel ontstaan ofwel door een verhoogd metabolisme dat leidt tot een verdere afname van de zuurstoftoevoer naar de hersenen, ofwel door een rechtstreeks effect van het toxine op de hersenen, vooral bij bacteriële infecties. Bij meningoencefalitis kan de patiënt in het begin prikkelbaar zijn, terwijl hij later slaperig of zelfs comateus kan worden11. Tekenen van focale neurologische uitval kunnen, hoewel zeldzaam, aanwezig zijn bij meningoencefalitis ten gevolge van pneumokokken of hemofilus influenza11. Convulsies kunnen ook voorkomen, vooral bij jongere patiënten, als gevolg van irritatie van het hersenvlies11. In geval van cerebraal oedeem of abcesvorming zijn de symptomen vergelijkbaar met elke andere intracraniële massa-bezettende laesie. Bij een schildkliercrisis neemt de zuurstofbehoefte toe door een verhoogd metabolisme, terwijl het directe effect van schildklierhormonen op het myocard een tachyaritmie kan veroorzaken, waardoor de pompfunctie van het hart kan worden verzwakt. Als gevolg daarvan kan de bloed- en zuurstoftoevoer naar de hersenen in het gedrang komen, vooral bij oudere, arteriosclerotische patiënten. Vaak presenteren patiënten in schildkliercrisis zich met apathie, ernstige spierzwakte en coma.

Wij zijn van mening dat artsen op de spoedeisende hulp zich bewust moeten zijn van de aandoeningen die een beroerte kunnen nabootsen. Ons diagnostisch protocol lijkt te zorgen voor een hoge mate van differentiële diagnose tussen deze aandoeningen en een beroerte. Toch denken wij dat aanvullend onderzoek, zoals schildklierhormonen bij verdenking van hyper- of hypothyreoïdie, cerebrospinale vloeistof aspiratie bij verdenking van meningoencefalitis, arterieel gasonderzoek en rectale thermometrie bij verdenking van sepsis, van extra nut kan zijn.