Piriformis Release Surgery: Pas op!

Piriformis Release Surgery: Pas op!

Abstract & Commentaar

Door Michael Rubin, MD, hoogleraar klinische neurologie, Weill Cornell Medical College. Dr. Rubin meldt geen financiële relaties die relevant zijn voor dit onderzoeksgebied.

Synopsis: Piriformis syndroom blijft een ongrijpbare diagnose en neurologen moeten aanbevelingen voor chirurgische interventies vermijden.

Bron: Justice PE, et al. Piriformis syndroom chirurgie veroorzaakt ernstig ischias zenuwletsel. J Clin Neuromuscul Dis 2012;14:45-47.

De meeste beschrijvingen van Pirformis Syndome, een controversiële entiteit waarbij de piriformis spier of pees wordt verondersteld de nervus ischiadicus te comprimeren, resulterend in symptomen die L5 of S1 zenuwwortelcompressie nabootsen, dateren van voor de moderne diagnostische technieken en kunnen eigenlijk gevallen van radiculopathie, plexopathie, of proximale nervus ischiadicus neuropathie door andere oorzaken hebben vertegenwoordigd. In het moderne beeldvormingsgebied, wanneer andere entiteiten zijn uitgesloten bij patiënten met anders typische ischias, steekt het piriformissyndroom zijn provocatieve kop op en wanneer conservatieve pogingen, inclusief injectie van de piriformis met anestheticum, corticosteroïden, of botulinum toxine, geen succes hebben, werd doorsnijding of losmaken van de piriformisspier of -pees bepleit als een relatief veilige interventie. Dit lijkt niet langer het geval te zijn.

Twee patiënten, een 37-jarige man en een 71-jarige vrouw, ondergingen een operatie om de piriformis los te maken en ontwikkelden binnen enkele uren na de operatie een ernstige ischiasneuropathie die bij de eerste de peroneusspieren meer aantastte dan de tibialisspieren, en bij de tweede beide takken in gelijke mate, met ernstige zwakte en gevoelloosheid van de voet die, gedurende enkele maanden tot een jaar, elektrische verbetering vertoonde in de vorm van reïnnervatiepotentialen op elektromyografie van de naald, zonder een significante klinische verbetering van de kracht. Intraoperatieve doorsnijding van de zenuw werd uitgesloten door de aanwezigheid van de reïnnervatiepotentialen, en rekletsel van de nervus ischiadicus als gevolg van retractie van het blad werd vermoed. Vergelijkbare negatieve resultaten zijn eerder gemeld na chirurgische interventie voor andere controversiële entrapment neuropathieën, waaronder radiale tunnel release voor radiale tunnel syndroom en brachiale plexopathie na thoracic outlet chirurgie, maar nooit na piriformis chirurgie. Chirurgen opgelet!

Commentaar

Zoals aanvankelijk beschreven, is een van de kardinale kenmerken van het piriformis syndroom, dat bijna pathognomonisch wordt geacht, de aanwezigheid van een palpabele, worstvormige massa boven de piriformis tijdens een acute verergering van de pijn, die duidelijk gevoelig is bij druk. Men vraagt zich af of het überhaupt mogelijk is om een spil- of worstvormige massa te palperen in de piriformis, die onder de gluteus maximus, gluteus medius, subcutaan weefsel en huid ligt? De handboeken beschrijven triggerpoints, vooral in het laterale derde deel van de spier bij de aanhechting. Maar aangezien de pees een gemiddelde diameter heeft van 6,3 mm ter hoogte van de musculotendineuze overgang, is het moeilijk te aanvaarden dat zo’n kleine pees kan gepalpeerd worden wanneer hij zo diep ligt. In een autopsiestudie vergroeiden 42% van de piriformispezen met de obturator internus (en 3% met de gluteus medius). Misschien moet het piriformis syndroom ook wel het obturator internus syndroom worden genoemd. Een echt anatomisch piriformissyndroom, als het al voorkomt, is zeldzaam. Ernstige neuropathie van de heupzenuw na een piriformisdoorsnede zou nog meer moeten doen aarzelen alvorens deze illusoire diagnose te stellen en daarnaar te handelen.