Periapicaal cysteherstel na niet-chirurgische endodontische therapie: case report

Periapicaal cysteherstel na niet-chirurgische endodontische therapie – case report

Caroline R.A. Valois; Edson Dias Costa-Júnior

Faculteit Gezondheidswetenschappen, Afdeling Tandheelkunde, Universiteit van Brasília (UnB), Brasília, DF, Brazilië

Correspondentie

ABSTRACT

Dit artikel presenteert de procedures die moeten worden overwogen voor periapicaal cysteherstel na niet-chirurgische endodontische behandeling. Het geval van een periapicale cyste geassocieerd met de linker maxillaire laterale incisor wordt gerapporteerd. Er werd een niet-chirurgische wortelkanaalbehandeling uitgevoerd en de genezing van de laesie werd radiografisch bevestigd na 24 maanden. Differentiële diagnose, endodontische infectiecontrole, apicale foramenvergroting en het vullen van de cysteholte met een calciumhydroxidepasta waren belangrijke procedures voor de oplossing van het geval.

Key Words: endodontische therapie, periapicale cyste, periapicale pathose.

RESUMO

Het doel van deze studie was om de procedures te presenteren die in aanmerking komen voor de niet-chirurgische endodontische behandeling van periapicale cysten. Een geval van periapicale cyste geassocieerd met de bovenste linker laterale snijtand wordt gemeld. Na niet-chirurgische endodontische behandeling werd radiografisch herstel van de laesie waargenomen na 24 maanden. Differentiële diagnose, controle van de endodontische infectie, verbreding van het apicale foramen en vullen van de cystische holte met calciumhydroxidepasta waren relevante procedures voor de oplossing van het geval.

INLEIDING

De periapicale cyste is ontstaan uit het epitheel in een granuloom en is dikwijls geassocieerd met een ontstekingsreactie van het organisme tegen een langdurige lokale agressie ten gevolge van een endodontische infectie. Deze aandoening is klinisch asymptomatisch, maar kan resulteren in een langzaam groeiende tumefactie in de getroffen regio. Radiografisch is de klassieke beschrijving van de laesie een rond of ovaal, goed omcirkeld radiolucent beeld waarbij de apex van de geïnfecteerde tand betrokken is (1).

Hoewel is aangetoond dat deze pathologische entiteit 40 tot 50% van alle apicale laesies kan vertegenwoordigen (2), is het in de literatuur nog niet duidelijk of de behandeling chirurgisch of niet-chirurgisch moet zijn. Sommige auteurs zijn van mening dat als de endodontische infectie wordt geëlimineerd, het immuunsysteem in staat is om het herstel van de laesie te bevorderen, terwijl andere van mening zijn dat chirurgisch ingrijpen altijd noodzakelijk is (1-5).

In dit artikel wordt een geval van periapicale cystegenezing na niet-chirurgische endodontische behandeling gerapporteerd.

CASE REPORT

Een 42-jarige vrouwelijke patiënte werd naar onze kliniek verwezen voor endodontische behandeling van de linker maxillaire laterale incisor. Intraoraal klinisch onderzoek toonde aan dat de laterale snijtand esthetische restauraties had op het mesiale, distale en linguale oppervlak. Het mondslijmvlies vertoonde een normale kleur en uiterlijk. Er was geen gingivale of extraorale zwelling, maar een volumetrische toename van het gehemelte werd waargenomen. De patiënt ontkende spontane pijn maar meldde pijnlijke symptomatolgie bij percussie.

Het radiografisch onderzoek toonde de aanwezigheid van externe periapicale resorptie van ongeveer 1 mm lengte en een radiolucente laesie (15 x 10 mm) omgeven door een ijle radiopake lijn grenzend aan de apex van tand 22. Pulpale necrose werd bevestigd door koudegevoeligheidstesten uitgevoerd met Endo-Frost koude spray (Roeko, Langenau, Duitsland).

Na het openen van de kroon liep er een slijmerig en transparant exsudaat uit het radiculaire kanaal. Een monster van deze vloeistof werd verzameld voor cytologisch onderzoek. Het kanaal werd geïnstrumenteerd op 1 mm van het apicale foramen volgens de crown-down techniek. Het geheugeninstrument was een maat 60 K-vijl (Maillefer Instruments SA, Ballaigues, Zwitserland). Het kanaal werd geïrrigeerd met HCT20, een irrigerende oplossing samengesteld uit calciumhydroxide, tergentol en gedistilleerd water (6), en gevuld met een pasta bereid met 9 delen calciumhydroxide en 1 deel zinkoxide in een waterig medium (HCT20), met behulp van een lentuloboor. De kanaalingang werd afgesloten met een niet-eugenol, voorgemengd tijdelijk vulmateriaal (Cimpat, Septodont, Saint Maur, Frankrijk) en de toegangsholte werd afgesloten met een snelhardend cement op basis van zinkoxide en eugenol (Pulpo-san, SS White, Rio de Janeiro, RJ, Brazilië). Alle procedures werden uitgevoerd onder absolute isolatie.

De exfoliërende cytologie van de vloeistof van de laesie was compatibel met een periapicale cyste. De patiënte kwam terug voor een tweede bezoek en werd geïnformeerd over de diagnose, de toestand van het gebit en de behandelingsmogelijkheden. Ze stemde in met het ondertekenen van een informed consent-formulier voor niet-chirurgische wortelkanaalbehandeling en documentatie van haar geval.

De voorlopige restauratie werd verwijderd en het kanaal werd geïrrigeerd met HCT20 en gevuld met intracanale medicatie. Een maat 30 K-file (Maillefer Instruments SA) werd 3 mm voorbij de radiografische apex ingebracht (Fig. 1). Op dit moment stroomde een overvloedig serum, purulent en hemorragisch exsudaat door het wortelkanaal. De calciumhydroxide pasta werd opnieuw in het kanaal aangebracht en doelbewust naar de periapicale regio gebracht met behulp van een maat 30 K-vijl zoals hierboven beschreven. Alle procedures werden uitgevoerd onder absolute isolatie.

Tijdens de eerste maand kwam de patiënt elke week terug voor controle en daarna werden er maandelijkse afspraken gepland. De intracanale medicatie werd bij elk bezoek vernieuwd. Een maand na het begin van de behandeling toonde het radiografisch onderzoek aan dat praktisch alle calciumhydroxidepasta die in de periapicale laesie was geëxtrudeerd, was geresorbeerd. Daarom werd de plaatsing van het intracanale verband voorbij de tand-apex herhaald, maar deze keer werd een groter volume pasta gebruikt om de cystische holte volledig te vullen (afb. 2).

Tijdens de volgende drie maanden van behandeling werd het vernieuwen van de intracanale medicatie geassocieerd met toename van gevoeligheid voor percussie en tumefactie van het gehemelte. Er ontstond een fistel die gedurende vier dagen aanhield. Tijdens de vijfde maand van follow-up, werd er geen gevoeligheid voor percussie, fistels, tumefactie en exsudaatdrainage door het kanaal waargenomen. Daarom was het bij de volgende bezoeken niet meer nodig om de intracanale medicatie naar de cystische holte te brengen door de vijl 3 mm voorbij het apicale foramen te brengen. Na veertien maanden behandeling toonden periapicale röntgenfoto’s een opmerkelijke afname van de radiolucentie van de laesie en gedeeltelijke resorptie van de calciumhydroxidepasta (Fig. 3).

Het wortelkanaal werd chemomechanisch geprepareerd, geobturateerd met gutta-percha cones (Dentsply Ind. Com. Ltda, Petrópolis, RJ, Brazilië) en Sealer 26 cement (Dentsply Ind. Com. Ltda) met behulp van de laterale condensatie techniek. Vervolgens werd een definitieve restauratie geplaatst.

De patiënt kwam elke 6 maanden terug voor klinische en radiografische controles gedurende de eerste 2 jaar, en vervolgens elke 12 maanden gedurende de volgende 3 jaar (Fig. 4). Radiografisch bewijs van genezing van de laesie werd waargenomen bij de 24-maanden follow-up.

DISCUSSIE

Het is bekend dat een pulpa-infectie de periapicale pathologische veranderingen veroorzaakt en in stand houdt. Bovendien, in afwezigheid van agressieve agentia, heeft het immuunsysteem mechanismen om het herstel van weefsels en structuren aangetast door pathologische processen te bevorderen (3). Daarom creëert de eliminatie van schadelijke agentia uit het wortelkanaalsysteem een gunstige omgeving voor het herstel van een cystische laesie (3,5).

Parendodontische chirurgische ingrepen kunnen directe procedurele gevolgen hebben waardoor niet-chirurgische endodontische behandeling de voorkeur verdient boven deze in gevallen van periapicale cysten. Onder de gebeurtenissen die geassocieerd kunnen worden met periapicale chirurgische interventies zijn verlies van botondersteuning, mogelijkheid van beschadiging van bloedvaten en zenuwen die de aan de laesie grenzende tanden irrigeren en innerveren, mogelijkheid van beschadiging van anatomische structuren, zoals het mentale foramen, de nervus alveolaris inferior en/of arterie, de neusholte en de sinus maxillaris, productie van anatomische defecten of littekens, postoperatieve pijn of ongemak, en weigering om chirurgische procedures te ondergaan, vooral bij pediatrische patiënten (4,5).

Studies hebben gemeld dat periapicale cysten refractair zijn voor niet-chirurgische endodontische therapie (7,8). Niettemin is in de literatuur ook besproken dat deze bevindingen geassocieerd zijn met andere etiologische factoren, zoals extraradiculaire infectie, aanwezigheid van vreemde lichamen en cholesterolkristallen (8). Verder moet ook de manier waarop de endodontische behandeling wordt uitgevoerd worden besproken. Een juiste planning van de ingreep in gevallen van periapicale cysten is van het grootste belang voor een succesvolle therapie.

De eerste stap is het stellen van een differentiële diagnose tussen periapicale cyste en periapicaal granuloom. Verschillende studies hebben aangetoond dat het moeilijk is deze pathologische entiteiten radiografisch te onderscheiden (9,10). Biochemische procedures zijn ook beschreven voor de differentiële diagnose (4,11). In het geval waarover in dit artikel wordt gerapporteerd, werd gekozen voor exfoliërende cytologie om de vloeistof van de laesie te onderzoeken omdat de techniek vereenvoudigd is.

Endodontische infectiecontrole is een ander cruciaal punt waaraan aandacht moet worden besteed bij het plannen van de ingreep. Voor de eliminatie of maximale vermindering van micro-organismen in het wortelkanaalsysteem, moet de professional debridment met behulp van endodontische vijlen combineren met efficiënte irrigatieoplossing en intracanale medicatie. Bovendien helpen patency en elargement van de kanalen in geval van necrotische tanden met periapicale laesies bij het elimineren van micro-organismen uit het apicale foramen, waardoor het voortduren van het ontstekingsproces wordt voorkomen. Er is gekozen voor calciumhydroxide irrigantia en verbanden omdat deze naar verluidt uitstekende klinische en laboratoriumresultaten opleveren (6,12,14,15). Calciumhydroxide werd geassocieerd met een waterig medium om een snelle afgifte van Ca++ en OH mogelijk te maken. Zinkoxide werd aan de pasta toegevoegd om een betere visualisatie van de medicatie in het kanaal en de cystische holte mogelijk te maken.

Overextensie van calciumhydroxide pasta in cystische laesies, zoals uitgevoerd in de casus waarover verslag is gedaan, is eerder beschreven (12,13,16). De voordelen van deze procedure omvatten anti-inflammatoire werking door hygroscopische eigenschappen die calciumproteïnaat bruggen vormen en fosfolipase remmen, neutralisatie van zure producten zoals hidrolasen, die de clastische activiteit kunnen beïnvloeden, activering van de alkalische fosfatase, antibacteriële werking en de vernietiging van het cystische epitheel, waardoor bindweefsel invaginatie naar de laesie mogelijk wordt (12,13).

Bhaskar (2) suggereerde dat, tijdens de endodontische therapie van tanden geassocieerd met periapicale cysten, wortelkanaal instrumentatie iets voorbij het apicale foramen moet worden gedaan. Volgens de auteur zal dit een tijdelijke acute ontsteking en vernietiging van de beschermende epitheliale laag van de cyste veroorzaken, waardoor deze verandert in een korrelig weefsel, dat een betere resolutie heeft. Hoewel er geen wetenschappelijk gefundeerd bewijs is dat deze veronderstelling ondersteunt, werd in het hier gepresenteerde geval instrumentatie voorbij het apicale foramen uitgevoerd omdat dit zou helpen micro-organismen uit het apicale gebied te elimineren, waardoor het ontstekingsproces zou worden verminderd. Bovendien zou het ook de oplossing van de cyste kunnen vergemakkelijken door de intra-cysteuze druk te verlichten (1).

De criteria die worden gebruikt om het meest geschikte moment voor obturatie van het wortelkanaal vast te stellen, worden geassocieerd met afwezigheid van spontane pijn, gevoeligheid voor percussie, exsudaat en oedeem, en het begin van radiografische regressie van de laesie. Wat betreft de tijd die nodig is om de behandeling als geslaagd te beschouwen, wordt een periode van twee jaar als een redelijk interval beschouwd (17). In het geval dat in dit artikel wordt beschreven, werd de patiënt tweejaarlijks geëvalueerd en vervolgens om de 12 maanden tot 5 jaar follow-up.

Differentiële diagnose, endodontische infectiecontrole, apicale foramenvergroting en het vullen van de cystische holte met een calciumhydroxidepasta bleken belangrijke procedures voor succesvolle niet-chirurgische endodontische behandeling van periapicale cysten.

1. Shear M. Cistos da região bucomaxilofacial. 3e ed. São Paulo: Editora Santos; 1999.

2. Bhaskar SN. Nonsurgical resolution of radicular cysts. Oral Surg 1972;34:458-468.

3. Maalouf EM, Gutmann JL. Biological perspectives on the non-surgical endodontic management of perirradicular pathosis. Int Endod J 1994;27:154-162.

4. Morse DR, Bhambhani SM. Een tandarts dilemma: niet-chirurgische endodontische therapie of periapicale chirurgie voor tanden met duidelijke pulpa pathose en een geassocieerde periapicale radiolucente laesie. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1990;70:333-340.

5. Shah N. Niet-chirurgische behandeling van periapicale laesies: een prospectieve studie. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1988;66:365-371.

6. Barbosa SV, Spangberg LS, Almeida D. Calciumhydroxideoplossing met lage oppervlaktespanning is een effectief antisepticum. Int Endod J 1994;27:6-10.

7. Nobuhara WK, Del Rio CE. Incidence of perirradicular pathoses in endodontic treatment failures. J Endod 1993;19:315-318.

8. Nair PNR, Sjögren U, Figdor D, Sundqvist G. Persisterende periapicale radiolucencies van wortelgevulde menselijke tanden, mislukte endodontische behandelingen en periapicale littekens. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87:617-627.

9. Mortensen H, Winther JE, Birn H. Periapicale granulomen en cysten. Een onderzoek van 1.600 gevallen. Scand J Dent

10. Kizil Z, Energin K. Een evaluatie van radiografische en histopathologische bevindingen in periapicale laesies. J Marmara Univ Dent Fac 1990;1:16-23.

11. Morse DR, Patnik JW, Schacterle GR. Elektroforetische differentiatie van radiculaire cysten en granulomen. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1973;35:249-264.

12. Sahli CC. L’hydroxide de calcium dans le traitment endodontique des grandes lesions periapicales. Rev Fran D’Endodoncia 1998;7:45-51.

13. Souza V, Bernabe PFE, Holland R, Nery MJ, Mello W, Otoboni Filho JA. Tratamento não cirúrgico de dentes com lesões perirradiculares. Rev Bras Odont 1989;46:39-46.

14. Çaliskan MK, Sem BH. Endodontische behandeling van tanden met apicale parodontitis met calciumhydroxide: een langetermijnstudie. Endod Dent Traumatol 1996;12:215-221.

15. Siqueira Jr. JF, Lopes HP. Mechanismen van antimicrobiële activiteit van calciumhydroxide: een kritisch overzicht. Int Endod J 1999;32:361-369.

16. Çaliskan MK, Türkün M. Periapicale reparatie en apicale sluiting van een pulploze tand met behulp van calciumhydroxide. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:683-687.

17. Bender IB, Seltzer S, Soltanoff W. Endodontisch succes – een herwaardering van criteria. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1966;22:780-802.