Oral Malignant Melanoma Initially Misdiagnosed as a Racial Pigmentation: A Case Report

Abstract

Oral malignant melanoma (OMM) is zeldzaam en vertegenwoordigt minder dan 0,5% van alle orale maligniteiten. De meest getroffen plaatsen zijn het gehemelte en de maxillaire gingiva. Histologisch onderzoek is belangrijk om de diagnose van elke verdachte gepigmenteerde laesie in de mondholte vast te stellen, vooral als een precieze klinische diagnose niet mogelijk is. Wij presenteren een geval van OMM dat aanvankelijk was gediagnosticeerd als een raciale pigmentatie elders 2 jaar eerder. Klinisch onderzoek toonde meerdere macules en nodules gelokaliseerd op het harde en zachte gehemelte, gingiva en superieure alveolaire mucosa. Deze laesies waren pijnloos en vertoonden een kleurvariatie gaande van donkerblauw tot zwart. Histologische analyse toonde vellen en nesten van atypische melanocyten met een scala van vormen, zoals plasmacytoïde, epithelioïde en ronde cellen, gelegen in het oppervlakkige corium dat zich uitstrekte tot in de diepe weefsels. Enkele tumorcellen bevatten variabele hoeveelheden melanine. Er was geen invasie van bloedvaten of zenuwvezels. Immunohistochemische analyse toonde aan dat de neoplastische cellen positief waren voor HMB-45, melan-A, S-100 en negatief voor AE1/AE3, wat de diagnose van melanoom bevestigde. De Ki-67 labeling index was ongeveer 25%. De patiënt weigerde elke behandeling en overleed 11 maanden later.

© 2016 The Author(s) Published by S. Karger AG, Basel

Introductie

Melanoom is een kwaadaardige aandoening die ontstaat uit melanocytaire cellen. Het ontwikkelt zich meestal op de huid; andere delen van het lichaam kunnen echter ook betrokken zijn, met inbegrip van de mondholten.

Oraal kwaadaardig melanoom (OMM) wordt, in tegenstelling tot cutaan melanoom, beschouwd als een zeldzame laesie met een incidentie van 0,4-1,8% van alle melanomen en 0,5% van alle orale maligniteiten. De etiologie van OMM is nog steeds niet gedefinieerd, in tegenstelling tot cutaan melanoom waarvoor zonlicht en genetische achtergrond als etiologische factoren worden beschouwd. De meest frequent aangetaste orale plaatsen zijn het gehemelte en de maxillaire gingiva; andere minder frequent aangetaste plaatsen zijn de labiale en buccale mucosa en de tong. De gemiddelde leeftijd van patiënten bij wie OMM wordt vastgesteld varieert van 40 tot 60 jaar. Er is geen voorliefde voor het geslacht. Zwarte Afrikanen, Japanners, en inheemse Amerikanen worden vaker getroffen dan de Europese bevolking .

Histologisch worden melanomen gekenmerkt door proliferatie van kwaadaardige melanocyten, gerangschikt langs de basale laag, met het vermogen tot weefselinvasie en metastase. Deze cellen vertonen een aanzienlijk pleomorfisme, met een brede waaier van vormen, zoals rond tot spilvormig, plasmacytoïde, heldercellig en epithelioïde, en hebben een vast, alveolair, organoïde of pagetoïde patroon. Hun kernen zijn onregelmatig en soms hyperchromatisch. Invasie van bloedvaten en zenuwvezels komt vaak voor. Necrose, het ontbreken van een ontstekingsreactie, en niet altijd aantoonbare mitotische activiteit zijn andere histologische kenmerken van deze ziekte.

Het doel van dit rapport is om een geval van OMM te beschrijven en het belang van histologisch onderzoek te benadrukken.

Case Report

Een 80-jarige vrouw werd naar onze kliniek verwezen voor evaluatie en behandeling van een gepigmenteerde orale laesie. Zij had een voorgeschiedenis van pigmentaties die 2 jaar eerder elders waren gediagnosticeerd als rassenpigmentatie. Intraoraal onderzoek toonde meerdere laesies vertegenwoordigd door macules en nodules op het harde en zachte gehemelte, superieure alveolaire mucosa en gingiva (fig. 1a, b). Ze waren onregelmatig en hun kleur varieerde van donkerblauw tot zwart. De grootte van de laesies varieerde van 0,4 tot 3,5 cm in omvang. Een van hen was een zwerende knobbel die een beetje ongemak veroorzaakte. Er waren geen palpabele lymfeklieren in het hoofd-halsgebied. Er werd een biopsie verricht van de vrije en aangehechte gingiva en alveolaire mucosa en deze werd onderworpen aan histopathologisch onderzoek.

Histologisch onderzoek (fig. 2a, b) toonde vellen en nesten van melanocyten, sommige met ronde, plasmacytoïde of epithelioïde morfologie in het oppervlakkige corium dat zich uitstrekte tot in de diepe weefsels. Sommige vertoonden ronde kernen van verschillende grootte, die bijna het gehele cytoplasma van de cel in beslag namen, en prominente nucleoli. Enkele tumorcellen bevatten variabele hoeveelheden melanine. Het bovenliggende epitheel was atrofisch en bevatte geen melanocyten. Er was geen invasie van bloedvaten of zenuwvezels. Immunohistochemie toonde tumorcellen positief voor HMB-45 (fig. 3a), melan-A (fig. 3b), S-100 (fig. 3c), Ki-67 (fig. 3d) en negatief voor AE1/AE3 (niet getoond), wat de diagnose van melanoom bevestigde. De Ki-67-labelingindex bedroeg ongeveer 25%.

De patiënte weigerde een volledig onderzoek (d.w.z. CT-scan, MRI, enz.), alsmede elke vorm van behandeling en overleed 11 maanden later.

Discussie

Wij presenteerden een geval van OMM dat aanvankelijk 2 jaar eerder verkeerd was gediagnosticeerd als een waarschijnlijke raciale pigmentatie elders. Deze diagnose werd gesteld door alleen het klinische aspect in aanmerking te nemen en zonder histologische analyses uit te voeren. Verworven en kleine congenitale nevi vertonen een hoge frequentie van BRAF mutaties . In cutaan melanoom is een BRAF mutatie aanwezig in ongeveer 50% van de gevallen. Toch is er geen verslag in de literatuur over de potentiële maligne transformatie van orale melanocytaire nevi of andere gepigmenteerde laesies . In ons geval kunnen we niet vaststellen of het melanoom de novo is ontstaan of uit een preëxistente goedaardige gepigmenteerde laesie of precursor, aangezien er geen biopsie werd uitgevoerd. Daarom moeten alle verdachte laesies met een asymmetrische, onregelmatige vorm, met variatie in kleur en diameter, worden onderzocht om een definitieve diagnose te stellen. De differentiële diagnose voor gepigmenteerde laesies omvat tatoeages, orale melanotische macule, raciale pigmentatie, nevi, melanoacanthoom, melanoom en systemische ziekten zoals polyostotische fibreuze dysplasie, neurofibromatose, multiple endocriene neoplasie syndroom, Peutz-Jeghers syndroom, en de ziekte van Addison .

In eerste instantie verschijnt OMM als een asymptomatische laesie die wordt gekenmerkt door een platte macule, of een licht verheven laesie die later verheven kan worden en tekenen en symptomen kan ontwikkelen zoals zwelling, ulceratie, bloeding, pijn en beweeglijkheid van de tanden . Volgens de literatuur wordt zwelling beschouwd als de belangrijkste reden voor consultatie, gevolgd door bloeding, slecht passend kunstgebit, pijn, verhoogde mobiliteit van tanden en vertraagde genezing van extractieholtes.

OMM komt voor bij volwassenen van alle leeftijden, maar het komt het meest voor bij ouderen. Aguas et al. toonden bij een studie van 187 gevallen een gemiddelde leeftijd van 67,5 jaar aan, en een ongewoon geval van een 9-jarige patiënt werd beschreven door Lorenço et al. Er is geen overeenstemming in de literatuur over de verhouding van het geslacht van de patiënten, zonder geslachtsvoorkeur of met een lichte voorkeur voor mannen of soms voor vrouwen

Histologisch vertonen de tumorcellen een aanzienlijk pleomorfisme, met een breed scala van vormen en patronen die kunnen lijken op andere tumoren zoals lymfomen, slecht gedifferentieerde carcinomen, neuro-endocriene carcinomen, sarcomen, en kiemceltumoren . Bovendien kunnen melanomen in zeldzamere gevallen niet-gepigmenteerd zijn, hetgeen de klinische diagnose bemoeilijkt en de diagnose meestal in een later stadium wordt gesteld. Daarom is het gebruik van immunohistochemische kleuring een belangrijk hulpmiddel om melanomen van andere maligniteiten te helpen onderscheiden.

De nuttige markers voor de diagnose van melanoom zijn S-100, HMB-45, melan-A, en tyrosinase . Voor dit geval hebben we S-100, HMB-45 en melan-A gebruikt.

S-100 is zeer gevoelig (ongeveer 97-100%) maar niet erg specifiek (75-87%) . Sommige carcinomen, sarcomen (zoals rhabdomyosarcomen, leiomyosarcomen en perifere zenuwschede tumoren), en Langerhans cel histiocytose kunnen positief zijn voor S-100. HMB-45 en melan-A worden als meer specifieke markers beschouwd. HMB-45 herkent een membraangebonden melanosomaal eiwit van type I, PMEL17 of gp100 genaamd. De analyse van HMB-45 en Ki-67 antilichamen kan nuttig zijn voor het onderscheiden van primaire cutane melanomen van sommige nevi. Melan-A wordt waargenomen in melanosomen en het endoplasmatisch reticulum van melanocyten. Ki-67 is een marker van tumorcelproliferatie, die algemeen wordt gebruikt als complement om goedaardige nevi van melanoom te onderscheiden. Met minder dan 5% positieve cellen wordt de laesie beschouwd als goedaardige nevi, terwijl met 13-30% van de positieve cellen, het wordt beschouwd als maligne melanoom . In ons geval vonden wij ongeveer 25% Ki-67-positieve cellen.

Het multi-cytokeratine (AE1/AE3) antilichaam is naar verluidt kenmerkend voor epidermale cellen. Het is nuttig om melanoom van carcinoom en andere S-100-positieve maligniteiten te onderscheiden.

In de literatuur over OMM zijn vele prognostische voorspellers voorgesteld, zoals leeftijd, klinisch stadium, diepte van invasie en vasculaire invasie. Wegens de zeldzaamheid van deze ziekte zijn er echter nog geen consensuscriteria vastgesteld. Volgens de microstadiëringsclassificatie van Prasad et al. , die gebaseerd is op de invasie van het weefsel in de mucosa, wordt niveau I gedefinieerd als melanoom in situ, niveau II als melanoom dat tot in de lamina propria is binnengedrongen en niveau III als melanoom met diepe weefselinvasie. Onze casus werd geclassificeerd als niveau III omdat de kwaadaardige melanocyten het periosteum bereikten. Er was echter geen invasie van bloedvaten en zenuwvezels. Melanoom kent een initiële fase, radiale of horizontale groei genoemd, die wordt gekenmerkt door een lateraal verspreidende groei van kwaadaardige melanocyten alleen binnen het epitheel, wat het in situ stadium vertegenwoordigt. Later, in de verticale groeifase, is er een invasie van de onderliggende weefsels. OMM wordt normaal gediagnosticeerd in het verticale groeipatroon, wat de zeer slechte prognose ervan kan verklaren.

In dit geval weigerde de patiënte elke vorm van behandeling en overleed 11 maanden na de diagnose. Het is aangetoond dat een vroegtijdige identificatie van het melanoom en de behandeling ervan door radicale chirurgie de belangrijkste behandelingsstrategie vormen. Een combinatie met adjuvante bestraling kan eveneens worden uitgevoerd. In geval van uitgezaaide ziekten moet chemotherapie worden overwogen om de overleving van patiënten met hoofd-hals melanoom te verbeteren.

Wegens het dodelijke gedrag van OMM, dat een slechte prognose vertoont met een 5-jaars overlevingskans van 15%, is voor alle focaal gepigmenteerde laesies en de meeste diffuus gepigmenteerde laesies een biopsie nodig voor de diagnose. De vroege identificatie van OMM is de sleutel voor het verbeteren van een succesvolle behandeling.

Statement of Ethics

Verschreven geïnformeerde toestemming werd verkregen van een familielid.

Disclosure Statement

De auteurs hebben geen belangenconflicten te melden.