Ongewone complicatie van baarmoederslagaderembolisatie: Expulsion of Infarcted Myoma and Uterine Sepsis
On december 5, 2021 by adminAbstract
Uteriene leiomyomen zijn de meest voorkomende goedaardige tumoren bij jonge vrouwen en de belangrijkste oorzaak van hysterectomie. Embolisatie van de baarmoederslagader is een veilige optie voor vrouwen die hun baarmoeder willen behouden. Er zijn verschillende complicaties gemeld, waaronder uitdrijving en sepsis. MRI is een nuttig instrument om voorafgaand aan de behandeling resultaten en uitkomsten te voorspellen. Wij melden een geval van een 44-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van uterusmyomen, waarvan de grootste intracavitair was. De patiënte onderging een embolisatie van de baarmoederslagader die werd gecompliceerd door endomyometritis die faalde door antibiotica, wat leidde tot sepsis en hysterectomie.
1. Inleiding
Uteriene leiomyomen zijn de meest voorkomende goedaardige bekkentumoren bij vrouwen ouder dan 35 jaar en zij vormen de belangrijkste indicatie voor hysterectomie in de Verenigde Staten, met meer dan 200.000 procedures die jaarlijks worden uitgevoerd . De meeste vrouwen zijn asymptomatisch; 20% kan echter symptomen vertonen die ofwel abnormale baarmoederbloedingen ofwel bulkgerelateerde symptomen zijn.
Hysterectomie is de traditionele behandeling voor symptomatische myomen; deze wordt echter geassocieerd met 1-3% incidentie van grote complicaties. Baarmoederslagader embolisatie (UAE) is een behandelingsoptie voor baarmoedermyomen om abnormale bloeding en pijn/druksymptomen te verbeteren, geïndiceerd voor premenopauzale vrouwen bij wie hormonale behandeling is mislukt en die chirurgie willen vermijden. Het American College of Obstetricians heeft UAE aanbevolen als een optie voor vrouwen die hun baarmoeder willen behouden.
Er zijn in de literatuur verschillende complicaties na UAE beschreven; de meeste zijn niet levensbedreigend; er zijn echter wel ernstige complicaties gemeld, waaronder fatale gevallen. Endometritis en sepsis zijn zeldzame complicaties van UAE, met een infectiepercentage van 2%. Vroegtijdige herkenning van infectie en snelle behandeling zijn van cruciaal belang.
De primaire behandeling van endometritis omvat intraveneuze vloeistoffen en antibiotica. Bovendien moet het necrotische verzakte myoom worden verwijderd en moet de baarmoederholte worden ontdaan van alle necrotisch restweefsel. Wanneer behandeling faalt, moet hysterectomie onverwijld worden overwogen om fatale complicaties van septikemie en multiorgaanfalen als gevolg van baarmoedernecrose en sepsis te voorkomen.
Magnetic resonance imaging (MRI) is een nauwkeurige en niet-invasieve preprocedurele modaliteit bij vrouwen die UAE zullen ondergaan, aangezien deze een adequate selectie van de patiënten mogelijk maakt en de effectiviteit van deze modaliteit verbetert.
Volgens de beschikbare literatuur zijn er weinig absolute contra-indicaties voor de procedure, waaronder voornamelijk zwangerschap, actieve urogenitale infectie, maligniteit, en immunosuppressie. Relatieve contra-indicaties zijn subjectief en gebaseerd op het oordeel en de ervaring van de clinicus. Grote en submucosale myomen lijken geen contra-indicatie voor deze procedure te zijn.
Wij presenteren een geval dat de gevolgen aantoont van een verkeerd behandeld geval dat de morbiditeit en mortaliteit van de patiënt onnodig aanzienlijk verhoogde.
2. Voorstelling van het geval
Een 44-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van abnormale baarmoederbloedingen en een myoom uterus had een transvaginale echografie die een cm intracavitair myoom onthulde. Patiënte had een episode van hevige baarmoederbloedingen, waarvoor zij werd opgenomen in een externe faciliteit. Daar werd een MRI uitgevoerd die de diagnose bevestigde (figuur 1). Uterusarterie embolisatie (UAE) werd uitgevoerd om de acute bloeding onder controle te krijgen.
Vier dagen na UAE kwam de patiënte naar onze dienst met klachten over bekkenpijn, vaginale afscheiding met een vieze geur, koorts en een massa die uit de vagina stak. Bij onderzoek werd een onwelriekende necrotische massa van 15 cm buiten de vagina gezien (Figuur 2). Ze werd opgenomen in het ziekenhuis en gestart met IV antibiotica en overgebracht naar de operatiekamer en vaginale myomectomie werd uitgevoerd. De baarmoederholte werd manueel geëvacueerd met een ringtang gevolgd door een zuigcurettage. Postoperatief bleef ze afebrile, kreeg gedurende 5 dagen IV antibiotica, en werd naar huis ontslagen op orale antibiotica.
Een week later kwam ze op de eerste hulp met purulente vaginale afscheiding, bloedingen, koorts en een verhoogd aantal witte bloedlichaampjes. Echografie onthulde gas in de baarmoederholte en myometrium (figuur 3). Endomyometritis werd vermoed en de patiënte werd gestart met IV antibiotica. De patiënt bleef koorts houden en een abdominale hysterectomie werd uitgevoerd. Chirurgische bevindingen en pathologie bevestigden de diagnose van uteriene necrose en endomyometritis (figuur 4). Haar postoperatieve beloop was onbewogen.
3. Discussie
Baarmoederslagader embolisatie is een effectieve alternatieve behandeling voor chirurgische therapie voor leiomyomen ; het heeft echter beperkingen. Ernstige complicaties zijn zeldzaam na embolisatie, maar zijn gemeld in gevallen van submucosale myomen en vooral bij myomen met grote afmetingen. In de literatuur zijn gevallen bekend van sepsis na UAE.
Ons geval betreft een solitair groot submucosaal myoom van 13 cm. Vroege rapporten hebben een verhoogde kans op complicaties gesuggereerd wanneer UAE werd gebruikt om myomen groter dan 10 cm te behandelen. Bérczi et al. hebben echter onlangs aangetoond dat grote myomen geen contra-indicatie voor UAE lijken te zijn.
Na bestudering van de literatuur lijkt het erop dat de locatie van de myomen de relevante factor is met betrekking tot complicaties en niet zozeer de grootte. Uitdrijving van het myoom treedt meestal op bij submucosale en intracavitaire myomen. Verma et al. meldden dat myomen met een interface-dimensie ratio van 0,55-0,83 en een maximale afmeting van 3-17 cm op MRI een grotere kans hebben om intracavitair te worden en bijgevolg vaginaal te worden uitgestoten. In ons geval, waarbij de patiënte een intracavitaire myoom had, had de ongunstige interface-dimensie ratio gebruikt kunnen worden om het slechte resultaat te voorspellen.
Preprocedure MRI is nuttig gebleken bij het voorspellen van de resultaten van UAE. Het maakt de differentiatie van myomen met betrekking tot grootte en locatie mogelijk en biedt informatie die de klinische beslissing kan beïnvloeden. Volgens Cura et al. heeft MRI de oorspronkelijke diagnose en het behandelplan in 20% van de gevallen die voor UAE werden geëvalueerd, veranderd. Bovendien is MRI ook nuttig om te voorspellen wie het meeste baat zal hebben bij de procedure.
4. Conclusie
Embolisatie van de baarmoederslagader is een relatief veilige procedure voor de behandeling van myomen; er zijn echter geen richtlijnen om te bepalen welke myomen voor embolisatie in aanmerking komen wat betreft hun grootte of locatie. Submucosale en intracavitaire locatie lijken vaker geassocieerd te zijn met uitdrijving die leidt tot belangrijke complicaties zoals sepsis.
Voor de procedure moet MRI worden uitgevoerd om de resultaten en de respons op de behandeling te verbeteren. Meting van het grootste endometriale raakvlak lijkt een goede reproduceerbaarheid te hebben bij het bepalen welke myomen naar de endometriumholte kunnen migreren. Daarom is selectie van kandidaten op basis van deze bevinding belangrijk en moeten patiënten worden geadviseerd over deze complicatie.
Competing Interests
De auteurs verklaren dat zij geen concurrerende belangen hebben.
Geef een antwoord