Onderscheid maken tussen pericardiale effusie en pericardiale tamponade op echografie

Tamponade fysiologie, waarbij een pericardiale effusie de cardiale output belemmert, is een medische noodsituatie en vereist een snelle diagnose en interventie voordat een cardiovasculaire collaps optreedt. Niet elke vloeistofverzameling in de pericardiale zak resulteert echter in tamponadefysiologie. Een klinische diagnose van tamponade (Beck’s triade) heeft een slechte gevoeligheid en zal alleen in de late stadia van tamponade optreden.1 Om te weten of een interventie al dan niet noodzakelijk is in het geval van pericardiale effusie, is echografische diagnose van tamponade van het grootste belang.

Wat is pericardiale tamponade?

De pericardiale zak is gemaakt van een taai membraan dat niet snel uitrekt. Wanneer er een snelle ophoping van vocht in de pericardzak is, heeft dat taaie membraan geen tijd om uit te rekken en zich aan te passen, waardoor druk op de rechterkant van het hart wordt uitgeoefend en de cardiale output afneemt.2 Als de vulling daarentegen langzaam en geleidelijk is, zal de taaie membraanzak zich uitrekken en vloeistof opnemen zonder te veel druk op het hart uit te oefenen. Het cardiovasculaire compromis hangt uiteindelijk af van hoe snel het vocht zich ophoopt, in plaats van hoeveel.

Welke echografische weergaven heeft u nodig?

U kunt pericardiale effusie in elk aanzicht zien, afhankelijk van de grootte ervan. Het subxiphoide aanzicht en het apicale 4-kamer aanzicht geven u meer informatie over de rechterzijde van het hart. Begin met het parasternale lange (PSL) aanzicht; dit zal helpen bepalen of de vloeistof zich in de pericardiale ruimte bevindt of in de pleurale ruimte.

Vraag: Is de vloeistof pericardiaal of pleuraal op het PSL-aanzicht?

• Op uw PSL-aanzicht, identificeer de descenderende aorta (DA)
• Als de vloeistof anterieur aan de DA loopt, dan is het in de pericardiale ruimte
• Als de vloeistof posterieur aan de DA loopt, dan is het in de pleurale ruimte

Hoe diagnosticeert echografie tamponade?

De rechterkant van het hart is een lagedruksysteem. Als het pericardvocht voldoende druk uitoefent om het vullen van de rechterkant van het hart te belemmeren, is er sprake van tamponade fysiologie.

Het rechteratrium (RA) vult zich gewoonlijk met bloed tijdens de systole, terwijl het rechter ventrikel (RV) zich vult tijdens de diastole. Alle tekenen van RA collaps tijdens systole of RV collaps in diastole is zorgwekkend voor tamponade. Een andere zorgwekkende bevinding voor tamponade is een niet-collapsible, mollige inferior vena cava (IVC), want als de RA onder druk staat door tamponade, zal er een verminderde vulling van de RA zijn, wat leidt tot een verwijd IVC.

Ultrasoontips

• Gebruik de positie van de tricuspidalisklep om systole en diastole te identificeren.
  • Gesloten klep: systole
  • Open klep: diastole
• Als de triscuspidalisklep moeilijk te identificeren is, kan de mitralisklep als surrogaat worden gebruikt.
• Als u moeite hebt om deze kleppen in real-time te onderzoeken, gebruik dan M-mode of bevries uw echobeeld en scroll terug totdat u de sluiting en opening van de kleppen kunt identificeren.2
• Als RA in systole is ingezakt of RV in diastole is ingezakt, is er waarschijnlijk sprake van tamponade fysiologie.

Take-home points

Zoek naar tamponade fysiologie met behulp van ultrasonografie. Zorgwekkende bevindingen zijn:

• Rechts atriale collaps in systole
• Rechts ventriculaire collaps in diastole
• Plump inferior vena cava

Lees meer op ALiEM over hoe u een echogeleide pericardiocentese uitvoert.

1. Stolz L, Valenzuela J, Situ-LaCasse E, et al. Clinical and historical features of emergency department patients with pericardial effusions. World J Emerg Med. 2017;8(1):29-33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28123617.

2. Nagdev A, Stone M. Point-of-care ultrasound evaluation of pericardial effusions: does this patient have cardiac tamponade? Reanimatie. 2011;82(6):671-673. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21397379.