Nieuw CMS-voorstel voor thuiszorgbeleid zou Medicare-begunstigden zonder dekking laten

Medicare dekt thuiszorg alleen als, naast andere vereisten, de begunstigde aan huis gebonden is. Met ingang van 19 november 2013 zullen de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) nieuwe criteria opleggen om te voldoen aan de vereiste van huisgebondenheid. Deze nieuwe vereisten zullen veel Medicare-begunstigden zonder toegang tot de medisch redelijke en noodzakelijke thuiszorgdekking laten waar ze wettelijk recht op hebben.

De wet

Het Medicare-statuut bepaalt dat een begunstigde aan huis gebonden is als de persoon aan huis gekluisterd is als gevolg van:

… een aandoening, als gevolg van een ziekte of verwonding, die het vermogen van de persoon beperkt om zijn of haar huis te verlaten, behalve met de hulp van een andere persoon of de hulp van een ondersteunend hulpmiddel (zoals krukken, een wandelstok, een rolstoel of een rollator), of als de persoon een zodanige aandoening heeft dat het verlaten van zijn of haar huis medisch gecontra-indiceerd is. Hoewel een persoon niet bedlegerig hoeft te zijn om als “aan huis gekluisterd” te worden beschouwd, moet de toestand van de persoon van dien aard zijn dat er een normaal onvermogen bestaat om het huis te verlaten en dat het verlaten van het huis een aanzienlijke en belastende inspanning van de persoon vereist. Iedere afwezigheid van een persoon van huis die toe te schrijven is aan de noodzaak een behandeling in de gezondheidszorg te ondergaan, met inbegrip van regelmatige afwezigheid met het doel deel te nemen aan een therapeutische, psychosociale of medische behandeling in een programma voor dagopvang voor volwassenen dat een vergunning heeft, gecertificeerd is door een staat of geaccrediteerd is om dagopvang voor volwassenen in de staat aan te bieden, betekent niet dat een persoon niet kan worden beschouwd als “aan huis gekluisterd”. Andere afwezigheid van een persoon uit zijn woning leidt niet tot diskwalificatie van die persoon indien de afwezigheid niet frequent of van betrekkelijk korte duur is. Voor de toepassing van de vorige zin wordt afwezigheid voor het bijwonen van een eredienst beschouwd als afwezigheid van korte of onregelmatige duur.

Huidig beleid

CMS vat de bedoeling van het statuut momenteel doeltreffend samen in zijn beleidshandboek, waarin het volgende staat:

Een persoon hoeft niet bedlegerig te zijn om als aan huis gebonden te worden beschouwd. De toestand van deze patiënten moet echter zodanig zijn dat er een normaal onvermogen bestaat om het huis te verlaten en dat het verlaten van het huis bijgevolg een aanzienlijke en belastende inspanning zou vereisen.

In het huidige beleid wordt vervolgens het statuut geciteerd, gevolgd door:

Verwacht wordt dat de afwezigheid uit huis in de meeste gevallen ten doel heeft een behandeling in het kader van de gezondheidszorg te ondergaan. Af en toe afwezigheid van huis voor niet-medische doeleinden, bijvoorbeeld een bezoek aan de kapper, een blokje om of een autoritje, het bijwonen van een familiereünie, begrafenis, diploma-uitreiking of een andere niet vaak voorkomende of unieke gebeurtenis, hoeft echter niet te betekenen dat de patiënt niet aan huis gebonden is als de afwezigheid niet vaak voorkomt of van relatief korte duur is en er niet op wijst dat de patiënt in staat is om gezondheidszorg buitenshuis in plaats van thuis te ontvangen.

Het huidige beleid luidt verder als volgt:

In het algemeen wordt een patiënt als aan huis gebonden beschouwd wanneer deze ten gevolge van een ziekte of verwonding niet in staat is zijn verblijfplaats te verlaten, behalve met behulp van: ondersteunende hulpmiddelen zoals krukken, wandelstokken, rolstoelen en rollators; het gebruik van speciaal vervoer; of de hulp van een andere persoon; of wanneer het verlaten van de woning medisch gecontra-indiceerd is.

Met andere woorden, het huidige beleid verduidelijkt dat een persoon als aan huis gebonden wordt beschouwd als haar mogelijkheden om het huis te verlaten beperkt zijn – en het beleid biedt een aantal manieren om aan te tonen dat dit het geval is. Als een begunstigde de hulp van ondersteunende hulpmiddelen of de hulp van een andere persoon nodig heeft, of als het verlaten van het huis medisch gecontra-indiceerd is, wordt de vereiste beperking van het vermogen om het huis te verlaten vastgesteld, zelfs zonder een belastende inspanning. Volgens het statuut en het huidige beleid van CMS is er geen specifieke vereiste dat de persoon de hulp van een ander nodig heeft, een hulpmiddel of speciaal vervoer nodig heeft om het huis te verlaten of dat het medisch gecontra-indiceerd is voor de persoon om het huis te verlaten. In feite stelt het statuut dat de toestand van de persoon “zodanig moet zijn dat er een normaal onvermogen bestaat om het huis te verlaten en dat het verlaten van het huis een aanzienlijke en belastende inspanning vereist …”

CMS ‘New Homebound Policy

Met ingang van 19 november 2013 zal CMS echter vereisen dat Medicare-begunstigden aan twee reeksen criteria voldoen voordat hun thuiszorgagentschap zelfs maar overweegt of ze een gewoon onvermogen hebben om het huis te verlaten. Het nieuwe beleid luidt:

Voor de toepassing van het statuut wordt een persoon als “aan huis gebonden” (homebound) beschouwd als aan de volgende twee criteria is voldaan:

1. Criteria-1:

De patiënt moet ofwel:

• Omwille van ziekte of letsel hulp nodig hebben van ondersteunende hulpmiddelen zoals krukken, wandelstokken, rolstoelen en rollators; het gebruik van speciaal vervoer; of de hulp van een andere persoon om zijn of haar verblijfplaats te verlaten

OR

• Een zodanige aandoening hebben dat het verlaten van zijn of haar verblijfplaats medisch gecontra-indiceerd is.

Als de patiënt voldoet aan een van de criteria in criterium-één, dan moet de patiënt ALSJEBLIEFT voldoen aan twee aanvullende eisen die zijn omschreven in criterium-twee hieronder.

1. Criteria-twee:

• Er moet een normaal onvermogen bestaan om de woning te verlaten;

EN

• Het verlaten van de woning moet een aanzienlijke en belastende inspanning vereisen.

Twee jaar geleden, op 4 november 2011, publiceerde CMS dit nieuwe voorgestelde beleid als “Clarification to Benefit Policy Manual Language on ‘Confined to the Home’ Definition.” Helaas werd de voorgestelde beleidswijziging opgenomen in niet-verwante materialen en bleef deze onopgemerkt door begunstigde en consumentenvertegenwoordigers tot 1 november 2013. De verklaring voor de beleidswijziging in 2011 luidde als volgt:

Om tegemoet te komen aan de aanbevolen wijzigingen van het Office of Inspector General (OIG) in de beleidshandleiding voor thuiszorguitkeringen, stelde CMS voor om zijn definitie van “beperkt tot het huis” te verduidelijken om de definitie zoals verwoord in de wet nauwkeuriger weer te geven …Deze wijzigingen presenteren de vereisten eerst en stemmen onze beleidshandleiding beter af op de wet om verwarring te voorkomen en een duidelijkere handhaving van de wet en meer definitieve richtsnoeren voor HHA’s voor naleving te bevorderen…

Regrettably, CMS did not indicate to which OIG report it is responding. Niettemin heeft het OIG in een recenter rapport een duidelijkere definitie van “aan huis gebonden” gegeven dan, en grotendeels in overeenstemming met, het statuut en het huidige CMS-beleidshandboek:

Medicare beschouwt begunstigden als aan huis gebonden indien zij door ziekte of letsel aandoeningen hebben die hun vermogen beperken om hun verblijfplaats te verlaten. Begunstigden die aan huis gebonden zijn, hoeven niet bedlegerig te zijn, maar moeten hun woning slechts sporadisch met “aanzienlijke en belastende inspanning” kunnen verlaten voor korte perioden of voor een medische behandeling.

Deze OIG-verklaring van maart 2012 lijkt veel meer op de relatief flexibele normen voor “aan huis gebonden” die in de Medicare Act zijn vastgelegd. Evenzo staat het huidige beleid dichter bij het statuut dan het voorgestelde beleid. Waar het statuut en het huidige beleid aangeven wat gewoonlijk aanwezig moet zijn om aan de definitie van “aan huis gebonden” te voldoen, zegt het voorgestelde beleid wat aanwezig moet zijn. Verder schrapt het voorgestelde beleid de inleidende taal van het huidige beleid, waarin de zin is opgenomen dat de omstandigheden van een individu als geheel moeten worden bekeken om te bepalen of hij/zij aan huis gebonden is.

Conclusie

De bedoeling van het Medicare-statuut is om gezondheidszorg thuis te verlenen aan begunstigden die een gewoon vermogen missen om het huis te verlaten. Begunstigden die de hulp van een ander of een hulpmiddel nodig hebben of die speciaal vervoer nodig hebben om het huis te verlaten of mensen die het huis niet mogen verlaten omdat dit medisch gecontra-indiceerd is, zijn voorbeelden van mensen die niet gewoon in staat zijn om het huis te verlaten, en dus de gezondheidsdiensten nodig hebben om naar hen te komen. Zij zijn echter niet de enige begunstigden die aan huis gebonden zijn met het oog op de Medicare-dekking van thuiszorg.

Bijvoorbeeld, een persoon met chronisch obstructieve longziekte heeft misschien geen hulpmiddel, heeft misschien geen andere persoon nodig om haar te helpen haar huis te verlaten, en heeft misschien geen gespecialiseerd vervoer nodig. Niettemin kan ze nog steeds een gewoon onvermogen hebben om haar huis te verlaten om verschillende redenen, waaronder kortademigheid, duizeligheid bij inspanning, of het onvermogen om trappen op te lopen. Volgens de wet en het huidige beleid van CMS zou deze persoon in aanmerking komen voor thuiszorgdekking, maar volgens de nieuwe definitie van CMS van thuisgebonden zal zij en velen zoals zij, niet als thuisgebonden worden beschouwd – en zullen zij de toegang tot Medicare-dekking voor thuiszorg verliezen. Dit is een illegaal en onaanvaardbaar resultaat.

CMS moet zijn nieuwe huisgebonden beleid niet uitvoeren. Het is inconsistent met, en restrictiever dan, de Medicare wet. Het zal de bedoeling van de Medicare wet ondermijnen. Bovendien zal het ertoe leiden dat veel oudere en gehandicapte Amerikanen de thuiszorg kwijtraken – juist de zorg die hen in staat stelt thuis te wonen en uit dure instellingen te blijven.