Neonatale hyperbilirubinemie

Definitie

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• CMAJ. 2015 Mar 17;187(5):335-43.
• Pediatr Rev. 2012 Jul;33(7):291-302.

Meer dan 80% van de pasgeborenen zal geelzucht, het klinische teken van hyperbilirubinemie, vertonen in de eerste dagen van het leven. Hyperbilirubinemie kan goedaardig zijn bij lage niveaus, maar is schadelijk voor de hersenen bij hogere niveaus. Alle pasgeborenen zullen een serumbilirubinespiegel hebben die hoger is dan de volwassen norm, maar het niveau van hyperbilirubinemie dat behandeling vereist, wordt bepaald door de leeftijd in uren en de risicofactoren voor het ontwikkelen van ernstige geelzucht.

Physiologie

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• Biochem J. 1981 Apr 15;196(1):257-60.
• Current Paediatrics. 2006; 16; 70-74.
• J Pediatr. 1985 Nov;107(5):786-90.
• Pediatr Rev. 2012 Jul;33(7):291-302.

Bilirubine is het product van de afbraak van rode bloedcellen, specifiek de afbraak van heem. Bilirubine is in deze toestand niet oplosbaar in water, en moet in water oplosbaar worden om in de gal te worden uitgescheiden. Bilirubine bindt zich met albumine, en wordt vervolgens in de lever geconjugeerd door het enzym uridinedifosfogluconuraat (UDP) glucuronyltransferase.

Verschillende factoren die specifiek zijn voor de fysiologie van de pasgeborene dragen bij tot fysiologische hyperbilirubinemie:

• Verhoogde productie: Foetale erytrocyten hebben een hogere omzetsnelheid; per kilogram produceren pasgeborenen tweemaal de dagelijkse hoeveelheid bilirubine van volwassenen.
• Verlaagde klaring: Pasgeborenen hebben een relatief lage UDP-glucuronyltransferase-activiteit (neemt toe tot ongeveer 14 weken). Ze hebben ook een trage intestinale motiliteit in de eerste dagen wanneer de voeding op gang komt, en dit verhoogt kleine hoeveelheden bilirubine heropname door de enterohepatische circulatie.

Etiologie en pathofysiologie van pathologische hyperbilirubinemie

Oorzaken van pathologische hyperbilirubinemie kunnen worden geclassificeerd als te wijten aan (1) verhoogde bilirubinebelasting (d.w.z, pre-hepatische; hemolytische of niet-hemolytische processen), (2) gestoorde bilirubineconjugatie (d.w.z. hepatisch) of (3) gestoorde bilirubine-excretie (d.w.z. post-hepatisch).

1) Verhoogde bilirubinebelasting – hemolytisch

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• Am Soc Hematology. 1959. 16 juni; 14: 399-408.
• Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 Mar;96(2):F84-5. (Rh-ziekte)
• J Pediatr. 1979 Sep;95(3):447-9. (ABO hemolytische ziekte)
• Lancet. 2008 Oct 18;372(9647):1411-26. (Erfelijke sferocytose)
• N Engl J Med. 2001 Feb 22;344(8):581-90.
• Mol Aspects Med. 1996 Apr;17(2):143-70. (Enzyme defecten)
• Pediatr Emerg Care. 2011 Sep;27(9):884-9.

Hemolyse, al dan niet door immuunmechanismen, leidt tot grotere bilirubinegehalten dan de leverconjugatie kan bijhouden. In dit geval zijn het totale en het niet-geconjugeerde bilirubinegehalte verhoogd, maar het geconjugeerde gehalte blijft normaal. Door de overmatige afbraak van rode bloedcellen kan het hemoglobinegehalte laag of normaal zijn en kan het aantal reticulocyten (onrijpe erytrocyten) verhoogd zijn. Bij immuungemedieerde hemolyse is een Coombs-test positief. Belangrijke oorzaken van hemolyse bij pasgeborenen zijn:

• Immuun gemedieerde hemolyse:
  • Onverenigbaarheid met de Rh-factor: Rh is een antigeen dat alleen op rode bloedcellen voorkomt. De meeste vrouwen zijn Rhesus-positief, maar bepaalde bevolkingsgroepen hebben een hogere prevalentie van Rhesus-negatieve vrouwen (d.w.z. Basken 30-35%, Kaukasiërs 15%, Afro-Amerikanen 8%). Wanneer een Rhesus-negatieve vrouw een Rhesus-positieve foetus draagt, kan zij antistoffen ontwikkelen tegen het Rhesus-antigeen op de rode bloedcellen van de foetus, die tijdens de zwangerschap incidenteel of tijdens de bevalling in de circulatie van de moeder terechtkomen. Deze maternale anti-Rh-antilichamen passeren de placenta en induceren lysis van foetale rode bloedcellen in utero en/of postnataal. Met het gebruik van Rho(D)-immuunglobuline wordt het risico van maternale sensibilisatie (antilichaamproductie) aanzienlijk verminderd. In utero kan Rh-sensibilisatie leiden tot hydrops fetalis.
  • ABO-incompatibiliteit: Net als Rh zijn A en B twee belangrijke erytrocytenmembraanantigenen. Als een moeder een foetus draagt waarvan de erytrocyten een antigeen dragen dat vreemd is aan haar immuunsysteem (bv. als de moeder bloedgroep O heeft en de foetus A, B of AB), kan zij antilichamen tegen deze antigenen ontwikkelen, die de placenta zullen passeren. Hemolyse als gevolg van deze antilichamen is in het algemeen niet problematisch in utero, maar kan aanzienlijke hyperbilirubinemie veroorzaken in de pasgeboren periode.
• RBC-enzymdefecten: Deze worden veroorzaakt door een defect in de vorming van RBC’s.
  • G6PD-deficiëntie: X-gebonden enzymopathie als gevolg van een enzymtekort bij de NADPH-productie. Dit defect maakt RBC’s kwetsbaarder voor lysing onder oxidatieve stress.
  • Pyruvaat kinase deficiëntie: Een tekort aan dit enzym verhindert de vorming van ATP, waardoor celdood en hemolyse optreden.
• Afwijkingen van het RBC-membraan: Bij erfelijke sferocytose en elliptocytose herkent de milt deze RBC’s als abnormaal en vernietigt zo de misvormde cellen.
• Hemoglobinopathieën: Bij thalassemie en sikkelcelziekte worden abnormale globine-ketens geproduceerd die de RBC’s vernietigen.

2) Verhoogde bilirubinebelasting – niet-hemolytisch

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• Clin Perinatol. 1987 Mar;14(1):89-107. (Borstmelk geelzucht)
• J Pediatr. 1982 Oct;101(4):594-9. (Polycythemie)

De niethemolytische oorzaken zijn divers, en omvatten afbraak van extravasculair bloed, polycythemie en overdreven enterohepatische circulatie. Bij niet-hemolytische processen worden een normaal aantal reticulocyten en een normaal of verhoogd hemoglobinegehalte verwacht. Een groot volume extravaserend bloed is de uitzondering, waarbij een verhoogd aantal reticulocyten en een verlaagd hemoglobinegehalte kunnen worden waargenomen.

• Extravaserend bloed: Voorbeelden zijn uitgebreide bloeduitstortingen bij de geboorte, cefhalohematoom of subgaleaal hematoom, of ingeslikt bloed.
• Polycythemie: Gedefinieerd als een hematocriet (RBC-volumepercentage in het bloed) van meer dan 65%. Van de vele etiologieën zijn de meest voorkomende erytrocytentransfusie (foetale-maternale transfusie, vertraagde navelstrengafklemming of tweeling-tweelingtransfusie) en verhoogde intra-uteriene erytropoëse, gewoonlijk veroorzaakt door placenta-insufficiëntie en/of chronische intra-uteriene hypoxie (bv. door pre-eclampsie, of zwaar moederlijk sigarettengebruik).
• Overdreven enterohepatische circulatie: Een veel voorkomende oorzaak is borstmelk geelzucht (zie hieronder), maar andere minder waarschijnlijke oorzaken zijn ziektetoestanden zoals cystische fibrose, pylorische stenose en de ziekte van Hirschsprung.

3) Verminderde/verminderde bilirubine conjugatie

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• Clin Perinatol. 1987 Mar;14(1):89-107. (Borstmelk geelzucht)
• Lancet. 1986 Mar 22;1(8482):644-6. (Moedermelk geelzucht)
• Paediatr Child Health. 2007 May;12(5):401-18. (Alternatieve link)
• Pediatr Rev. 2006 Dec;27(12):443-54.
• N Engl J Med. 1995 Nov 2;333(18):1171-5. (Gilbert syndroom)
• J Perinat Med. 2002;30(2):166-9. (Gilbert syndroom)

• Fysiologische hyperbilirubinemie: Dit normale proces treedt op wanneer de neonatale lever niet in staat is de hoeveelheid bilirubine die wordt geproduceerd te conjugeren. Het totale bilirubinegehalte bereikt gewoonlijk op de derde levensdag een piek met waarden van 86-103 umol/L en neemt dan in de loop van de eerste week langzaam af.
• Crigler-Najjar-syndromen type 1 en 2: Deze zeldzame syndromen worden veroorzaakt door autosomaal recessieve mutaties die resulteren in een totale UDP-glucoronyltransferase-deficiëntie (type 1), of een sterk verminderde activiteit (type 2).
• Gilbert-syndroom: Veroorzaakt door slechts licht verminderde activiteit van UDP-glucoronyltransferase, is Gilbert’s een goedaardige aandoening en kan zich alleen manifesteren als subtiele geelzucht tijdens perioden van ziekte of stress, en kan neonatale geelzucht verergeren.
• Congenitale hypothyreoïdie: Hypothyroïdie veroorzaakt verminderde bilirubineconjugatie, vertraagt de darmmotiliteit en belemmert de voeding, wat bijdraagt tot geelzucht.
• Geelzucht bij borstvoeding: Zuigelingen die borstvoeding krijgen, ontvangen in de eerste levensdagen slechts kleine hoeveelheden colostrum, wat leidt tot uitdroging en verhoogde opname van geconjugeerde bilirubine uit de darmen, die beide hyperbilirubinemie verergeren. Borstgevoede zuigelingen verliezen over het algemeen 6-8% van hun geboortegewicht op dag 3.
  • Baby’s die borstvoeding krijgen lopen een hoger risico op hyperbilirubinemie dan baby’s die flesvoeding krijgen, maar de bewezen voordelen van borstvoeding wegen ruimschoots op tegen de risico’s van hyperbilirubinemie, en moeten dus zo mogelijk doorgaan.
• Geelzucht door borstvoeding: Moedermelk geelzucht ontwikkelt zich in de tweede week van het leven, duurt langer dan fysiologische geelzucht, en heeft geen andere aanwijsbare oorzaak. De pathofysiologie is niet goed begrepen, maar men denkt dat stoffen in moedermelk, zoals beta-glucuronidases en niet-veresterde vetzuren, het normale bilirubinemetabolisme kunnen hinderen (bv.bv. via niet-conjugatie en reabsorptie van geconjugeerde bilirubine die in de gal wordt uitgescheiden).

4) Verstoorde bilirubine-excretie

• Scand J Surg. 2011;100(1):49-53. (Biliaire atresie)
• World J Gastroenterol. 2014 Jul 28;20(28):9418-26. (Cholestase)
• Pediatr Rev. 2011 Aug;32(8):341-9.

Anatomische afwijkingen of ziekteprocessen die verhinderen dat bilirubine normaal in de gal wordt uitgescheiden, kunnen een geconjugeerde hyperbilirubinemie veroorzaken, gedefinieerd als >17 umol/L als totaal 85 is.6umol/L of minder, of een geconjugeerde component >20% van het totaal, als het totaal hoger is dan 85,6umol/L.

• Biliaire obstructie (biliaire atresie, galstenen, neoplasma, afwijkingen aan de galwegen): Biliaire atresie is de meest voorkomende oorzaak van galwegobstructie bij de pasgeborene, en vertegenwoordigt 40-50% van de gevallen. Dit kan aangeboren zijn (~15-20%) en geassocieerd met andere anomalieën. De verworven vorm komt vaker voor, en de pathofysiologie is nog niet volledig opgehelderd. Eén hypothese is de aanwezigheid van een ontstekingsreactie postnataal die de intra- en extrahepatische galwegen aantast, met postinflammatoire littekenvorming en duct obliteratie. Zuigelingen met biliaire atresie hebben een Kasai procedure (portoenterostomie) nodig. Een derde van de patiënten zal uiteindelijk een levertransplantatie nodig hebben. Afwijkingen van de galwegen omvatten het syndroom van Alagille, het syndroom van Caroli, choledochale cyste, en andere zeldzame entiteiten.
• Infectie: Sepsis, meningitis, TORCH-infecties en andere infecties kunnen allemaal leverfunctiestoornissen veroorzaken. Leverfunctiestoornissen verstoren de normale galstroom van de hepatocyten via de galboom naar de twaalfvingerige darm (d.w.z. cholestase). Cytomegalovirus (CMV) is een van de meest voorkomende infectieuze oorzaken van neonatale cholestase.
• Chromosomale afwijkingen (met inbegrip van het syndroom van Turner, trisomie 18, trisomie 21): Bepaalde chromosomale afwijkingen worden geassocieerd met een tekort aan intrahepatische galwegen, met cholestase tot gevolg. Cholestase vermindert de galstroom en de uitscheiding, en maakt het mogelijk dat geconjugeerde bilirubine opnieuw in de bloedstroom wordt opgenomen.
• Metabole stoornissen: Een lange lijst van aangeboren stofwisselingsstoornissen kan cholestase veroorzaken.

Presentatie

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• Clin Perinatol. 2013 Dec;40(4):679-88.
• CMAJ. 2015 Mar 17;187(5):335-43.
• Semin Fetal Neonatal Med. 2015 Feb;20(1):6-13.

De meest opvallende tekenen van hyperbilirubinemie zijn geelzucht en scleral icterus. Geelzucht verwijst naar de vergeling van de huid, die kan worden waargenomen door de huid met digitale druk te blancheren. Dit moet centraal gebeuren, en op meerdere niveaus, aangezien geelzucht zich cefalocaudaal ontwikkelt. Ruwweg zijn de volgende serumniveaus waargenomen die correleren met klinische bevindingen:

• 34-51 umol/L – scleral icterus
• 68-86 umol/L – geelzucht in het gezicht
• 258 umol/L – geelzucht van het gezicht tot de navel, bovenborst 171 umol/L, buik 205 umol/L
• 340 umol/L – geelzucht van top tot teen (handpalmen en voetzolen >257umol/L)

Het beoordelen van geelzucht op basis van huiduiterlijk is echter onnauwkeurig, vooral bij zuigelingen met een donkere huidskleur, en serumbilirubine moet worden gemeten om hyperbilirubinemie te beoordelen.

Zuigelingen vertonen geen symptomen van milde hyperbilirubinemie, maar bij hogere niveaus treden tekenen en symptomen van toxiciteit op, en zijn gerelateerd aan de mate waarin het centrale zenuwstelsel (CZS) is aangetast. Albumine bindt niet-geconjugeerde bilirubine in het bloed, en hoge niveaus overschrijden de transportcapaciteit van albumine. Ongebonden niet-geconjugeerde bilirubine is in vet oplosbaar en passeert de bloed-hersenbarrière, waardoor schade aan neuronen ontstaat. De basale ganglia worden bij voorkeur aangetast, maar ook de hersenzenuwen, de centrale en perifere auditieve en visuele pathways, de hippocampus, het diencephalon, de nuclei subthalamicus, de middenhersenen en het cerebellum kunnen hierbij betrokken zijn. De vergiftiging van het CZS kent acute en chronische fasen.

Acute bilirubine encefalopathie (ABE) ontwikkelt zich op het moment van ernstige hyperbilirubinemie. In een vroeg stadium van ABE vertonen zuigelingen slaperigheid, lichte hypotonie en een slechte zuigfunctie. Er wordt een hoge huil gehoord. Onbehandeld kan dit evolueren tot een diepe stupor of coma, toevallen, apneu, en verhoogde tonus (retrocollis-opisthotonus ).

Kernicterus verwijst naar de langetermijneffecten van bilirubinevergiftiging. Deze term werd aanvankelijk gebruikt om de histologische bevinding van bilirubinekleuring van de basale ganglia te beschrijven, die gewoonlijk optreedt bij totale bilirubinegehalten van 425-510umol/L, maar wordt nu ook gebruikt als synoniem voor chronische bilirubine-encefalopathie. Symptomen van kernicterus zijn onder meer dystonie, choreoathetoïde cerebrale parese, oogafwijkingen en sensorineuraal gehoorverlies. Deze ontwikkelen zich meestal in het eerste jaar na de geboorte. De sparing van cognitieve functie is zeer omstreden.

Tabel 1: Mechanisme van presenterende tekenen en symptomen op basis van ziekteproces

Diagnose

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• CMAJ. 2015 Mar 17;187(5):335-43.
• Paediatr Child Health. 2007 May;12(5):401-18. (Alternatieve link)

Zoals hierboven besproken in ‘Presentatie,’ klinische tekenen van geelzucht zijn geen betrouwbare maat voor het bilirubinegehalte als gevolg van verschillen in huidskleur, vertragingen in dermale depositie en interobserver variabiliteit. In plaats van klinische beoordeling moeten laboratoriumwaarden worden geëvalueerd.

• Transcutane bilirubinemeting levert nauwkeuriger informatie op dan klinische beoordeling. Dit gebeurt met een apparaat (bv. Konica Minolta Drager Air-Shields JM-103 of de BiliChek) dat de hoeveelheid gele kleur in onderhuids weefsel meet en dit omzet in een schatting van het totale serum bilirubine gehalte. Dit is een niet-invasieve test die aan het bed kan worden uitgevoerd, en dus een nuttig screeninginstrument kan zijn om te bepalen of serummeting nodig is. De meeste Canadese centra gebruiken deze methode echter niet; zij kan onbetrouwbaar zijn na fototherapie, of bij veranderingen in de huidskleur of -dikte.
• Metingen van het totale serumbilirubinegehalte (TSB) zijn de beste methode om ernstige hyperbilirubinemie te voorspellen. Deze moeten worden getimed, uitgezet en geanalyseerd op een nomogram op basis van de zwangerschapsduur van het kind en de risicofactoren voor het ontwikkelen van ernstige hyperbilirubinemie (figuren 1 en 2).
• De TSB van navelstrengbloed kan ook worden gemeten en moet bij de geboorte worden opgestuurd voor evaluatie als de moeder niet is getest op ABO- en Rh-bloedgroepen.

Screening

De eerste meting van serumbilirubine moet plaatsvinden tussen 24 en 72 uur na de geboorte, of eerder als zichtbare geelzucht wordt waargenomen. Deze initiële screeningswaarde wordt geplot op een voorspellend nomogram dat het risico bepaalt en aanbevolen acties specificeert op basis van deze risicozone, zwangerschapsleeftijd en eventuele risicofactoren voor het ontwikkelen van ernstige geelzucht (figuur 1). De aanbevolen maatregelen omvatten de mate van controle en wanneer herhaling van een serumspiegel raadzaam is.

Het serumbilirubine wordt vervolgens uitgezet op het nomogram voor het starten van fototherapie (figuur 2), dat ook naar risico is gestratificeerd. Op dit nomogram hangt de behandelingsdrempel af van de zwangerschapsduur en de risicofactoren. Zuigelingen met een hoger risico op het ontwikkelen van ernstige hyperbilirubinemie worden bij lagere bilirubinespiegels behandeld.

Red flags voor pathologische geelzucht

• Geelzucht in de eerste 24 uur
• Snel stijgende totale bilirubineconcentratie (>86umol/L/dag)
• Jongere zwangerschapsduur
• Eerdere broer of zus met geelzucht
• Significante bloeduitstortingen
• Jeugd die langer dan 2 tot 3 weken aanhoudt
• Jeugd die langer dan 3 weken aanhoudt
• Jeugd die langer dan 3 weken aanhoudt
• 3 weken
• Oost Aziatische etniciteit

Van deze risicofactoren, eerdere broers en zussen met ernstige hyperbilirubinemie heeft de hoogste odds ratio.

Bij een zuigeling met geelzucht moeten de totale en geconjugeerde bilirubine worden gemeten via een capillair of een veneus bloedmonster. Vaak wordt ook een volledig bloedbeeld (CBC) afgenomen om hematocriet en hemoglobine te bepalen. Er moet een gedetailleerde anamnese worden afgenomen, met inbegrip van de familie-, prenatale en geboorteanamnese, alsmede een grondig lichamelijk onderzoek. Samen helpen deze gegevens bij het formuleren van een differentiële diagnose, waarop verder onderzoek wordt gebaseerd.

Een aanvullend onderzoek voor hyperbilirubinemie kan het volgende omvatten:

• Bloedgroep- en directe Coombs-tests bij baby’s die het risico lopen op Rh- of ABO-isoimmunisatie.
• Evaluaties voor sepsis, congenitale infectie
• Screening op stofwisselingsstoornissen
• Thyroïdonderzoek
• Bloeduitstrijkje voor celmorfologie als de anamnese wijst op een rode bloedcelafwijking
• Hemoglobine elektroforese kan worden overwogen om hemoglobinopathie te onderzoeken
• G6PD assay kan worden overwogen als etniciteit of familiegeschiedenis een verhoogd risico op G6PD deficiëntie geeft (hoewel een X-gekoppelde recessieve aandoening, vrouwelijke heterozygoten kunnen ~50% van hun rode bloedcellen deficiënt hebben als gevolg van willekeurige X-chromosoominactivatie).

Een bevinding van geconjugeerde hyperbilirubinemie is altijd pathologisch, en pediatrische gastro-enterologie +/- chirurgische verwijzing wordt geadviseerd voor deskundige workup van de mogelijke etiologieën.

Behandeling

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• CMAJ. 2015 Mar 17;187(5):335-43.
• Pediatrics. 2011 Apr;127(4):680-6. (IVIG)
• Pediatrics. 2004 Jul;114(1):e130-53.
• Pediatrics. 1985 Feb;75(2 Pt 2):393-400. (Fototherapie)

De behandeling hangt af van de ernst van hyperbilirubinemie, de etiologie ervan, en het risico op het ontwikkelen van ernstige neurologische complicaties.

Fototherapie

De belangrijkste pijler van de behandeling voor hyperbilirubinemie is fototherapie. Fototherapie binnen de eerste 24-36 uur van het leven is effectief in het verminderen van het aantal wisseltransfusies (zie hieronder) en in het voorkomen van progressie naar ernstige hyperbilirubinemie bij zuigelingen met matig verhoogde niveaus.

Mechanisme: Fototherapie houdt in dat de huid wordt blootgesteld aan licht met blauwe golflengten. Bij deze frequentie induceert het licht een conformatieverandering in de vetoplosbare niet-geconjugeerde bilirubine die zich in de huid en onderhuidse weefsels bevindt, waardoor deze in water oplosbaar wordt. Deze vorm van bilirubine kan dan worden uitgescheiden in gal en urine zonder door hepatocyten te moeten worden geconjugeerd.

Indicaties voor het starten en stoppen van de behandeling: Fototherapie wordt gestart op basis van het individuele risico op het ontwikkelen van ernstige hyperbilirubinemie. Bij zuigelingen met een laag risico ligt de drempel om met fototherapie te beginnen bij een serum totaal bilirubine boven het 95ste percentiel (zie figuur 2, een nomogram uitgegeven door de Canadian Pediatric Society). De behandeling moet worden gestopt zodra het totale bilirubinegehalte onder de behandelingsdrempel ligt.

Fototherapie is gewoonlijk in staat het bilirubinegehalte binnen 4-6 uur met 17-34 umol/L te verlagen. Als de niveaus blijven stijgen zonder verbetering door intensieve fototherapie (gedefinieerd als ten minste 30µW/cm2 per nm zoals gemeten op de huid van de baby onder het middelpunt van de fototherapie, vergeleken met conventionele fototherapie met een lagere intensiteit), kan een wisseltransfusie geïndiceerd zijn (zie hieronder). In dit scenario is overbrenging naar een Level III Neonatale Intensive Care Unit geïndiceerd.

• Phototherapie is over het algemeen vrij veilig en complicaties zijn zeer zeldzaam, maar omvatten brandwonden, netvliesbeschadiging, thermoregulatoire instabiliteit, losse ontlasting, uitdroging, huiduitslag en bruining van de huid.
• Phototherapie mag niet worden gebruikt bij zuigelingen met geconjugeerde hyperbilirubinemie, omdat excretie het probleem is en niet conjugatie. In deze gevallen treedt het “Bronzen baby syndroom” op.

Wisseltransfusie

Bij een wisseltransfusie worden aliquots bloed van de zuigeling verwijderd en gelijke hoeveelheden volbloed van een donor getransfundeerd. Dit proces is bedoeld om bilirubine in het serum te verwijderen, evenals gedeeltelijk gehydolyseerde en met antilichamen gecoate rode bloedcellen. Deze behandeling wordt overwogen bij zuigelingen met een totale bilirubineconcentratie tussen 375 umol/L en 425 umol/L, zonder reactie op intensieve fototherapie, in aanwezigheid van ernstige anemie of hemolytische ziekte of snelle stijging van de totale bilirubine (> 17umol/L in minder dan 6 uur). Zie figuur 3, een nomogram voor behandeling met verwisseltransfusie.

• Alle zuigelingen die zich presenteren met symptomen en tekenen van ABE moeten onmiddellijk verwisseltransfusie krijgen.
• Voor de verwisseltransfusie moet aanvullend onderzoek worden verricht (zoals hierboven vermeld, in ‘Diagnose’), omdat bloedonderzoek naar stofwisselingsziekten, chromosomale analyse enz. na de transfusie niet meer geldig is.
• Wisseltransfusie gaat gepaard met een aanzienlijke morbiditeit. Complicaties zijn onder meer luchtembolie, vasospasme, infarct, infectie en overlijden.

Pharmacologische interventies

Intraveneus immunoglobuline G (IVIG) kan worden gebruikt bij Rh- en ABO-hemolytische ziekte, en het is aangetoond dat het de behoefte aan verwisseltransfusie aanzienlijk vermindert. Er kunnen meerdere mechanismen een rol spelen, maar het belangrijkste is competitieve inhibitie van hemolyse-inducerende antilichamen.

Er zijn momenteel geen andere farmacologische interventies waarvan is aangetoond dat ze hyperbilirubinemie verbeteren en de progressie naar wisseltransfusie en/of ABE verminderen.

Anders

Borstvoeding moet worden voortgezet, met zo nodig lactatiekundige ondersteuning. Het stoppen van borstvoeding, ondanks de mogelijkheid hyperbilirubinemie te verergeren, wordt niet in verband gebracht met ongunstige resultaten. Het onderbreken van de borstvoeding wordt echter geassocieerd met een duidelijk verminderd percentage van voortzetting van de borstvoeding na 1 maand.

Alleen zuigelingen met een verhoogd risico op een wisseltransfusie dienen extra vocht toegediend te krijgen, hetzij oraal (flesvoeding) of intraveneus (D10W).