Morphopedie

door Brandi Silver

Beschrijving
Fracturen van L4 en L5 wervels zijn zeldzaam. L4- en L5-fracturen zijn meestal het gevolg van een groot impacttrauma door vallen of auto-ongelukken.1 De behandeling van L4- en L5-fracturen is meestal incident-specifiek en verschilt van de behandeling van thoracolumbale en bovenste lumbale fracturen.2

Anatomie
De lendenwervels zijn de grootste en sterkste in de wervelkolom. L4 en L5 wervels zijn samen met hun tussenwervelschijven verantwoordelijk voor 50% van de lumbale lordose. De L4 en L5 lendenwervels worden gestabiliseerd door het bekken, de spieren en de aanhechtingen van de banden. Daarom is er vaak een grote krachtsverplaatsing nodig om deze wervelsegmenten te laten breken.2

Indicaties
Indicaties van L4 en L5 en lumbale breuken in het algemeen, bestaan uit de primaire klacht van matige tot ernstige lage rugpijn, die verergert bij beweging. Als compressie van de wervelkolom aanwezig is, dan kan de patiënt cauda equina symptomen hebben met klachten van gevoelloosheid, tintelingen, zwakte, of problemen met de darm en blaas. Bij grote trauma-impacts kunnen patiënten ook andere geassocieerde symptomen ervaren door hoofdtrauma of bewustzijnsverlies.1

Incidentie/Prevalentie
Dit soort fracturen aan de lumbale wervelkolom komt niet vaak voor en wordt veroorzaakt door trauma’s zoals auto-ongelukken en vallen. Mannen en ouderen hebben een grotere kans op lumbale breuken.1 Personen met pathologieën zoals osteoporose en tumoren die tot een verzwakte botstructuur leiden, zijn gevoeliger voor breuken van de wervelkolom. 1 Fracturen van de L4 en L5 lendenwervels met neurologische of grote biomechanische instabiliteit tot gevolg is uiterst gering en komt het minst vaak voor. 2 Osteoporose is verantwoordelijk voor de meerderheid van de lumbale compressiefracturen.3 Osteoporotische wigcompressiefracturen zijn verantwoordelijk voor fracturen bij 75% van de vrouwen boven de 65 met scoliose.3

Clinische presentatie
Bij aanwezigheid van L4- en L5-fracturen zal de primaire klacht van de patiënt lage rugpijn zijn die verergert bij beweging. Als de fractuur de spinale zenuwwortel heeft samengedrukt, dan kan de patiënt uitstralende symptomen hebben, zoals gevoelloosheid en tintelingen, in de lagere extemeties. Patiënten met lumbale compressiefracturen presenteren zich meestal met een kyfotische houding die waarschijnlijk niet zal worden gecorrigeerd, heupflexorcontracturen en matige pijn ter hoogte van de fractuur.3

Mogelijke etiologie
Het gaat om de volgende soorten fracturen die in de L4- en L5-wervels kunnen voorkomen:

Compressiefractuur – een breuk in het voorste deel van het wervellichaam met hoogteverlies, terwijl het achterste deel van het wervellichaam intact blijft. Dit wordt ook wel een stabiele breuk genoemd die zich in de meeste gevallen niet met neurologische stoornissen presenteert. 1

Burstfracturen – deze fracturen zijn het gevolg van een hoogenergetische axiale belasting van de wervelkolom en worden ingedeeld naar de mate van verplaatsing van het wervellichaam, de hoogte van het wervellichaam en neurologische betrokkenheid, aan de hand waarvan wordt bepaald of de breuk instabiel is.3

Fractuurontwrichtingen-Traumatische spondylolisthesis-begint als een breuk in de pars interarticularis die spondylolysis wordt genoemd. Deze breuk wordt dan breder en de hele wervel schuift naar voren. Dit gebeurt meestal bij L5, die zich naar voren op het heiligbeen verplaatst, wat resulteert in een stapmisvorming.4

http://www.eorthopod.com/sites/default/files/images/lumbar_spondylolisthesisCAT_Lumbar_Pars_Fx.jpg]]

Diagnostische tests

• Radiografie (röntgenfoto) -Dit is de standaard beeldvorming die nodig is om wervelfracturen in anteroposterieure en laterale aanzichten van de lumbale wervelkolom te evalueren. Het laterale aanzicht toont de hoogtevermindering van het wervellichaam en het anteroposterieure aanzicht is nuttig om onstabiele breuken aan te tonen door de toegenomen interpediculaire ruimte.3
• Computed Tomography (CT) scanning-Deze scans tonen vervormingen van het wervelkanaal zoals vernauwing. Dit is een nuttig hulpmiddel bij het uitsluiten van barstfracturen bij patiënten met compressiefracturen. Deze beeldvorming is zeer nuttig bij het afbeelden van de posterieure elementenlaminae van de neurale boog.3
• MRI-Dit type beeldvorming is vereist wanneer een fractuur met zenuwwortelcompressie wordt vermoed en de patiënt klaagt over radiculaire pijn. Deze beeldvorming heeft de grootste gevoeligheid in het opsporen van bloedingen, tumoren, en infecties. Zij hebben ook de mogelijkheid om de beste nuerale beelden van de wervelkolom weer te geven.3
• Dual Energy Radiographic Absorptiometry (DRA) scanning- Momenteel wordt dit type beeldvorming het meest gebruikt om de hoeveelheid botdichtheid van een individu waar te nemen.Deze beeldvorming is het nuttigst om te bepalen of postmenopauzale vrouwen boven de 50 jaar en mannen boven de 50 jaar die osteoporotisch zijn en een verhoogd risico lopen op een lage botdichtheid. Een lage botdichtheid verhoogt het risico op wervelfracturen.3

Evaluatie/speciaal orthopedisch onderzoek
Evaluatie en speciaal orthopedisch onderzoek voor L4- en L5-fracturen moeten bestaan uit een volledig lumbaal onderzoek met overdruk, neurologisch onderzoek van de onderste extremiteit, en een spanningstest in de vorm van een straight leg raise om onderscheid te maken met een discusletsel. De fysiotherapeut moet het lumbale gebied observeren op voorvocht, warmte en roodheid, en de lumbale wervels palperen om vervorming op te sporen. Als de patiënt een fractuur heeft, zal hij of zij klagen over matige tot ernstige pijn op de plaats van de fractuur bij beweging en palpatie. De patiënt kan zich ook presenteren met een kyfotische houding en uitstralende gevoelloosheid en tintelingen in de onderste ledematen. Belangrijke opmerking- MOBILISATIE EN MANIPULATIES ZIJN CONTRA-INDICATIE VOOR FRACTUREN. PHYSICAL THERAPISTS SHOULD REFER THE PATIENT BACK TO THER THER ANDERE ORTHOPEDIC PHYSICAN FOR FURTHER TESTING AND IMAGING.5

Conservative Treatment
Bedrust en bracing van de onderste lumbale wervelkolom gedurende een periode van 6-12 weken in een TLSO (thoracic-lumbar-sacral orthosis) brace zijn vormen van consrvatieve behandeling voor lumbale fracturen.1 Patiënten met spondylolyse moeten hun normale activiteiten onderbreken en een rugbrace dragen, met een geleidelijke terugkeer naar hun normale activiteitenniveau.4 Rekken en strekken van de lendenen en de buik helpt om de pijn te verminderen en de lendenwervelkolom te versterken, evenals de buikspieren.4De conservatieve behandeling is gericht op pijnverlichting, bracing en revalidatie.3

Chirurgie & Postoperatieve behandeling
Voor personen met neurologische stoornissen is een open posterieure reductie gunstig om de druk op de zenuwen weg te nemen.2 In geval van een dislocatie moeten kooivoorzieningen en structurele bottransplantaten worden gebruikt vanuit een anterieure of posterieure benadering.2 Voor barstfracturen met hoogteverlies van het wervellichaam en neurologische uitval moeten posturale reductie, open posterieure decompressie en pedikelschroefsysteem worden gebruikt voor stabilisatie.2
De fysiotherapeutische behandeling na de operatie is gericht op mobiliteit en versterking van de lumbale wervelkolom. De fysiotherapie begint gewoonlijk met de patiënt in een TLSO brace (thoracaal-lumbaal-sacraal orthese). De hoeveelheid tijd die de patiënt in de brace doorbrengt is afhankelijk van het type fractuur. Vroege mobilisatie en strekoefeningen dragen bij aan een positief resultaat bij lumbofracturen. Het is ook belangrijk dat de patiënten met röntgenfoto’s worden gecontroleerd om de voortgang van de genezing op de plaats van de breuk te volgen.3

Modaliteiten
Modaliteiten zijn een vorm van niet-operatieve behandeling die door fysiotherapeuten worden uitgevoerd naast het gebruik van therapeutische oefeningen. Enkele vormen van modaliteiten die kunnen worden gebruikt om L4 en L5 wervelfracturen te behandelen zijn oppervlakkige warmte en cryotherapie.6 Oppervlakkige of vochtige warmte helpt bij het ontspannen van de spieren, verhoogt de bloedtoevoer naar het gebied, verhoogt de rekbaarheid van het weefsel en verlicht de pijn.7 De vochtige warmte stelt de patiënt in staat om rek- en therapeutische oefeningen uit te voeren die zowel de rugspieren als de buikspieren versterken.6 Versterking van de kernspieren creëert meer steun op de plaats van de fractuur, waardoor deze stabieler wordt. Cryotherapie kan ook worden toegepast in de vorm van een ijspack om de bloedstroom naar het letselgebied te verminderen, de zwelling te minimaliseren en de pijn te verminderen. 7 Bij dit soort behandeling moet de patiënt goed in de gaten worden gehouden, omdat door de temperatuurdaling van de weefsels perifere zenuwbeschadiging en bevriezing van de gelokaliseerde gebieden kunnen optreden.6 Bij het gebruik van vochtige warmte of een ijspack als aanvulling op de fysiotherapie, is het belangrijk dat de patiënt de juiste reactie op warme en koude sensaties kan opwekken. Echografie is een andere methode die veelbelovend is voor de genezing van fracturen, maar er moet meer onderzoek worden gedaan om de effectiviteit ervan bij fracturen van de wervelkolom te rechtvaardigen. Hoewel het beschikbare onderzoek naar ultrageluid het gebruik ervan bij een zeer lage dosis ondersteunt om botgroei en genezing van littekenweefsel te bevorderen, is er nog steeds veel controverse over het gebruik ervan als behandelingsvorm.7 Hierdoor is ultrageluid mogelijk niet volledig toepasbaar bij fracturen van de wervelkolom. Als een laminectomie wordt uitgevoerd om de breukplaats te verlichten van het samendrukken van een spinale zenuw, is echografie CONTRA-INDICATED als een bron van behandeling.6 Zoals altijd worden modaliteiten gebruikt als een aanvullende behandeling voor fysiotherapie en niet als een enige behandeling alleen die met voorzichtigheid en zorg moet worden gebruikt.