Middenoor, Tympanisch Membraan, Perforaties Behandeling & Management

Behandeling van tympanisch membraan perforatie (TMP) valt uiteen in drie categorieën. Geen behandeling is nodig voor niet-zwemmende patiënten met minimaal gehoorverlies en geen voorgeschiedenis van recidiverende oorinfectie. Een hoortoestel kan de enige noodzakelijke behandeling blijken voor patiënten met symptomatisch gehoorverlies maar zonder infectie of zwemgeschiedenis. Voor patiënten die niet tot een van beide categorieën behoren, bestaan twee opties.

Kantoorbehandelingen

De eerste optie is het uitvoeren van een van de beschikbare kantoorbehandelingen. Dergelijke behandelingen hebben de beste kans van slagen wanneer de perforatie klein is en noch de umbo noch de annulus betreft. Verschillende methoden zijn van toepassing.

De eenvoudigste, maar minst effectieve, methode is om de randen van de perforatie op te frissen en vervolgens een klein stukje sigarettenpapier aan te brengen, waardoor een steiger voor hergroei wordt gevormd. Deze techniek werd ontwikkeld in de jaren 1800; hij blijft waarschijnlijk in het repertoire omdat hij soms werkt. Het mechanisch strippen van de perforatierand (met of zonder plaatselijke verdoving) vóór het aanbrengen van de patch verhoogt de kans op succes enigszins.

Een fat-plug tympanoplastie kan ook worden uitgevoerd, door een kleine plug vet uit de postauriculaire sulcus of oorlel te halen terwijl de patiënt onder plaatselijke of algehele anesthesie is. Bereid de TMP voor door de randen te verdoven met een zorgvuldig aangebrachte fenoloplossing. Vervolgens worden de randen mechanisch verwijderd met een microcup-tang. Het vet wordt dan in de perforatie gestoken, waardoor het in de gehoorgang en in de middenoorruimte komt.

De paper-patch methode heeft een gerapporteerd succespercentage van 67%; de fat-plug tympanoplastie, van 87%.

Niklasson en Tano onderzochten het gebruik van een Gelfoam plug in combinatie met chirurgische verwijdering van de perforatieranden. Zij concludeerden dat, hoewel aanvullende vergelijkende studies worden aanbevolen, de plug lijkt te resulteren in ongeveer hetzelfde sluitingspercentage als de fat plug techniek in persisterende kleine trommelvliesperforaties.

Andere recent gerapporteerde vormen van kantoorbehandeling gebruiken fibrinelijm of een patch samengesteld uit een hyaluronzuur ester en een verbandcomponent. Het gebruik van basisfibroblastgroeifactor met een eigen patch die bestaat uit een siliconenlaag en atelocollageen is beschreven. Er is uitstekend succes gemeld, maar met zeer kleine aantallen patiënten.

Tympanoplastie

De tweede mogelijkheid is het uitvoeren van een tympanoplastie met de patiënt onder plaatselijke of algehele verdoving. Er kan een incisie worden gemaakt achter het oor of helemaal door de gehoorgang, afhankelijk van de plaats en de grootte van de TMP. Reparatie vereist voorbereiding van een geschikt bed voor het plaatsen van een transplantaat. Verreweg het meest gebruikte transplantatiemateriaal is fascia temporalis. Allotransplantaat trommelvlies van kadavers, dat vroeger werd opgegeven uit vrees voor overdracht van virale pathogenen, wordt nu opnieuw gebruikt. De transplantaten kunnen mediaal of lateraal van de perforatie worden geplaatst, of in een gecombineerde positie. De voorkeur van de chirurg speelt een rol in deze beslissingen en in beslissingen betreffende de technische problemen in verband met de grootte en de plaats van de perforatie en de vorm, de hoek en de boring van de gehoorgang.

Tympanoplastie sluit met succes de tympanische membraanperforatie (TMP) bij 90-95% van de patiënten. Gelukkig slagen tweede en derde operaties bij meer dan 90% van de resterende patiënten. Bijgevolg heeft minder dan 1 per 1000 personen nog steeds een tympanische membraanperforatie (TMP) na 3 operaties.

Een retrospectieve studie van Carr et al gaf aan dat bij volwassenen die een myringoplastie (type 1 tympanoplastie) ondergingen, de plaats van de perforatie van invloed was op het succes van de procedure, waarbij het sluitingspercentage significant lager was voor anterieure en subtotale perforaties. Bij de pediatrische patiënten in de studie bleek de plaats van de perforatie echter geen dergelijke invloed te hebben.

Een studie van Tseng et al rapporteerde succesvolle subjectieve en objectieve resultaten bij herstel van tympanische perforaties met endoscopische transcanale myringoplastiek. In 87,9% van de oren was het transplantaat na 3 maanden succesvol, en in 86,8% van de oren was de lucht-botspleet gesloten tot minder dan 20 dB. Pijnmedicatie werd gebruikt voor een gemiddelde duur van 2,0 dagen, met een gemiddelde pijnschaalscore van 0,1 op de derde postoperatieve dag.

Een retrospectieve studie door Larrosa et al gaf aan dat bij de transcanale, endoscopische reparatie van subtotale tympanische membraanperforaties (TMPs) bij volwassenen, de resultaten van het gebruik van palisade kraakbeentransplantaten vergelijkbaar zijn met die van het gebruik van de uit één stuk bestaande composiet kraakbeen-perichondrium techniek, met sluitingspercentages van 85% en 86,3%, respectievelijk. De verbetering van het gehoor was ook vergelijkbaar met beide technieken.

Inlay, underlay, en overlay chirurgie

Een studie van Haksever et al vond dat inlay gevlinderde transcanale kraakbeen tympanoplastie gunstig vergeleek met conventionele underlay tympanoplastie bij patiënten met droge, geperforeerde chronische otitis media. De onderzoekers onderzochten de resultaten van 72 patiënten, van wie er 29 de inlay vlinderkraakbeenprocedure ondergingen en 43 werden behandeld met conventionele onderlaagchirurgie. Het sluitingspercentage van het trommelvlies en de audiologische resultaten waren vergelijkbaar voor de twee technieken, maar de gemiddelde duur van de operatie voor inlay tympanoplastie was ongeveer de helft van die voor de andere operatie (respectievelijk 29,9 minuten versus 58,9 minuten).

Gelijkaardige resultaten werden gerapporteerd in een studie van Kim et al, waarbij 56 patiënten een inlay vlinderkraakbeen tympanoplastie ondergingen, en nog eens 56 personen werden behandeld met conventionele underlay tympanoplastie. Chirurgisch en functioneel succes waren vergelijkbaar tussen de twee procedures, maar de duur van de inlay operatie was weer ongeveer de helft van die voor de underlay techniek. Bovendien was de visuele analoge ̶ schaalscore voor perioperatieve pijn lager voor de inlay operatie dan voor de underlay operatie (1,5 vs 4,9, respectievelijk).

Een literatuuroverzicht door Jumaily et al vond dat de sluitingspercentages van tympanische membraanperforatie voor inlay gevlinderde transcanale kraakbeen tympanoplastie varieerden van 71-100%. In een afzonderlijk cohort, van pediatrische en volwassen patiënten, rapporteerden de onderzoekers volledige sluiting in 21 van 32 perforaties (66%) die met de procedure werden hersteld, waarbij de gemiddelde lucht-botspleet daalde van 13,4 dB tot 6,9 dB.

Uit een studie van Ryan en Briggs bleek het totale succespercentage van overlay graft tympanoplastiek 96,6% te zijn. Voor type 1 procedures was het slagingspercentage 98,75%, terwijl in combinatie met intacte kanaalwand mastoidectomie of gemodificeerde radicale mastoidectomie de slagingspercentages voor overlay tympanoplastiek respectievelijk 93,8% en 95% waren.