Metformine vermijden bij nierinsufficiëntie

Een 47-jarige zwaarlijvige man met type 2 diabetes gebruikt sinds 2 jaar metformine met goed effect (hemoglobine A1c van 6,8), en is met lichaamsbeweging in staat geweest 5-10 kilo af te vallen. Zijn laatste twee bloedtesten laten een creatininegehalte zien van 1,5 en 1,6. Wat beveelt u aan?

A) Ga door met metformine.

B) Stop met metformine, begin met sulfonylureum.

C) Stop met metformine, begin met glargine.

D) Stop metformine, begin met pioglitazon.

Mythe: Metformine mag niet worden gebruikt bij patiënten met lichte tot matige nierinsufficiëntie vanwege een verhoogd risico op melkzuurocidose.

Metformine is het meest gebruikte orale middel voor de behandeling van diabetes type 2 in de Verenigde Staten, maar op het door de FDA goedgekeurde etiket van het geneesmiddel staat dat het gecontra-indiceerd is bij patiënten met een abnormale creatinineklaring of een serumcreatinine van 1.4 bij vrouwen en 1,5 bij mannen.<sup/>De zorg is voor de ontwikkeling van melkzuurose bij patiënten omdat de renaal uitgescheiden metformine zich kan ophopen als gevolg van een verminderde nierfunctie.

Metformine werd in 1995 goedgekeurd voor gebruik in de Verenigde Staten, vele jaren nadat het middel in Europa was geïntroduceerd. Het eerste geneesmiddel in zijn klasse, fenformine, werd in 1977 uit de Verenigde Staten en de meeste Europese markten verwijderd vanwege een hoge incidentie van melkzuurose die optrad bij therapeutische doses. Eén op de 4.000 patiënten die fenformine innemen ontwikkelt melkzuurvergiftiging (J. Emerg. Med. 1998;16:881-6). Het is aangetoond dat fenformine melkzuurverzuring van type B veroorzaakt, zonder aanwijzingen voor hypoxie of hypoperfusie, en melkzuurverzuring ten gevolge van fenformine had een sterftecijfer van 50%.

Grote bezorgdheid over de mogelijkheid van een soortgelijk probleem met metformine heeft een belangrijke rol gespeeld bij het uitstellen van de beschikbaarheid ervan in de Verenigde Staten. Het is echter niet duidelijk dat diabetespatiënten die metformine gebruiken een hoger risico hebben op het ontwikkelen van melkzuurose dan diabetespatiënten die geen metformine gebruiken.

Een Cochrane-review van 347 studies, waaronder 70.490 persoonsjaren metforminegebruik, vergeleken met 55.451 persoonsjaren in de niet-metforminegroep, toonde geen gevallen van fatale of niet-fatale melkzuurvergiftiging in beide groepen (Cochrane Database Syst. Rev. 2010 Apr 14:CD002967). In meer dan de helft van de geïncludeerde studies (53%) konden patiënten met creatininespiegels hoger dan 1,5 worden geïncludeerd. Er waren geen verschillen in lactaatniveaus tussen metformine behandelde patiënten en patiënten die geen metformine kregen.

In een onderzoek met gebruikmaking van de administratieve database van de gezondheidszorg van Saskatchewan, waarbij 11.797 patiënten betrokken waren met 22.296 jaar blootstelling aan metformine, waren er twee gevallen van melkzuurvergiftiging (Diabetes Care 1999;22:925-7). Dit komt neer op een percentage van 9 gevallen per 100.000 persoonsjaren, hetzelfde percentage als bij patiënten met diabetes die geen metformine gebruiken (9,7 gevallen per 100.000) (Diabetes Care 1998;21:1659-63).

Een recente studie keek naar de incidentie van melkzuurocidose bij patiënten die metformine gebruikten met en zonder afwijkingen in de nierfunctie (Diabetes Care 2014;37:2291-5). Er was geen statistisch significant verschil in de percentages melkzuurvergiftiging bij patiënten die metformine gebruikten met een normale nierfunctie, vergeleken met patiënten met een variërende mate van nierinsufficiëntie. Het totale percentage melkverzuring bedroeg 10,3 per 100.000 patiëntjaren, wat bijna identiek is aan de percentages in de andere vermelde studies, en er waren geen sterfgevallen.

Er zijn verschillende aanbevelingen gepubliceerd voor het gebruik van metformine bij patiënten met nierinsufficiëntie (zie tabel) (JAMA 2014;312:2668-75; Diabetes Care 2011;34:1431-7). Metformine heeft bij de behandeling van diabetes voordelen laten zien voor cardiovasculaire mortaliteit, in vergelijking met sulfonylureumderivaten (Diabetes Care 2013;36:1304-11). Het gebruik ervan vermijden bij patiënten met milde tot matige nierinsufficiëntie ten gunste van andere behandelingen die mogelijk minder gunstig zijn en mogelijk tot slechtere uitkomsten leiden.

Er is geen bewijs dat metformine het risico op melkzuurvergiftiging bij patiënten met diabetes verhoogt, maar totdat er een wijziging is in de etikettering van de FDA, zullen artsen waarschijnlijk blijven aarzelen om het te gebruiken bij patiënten met nierinsufficiëntie.

Dr. Paauw is hoogleraar geneeskunde in de divisie algemene interne geneeskunde aan de Universiteit van Washington, Seattle, en hij fungeert als derdejaars arts-student clerkship director aan de Universiteit van Washington. Hij is de Rathmann Family Foundation-leerstoel in klinisch onderwijs waarbij de patiënt centraal staat. Neem contact op met Dr. Paauw op .