Menu

Veel gevallen van necrose kunnen worden voorkomen als de voeten regelmatig worden geïnspecteerd en infecties vroegtijdig worden opgespoord en snel en adequaat worden behandeld. Het is van essentieel belang om de voet in stadium 5 (en alle stadia van diabetische voetziekte) vroeg op te sporen, de juiste diagnose te stellen en agressief te behandelen. Necrose wordt maar al te vaak onderschat door onervaren clinici. De fase 5-voet mag nooit te licht worden opgevat of worden uitgesteld tot een andere dag. Necrose kan de huid, de onderhuid en de fasciale lagen betreffen. In licht gepigmenteerde huid is het gemakkelijk te zien, maar in de onderhuidse en fasciale lagen is het niet zo duidelijk. Bovendien kan de omvang van de necrose moeilijk te bepalen zijn: vaak is de blauwzwarte verkleuring van de huid slechts het “topje van een ijsberg” van massale necrose.

Erge tekenen van necrose

De tekenen dat een deel van een voet necrotisch wordt, kunnen in het beginstadium subtiel zijn

Er moet zorgvuldig gezocht worden naar vroege tekenen:

• Een teen die een blauwe of paarse tint krijgt, terwijl hij eerder roze was door infectie of ischemie
• Tenen die erg bleek zijn geworden in vergelijking met hun soortgenoten
• Een ulcus dat van kleur is veranderd van gezonde glanzende roze granulaties naar grijs, paars of zwart of de textuur van een glad naar een mat oppervlak.

Oorzaken van necrose

Necrose kan het gevolg zijn van infectie, wanneer het meestal nat is, of van occlusieve macrovasculaire ziekte van de slagaders van het been, wanneer het meestal droog is. Necrose is niet, zoals vroeger werd gedacht, te wijten aan een microangiopathische arteriolaire occlusieve ziekte, of zogenaamde small vessel disease. Digitale necrose komt vaak voor bij patiënten met nierinsufficiëntie, vooral bij patiënten met nierinsufficiëntie in het eindstadium, ook al worden zij behandeld met dialyse. Patiënten met ernstige nierinsufficiëntie hebben ook de neiging om droge necrose te ontwikkelen, soms in aanwezigheid van palpabele pedaalpulsen en in afwezigheid van infectie.

Natte necrose

Natte necrose is secundair aan een septische vasculitis geassocieerd met ernstige weke delen infectie en ulceratie, en is de meest voorkomende vorm van necrose in de diabetische voet. Onbehandelde infectie kan snel tot necrose leiden.

Kernpunten

• Gramnegatieve organismen waaronder Pseudomonas,Citrobacter, Serratia en Klebsiella kunnen infectie en necrose in de diabetische voet veroorzaken
• Het is belangrijk dergelijke organismen op te sporen door een weefselmonster te nemen, indien mogelijk, of een uitstrijkje van een diep ulcus
• Verspreidende necrose in de neuro-ischemische voet kan te wijten zijn aan infectie en niet aan toenemende ischemie en moet worden behandeld met antibioticumtherapie en, indien geïndiceerd, chirurgisch debridement.
• Punctuurwonden moeten zeer zorgvuldig worden gevolgd omdat tekenen van infectie pas zichtbaar worden wanneer zij zich vanuit de diepe weefsels naar de bovenliggende structuren hebben verspreid.
• Bulding van het plantaire oppervlak wijst op een diepe infectie met ophoping van pus die moet worden afgevoerd.
• In de neuropathische voet kan uitgebreide necrose met succes worden behandeld door chirurgisch debridement met uiteindelijk volledige genezing.

Droge necrose

Droge necrose is secundair aan een ernstige vermindering van de arteriële perfusie en treedt op in drie omstandigheden:

• Zware chronische ischemie
• Acute ischemie
• Emboli aan de tenen.

Erge chronische ischemie

Perifeer arterieel vaatlijden vordert meestal langzaam bij de diabetespatiënt, maar uiteindelijk leidt een ernstige vermindering van de arteriële perfusie tot een vasculair compromis van de huid. Dit wordt vaak versneld door een klein trauma, wat leidt tot een koude, blauwe teen die meestal necrotisch wordt tenzij de voet gerevasculariseerd wordt. Veel diabetische voeten met een zeer lage drukindex doen het goed totdat de huid door een verwonding wordt doorboord. Ontsteking en succesvolle genezing stellen hogere eisen aan de bloedvaten waaraan de ischemische voet niet kan voldoen.

Veel diabetische neuro-ischaemiepatiënten klagen nooit over claudicatio intermittens of pijn in rust. Als de patiënt gelijktijdig retinopathie heeft met ernstige visuele stoornissen zal hij zich vaak niet bewust zijn van ulcera of necrose. De naam “oog-voet syndroom” is verbonden aan gevallen van mannen van middelbare leeftijd of oudere mannen die alleen wonen, ongediagnosticeerde diabetes hebben die leidt tot retinopathie en neuropathie, en zich laat presenteren met necrose van de voeten.

Acute ischemie

Blauwe verkleuring leidend tot necrose van de tenen wordt ook gezien bij acute ischemie, die meestal wordt veroorzaakt ofwel door trombose die een atherosclerotische vernauwing in de superficiale femorale of popliteale slagader compliceert, ofwel door emboli van proximale atherosclerotische plaques naar de femorale of popliteale slagaders.

Acute ischemie presenteert zich als een plotseling optreden van pijn in het been, gepaard gaande met bleekheid en koudheid van de voet, snel gevolgd door vlekkerigheid en lamlendige grijze verkleuring, en bleekheid van de nagelbedden. Het is mogelijk dat de diabetespatiënt geen paresthesieën ervaart vanwege een bestaande sensorische neuropathie, waardoor ook de ernst van de ischemische pijn afneemt en de presentatie kan worden vertraagd. Sommige patiënten klagen over extreme zwakte van het getroffen lidmaat, maar niet over pijn.

Emboli aan de tenen

Een andere oorzaak van necrose, vooral aan de teen, is de passage van emboli naar de digitale circulatie, vaak afkomstig van atherosclerotische plaques in de aorta en de beenslagaders.

‘Stortvloed van emboli’ kan afkomstig zijn van plaques in de aortoiliacale en de superficiale femorale arteriën. De plaques zijn meestal onregelmatig of verzwakt en bedekt met puin, vooral in de aorta. De emboli leiden tot koele, pijnlijke cyanotische tenen en de ontwikkeling van necrosegebieden aan de uiteinden van de tenen, die over het algemeen genezen zonder dat amputatie nodig is. Deze patiënten kunnen zich presenteren met palpabele pedaalpulsen. Emboli kunnen ook optreden als complicatie van invasieve angiografische procedures, die zich presenteren als trash foot. Emboli kunnen ook afkomstig zijn van het hart. Cholesterolembolie kan verband houden met de behandeling met warfarine. Het eerste teken van embolie kan een blauwachtige of paarse verkleuring zijn die vrij goed begrensd is, maar snel overgaat in necrose. Als het aan infectie ontsnapt, zal het uitdrogen en mummificeren. Als patiënten met emboli minimale of geen neuropathie hebben, is de voet uiterst pijnlijk.

Necrose en nierinsufficiëntie

Patiënten met gevorderde diabetische nefropathie of nierinsufficiëntie in het eindstadium hebben een verhoogde neiging tot het ontwikkelen van necrose. De meeste hebben bloedarmoede, neuropathie (die kan worden verergerd door uremie) en arteriële calcificatie. Bovendien wordt het atherosclerotische proces versneld. De redenen voor deze neiging van diabetische nierpatiënten tot het ontwikkelen van necrose zijn niet geheel duidelijk.

MANAGEMENT

Of de voet in stadium 5 nu neuropathisch of neuro-ischaemisch is, het moet altijd worden beschouwd als een klinische noodsituatie.

In de neuropathische voet kan nat gangreen als gevolg van infectie worden behandeld met intraveneuze antibiotica en chirurgisch debridement. In de neuro-ischemische voet kan deze benadering ook worden toegepast, maar moet revascularisatie worden uitgevoerd indien dit mogelijk is. Als vasculaire interventie niet mogelijk is, moet chirurgisch debridement zo mogelijk worden vermeden en kunnen intraveneuze antibiotica worden gebruikt om natte necrose om te zetten in droge necrose.

Droge necrose in de neuro-ischemische voet kan met succes worden behandeld met revascularisatie van de voet en amputatie van het necrotische deel. Als vasculaire interventie onmogelijk is, zullen sommige gevallen van droge necrose het goed doen en autoamputeren met alleen conservatieve zorg. Patiënten moeten onmiddellijk worden opgenomen voor spoedonderzoek en multidisciplinaire behandeling. Het is belangrijk om:

• Wondcontrole
• Microbiologische controle
• Vasculaire controle
• Mechanische controle
• Metabole controle
• Educatieve controle.

Wondcontrole

Voet in stadium 5 moet altijd worden geclassificeerd als neuropathisch of neuro-ischaemisch omdat de geboden behandeling zal verschillen afhankelijk van de vasculaire status van de voet, en er zeer snel beslissingen over de behandeling moeten worden genomen om de voet te redden.

Neuropathische voet

In de neuropathische voet is operatief debridement bijna altijd geïndiceerd voor nat gangreen. Het belangrijkste behandelingsprincipe is chirurgische verwijdering van het necrotische weefsel, hetgeen teen- of straalamputatie kan inhouden (verwijdering van de teen samen met een deel van het middenvoetsbeentje) of, in zeldzame gevallen, transmetatarsale amputatie. Hoewel necrose in de diabetische voet soms niet gepaard gaat met een definiete pusverzameling, moet het necrotische weefsel toch worden verwijderd.

Neuroischaemische voet

In de neuroischaemische voet moet natte necrose ook worden verwijderd als deze gepaard gaat met zich uitbreidende sepsis. Dit moet worden gedaan ongeacht of er pus aanwezig is of niet. Wanneer de necrose echter beperkt blijft tot één of twee tenen in de neuro-ischaemische voet, vermijden wij waar mogelijk chirurgie totdat vasculair is ingegrepen. Als angioplastie of arteriële bypass niet mogelijk is, moet worden beslist of de tenen worden geamputeerd bij ischemie, of dat de tenen, wanneer de infectie onder controle is, overgaan in droge necrose en autoamputatie. Soms kan dit een moeilijke beslissing zijn. Chirurgische amputatie laat een groot weefseldefect achter dat in de neuro-ische voet misschien nooit geneest. Een transcutane zuurstofspanning van meer dan 30 mmHg op het dorsum van de voet wijst echter op een redelijke kans op genezing en postoperatieve VAC-therapie van de wond kan nuttig zijn. Autoamputatie is een proces dat vele maanden in beslag neemt en er bestaat altijd een gevaar dat de voet geïnfecteerd raakt als men de necrotische teen laat autoamputeren.

Technieken om necrose te behandelen

• Uitwendig scherp debridement
• Operatief chirurgisch debridement
• Gefaciliteerde autoamputatie

Kernpunten

• VAC pomptherapie is nu nuttig bij het versnellen van de genezing van wonden in de neuro-ischaemische voet
• Het is ook nuttig bij het ontslakken van wonden die mogelijk niet volledig zijn gedebrideerd
• VAC therapie samen met bedside podiatric debridement bereikt zeer goede resultaten in de postoperatieve diabetische voetwond.
• In gevallen waarin het ledemaat niet onmiddellijk wordt bedreigd, en de necrose beperkt is tot een of twee tenen, kan het mogelijk zijn de infectie onder controle te houden met intraveneuze antibiotica en over te gaan tot urgente angiografie en revascularisatie.
• Angioplastie kan de arteriële circulatie verbeteren om genezing van een teen- of straalamputatie mogelijk te maken. Als angioplastie niet mogelijk is, moet arteriële bypass worden overwogen en kan de teen- of straalamputatie tegelijk met de bypass worden uitgevoerd.

Ischaemische wonden genezen uiterst langzaam, zelfs na revascularisatie, en de wondverzorging moet poliklinisch in de diabetische voetkliniek worden voortgezet. Sommige voeten hebben maanden of zelfs jaren nodig om te genezen, maar met geduld kunnen de resultaten verrassend goed zijn. Zelfs als genezing nooit wordt bereikt, leven veel patiënten liever met een ulcusvoet dan dat ze een amputatie ondergaan.

Microbiologische controle

Natte necrose

De microbiologische principes voor de behandeling van natte necrose zijn vergelijkbaar met die voor de behandeling van infectie van de voet met uitgebreide weke delen infectie of de voet met blauwe verkleuring. Wanneer de patiënt zich in eerste instantie meldt, worden diepe wondswabs en weefselmonsters voor microbiologie opgestuurd. Weefsel dat bij operatief debridement wordt afgenomen, moet ook op kweek worden gezet.

Intraveneuze antibioticatherapie

Zowel neuropathische als neuro-ischaemische patiënten hebben parenterale therapie nodig. Zij worden in het ziekenhuis opgenomen en krijgen intraveneuze antibiotische therapie als volgt: amoxicilline 500 mg tds, flucloxacilline 500 mg qds, metronidazol 500 mg tds en ceftazidime 1 g tds. Voor patiënten die allergisch zijn voor penicilline vervangen we amoxicilline en flucloxacilline door vancomycine 1 g per dag of clindamycine 600 mg per dag.

Er zijn andere regimes in gebruik waaronder:

• Ciprofloxacin met clindamycine
• Piperacillin/tazobactam
• Ampicillin/sulbactam
• Ticarcillin/clavulanate
• Meropenem
• Ertapenem.

Intraveneuze antibiotica kunnen worden vervangen door orale therapie na operatief debridement en wanneer de infectie onder controle is. Na ontslag uit het ziekenhuis worden de orale antibiotica voortgezet en regelmatig gecontroleerd in de diabetische voetkliniek. Wanneer de wond goed granuleert en de swabs negatief zijn, worden de antibiotica gestopt. Het is vaak moeilijk om alle natte necrose operatief te verwijderen. De voet kan ischemisch zijn, en de patiënt is misschien niet geschikt voor een operatie. In deze omstandigheden is het het beste om de necrose te laten zitten en de natte necrose met antibiotica om te zetten in droge necrose en deze te laten scheiden. De aanwezigheid van necrose verhoogt het risico op infectie; deze patiënten worden echter zeer nauwlettend in de gaten gehouden en er wordt zorgvuldig gezocht naar vroege tekenen van terugkeer of uitbreiding van natte necrose.

Droge necrose

Wanneer droge necrose ontstaat als gevolg van ernstige ischemie, moeten antibiotica worden voorgeschreven als afscheiding optreedt, of als het uitstrijkje van de diepe wond of de weefselkweek positief is, en worden voortgezet totdat er geen aanwijzingen meer zijn voor klinische of microbiologische infectie. Wanneer de tenen van natte naar droge necrose zijn gegaan en auto-amputatie hebben ondergaan, mogen antibiotica alleen worden gestopt als de necrose droog en mummifieerd is, de voet geheel pijnvrij is, er geen afscheiding uit de demarcatielijn komt en swabs negatief zijn. Bij ernstig ischemische voeten (drukindex < 0,5) kan soms met antibiotica worden doorgegaan tot genezing. Dagelijkse inspectie is essentieel. Regelmatig moeten diepe swabs en weefsel voor kweek worden opgestuurd en antibiotica moeten opnieuw worden gestart als de demarcatielijn vochtig wordt, de voet pijnlijk wordt, of swabs of weefselkweken bacteriën kweken.

Vasculaire controle

Alle neuroischaemische voeten die zich presenteren met necrose moeten Doppler-onderzoeken ondergaan om ischemie vast te stellen. De patiënt moet eerst een duplex-angiografie ondergaan, die optimaal is voor het aantonen van stenoses of occlusies in de arteriën iliaca, femoris of poplitea. Tibiale slagaders zijn soms moeilijk zichtbaar te maken met deze techniek door overmatige arteriële calcificatie. Indien de Doppler-sonogrammen echter een monofasisch gedempt patroon bij de enkelslagaders vertonen, wijst dit op een tibiale aandoening. Magnetische resonantie angiografie kan ook worden gebruikt om stenoses of occlusies van de slagaders van het been aan te tonen, in het bijzonder in de tibiale slagaders . Nadat de plaats van de ziekte is vastgesteld, kan revascularisatie worden gepland.

In natte necrose is revascularisatie noodzakelijk om het weefsel te laten genezen dat na operatief debridement is beschadigd. Bij droge necrose, die optreedt tegen de achtergrond van ernstige arteriële aandoeningen, is revascularisatie noodzakelijk om de levensvatbaarheid van het ledemaat te behouden. Revascularisatie kan worden bereikt door angioplastiek of bypass. Met steeds verfijndere technieken wordt echter vaak een hybride procedure uitgevoerd, die bestaat uit een eerste angioplastie in een deel van de circulatie en vervolgens een bypass in een ander deel. Zo kan een patiënt met zowel een aandoening van de bovenbeenslagader als van de scheenbeenslagader een angioplastie ondergaan boven de knie naar de bovenbeenslagader en vervolgens een distale bypass onder de knie om een rechtlijnige arteriële doorstroming te verkrijgen. Deze procedures worden gepland in gezamenlijk overleg met de interventieradioloog, vaatchirurg.

Angioplastiek

Bij sommige patiënten kan een verhoogde perfusie na angioplastiek nuttig zijn en dit zal resulteren in een verbetering van de ischemische wond. Vaak is dit zelfs de enige ingreep die kan worden uitgevoerd omdat de patiënt te zwak kan zijn om een perifere vaatoperatie te ondergaan. Als alternatief voor angioplastie wordt nu arteriële stenting toegepast. Dit is een nuttige behandeling gebleken voor de iliacale arteriën, waarbij de stent op lange termijn een goede doorlaatbaarheid heeft. Onlangs zijn ook stents ingebracht in de superficiale femorale slagaders en zelfs in de tibiale slagaders.

Arteriële bypass

Angioplastie herstelt zelden de pulsatiele bloedstroom tenzij een zeer significante plaatselijke stenose in de iliacale of femorale slagaders met succes is verwijd. Wanneer het ledemaat ernstig ischemisch is en er aanzienlijke weefselde deficit is, is het noodzakelijk de pulsatiele bloedstroom te herstellen. Dit wordt het best bereikt door arteriële bypass.

Mechanische controle

Tijdens de peri- en postoperatieve periode is bedrust essentieel met elevatie van het ledemaat om oedeem te verlichten en bescherming van de hiel te bieden. Profylaxe van diep veneuze trombose moet worden uitgevoerd met een laag moleculair gewicht heparine subcutaan per dag. Laagmoleculaire heparine is even doeltreffend en veilig als ongefractioneerde heparine bij de preventie van veneuze trombo-embolie. Het serumcreatinine moet echter lager zijn dan 150 µmol /L. Bij de neuropathische voet wordt aanvankelijk geadviseerd de voet niet te belasten, waarna de genezende postoperatieve wond kan worden ontlast met geschikt schoeisel. Na operatief debridement in de neuro-ischemische voet, vooral wanneer revascularisatie niet mogelijk was, wordt geadviseerd geen gewicht te dragen totdat de wond genezen is. Als necrose conservatief moet worden behandeld, door autoamputatie, wat enkele maanden kan duren, heeft de patiënt een brede schoen nodig die geschikt is voor de voet.

Metabole controle

Wanneer patiënten zich presenteren met necrose, tegen de achtergrond van een ernstige infectie of ischemie, kunnen zij erg ziek zijn, en moeten zij nauwgezet metabolisch en hemodynamisch worden gecontroleerd. Er kan aanzienlijke metabole decompensatie optreden en volledige reanimatie is vereist met intraveneuze fluïden en intraveneuze insuline glijdende schaal, die vaak nodig is om een goede bloedglucoseregeling te bereiken terwijl de patiënt geïnfecteerd is of het been ernstig ischaemisch is. Hoge glucosespiegels worden in verband gebracht met postoperatieve infecties in het been en met infecties van de urinewegen en de ademhalingswegen.

Patiënten hebben vaak hart- en nierfunctiestoornissen, die zorgvuldig moeten worden bewaakt om de vochtbalans zo goed mogelijk te regelen, zodat hypotensie door onderperfusie en hypertensie en perifeer oedeem door overperfusie worden voorkomen. Oedeem is een belangrijke oorzaak van verminderde wondgenezing. Veel patiënten hebben een autonome neuropathie die kan bijdragen tot een verminderde bloeddrukbeheersing en frequentere hartritmestoornissen.Voedingsstoornissen worden aangegeven door een serumalbumine van < 3,5 g/L en een totaal lymfocytenaantal van minder dan 1,5 × 109 /L. Er moet een calorierijk dieet worden gevolgd. Een minimum van 1800 calorieën per dag moet worden ingenomen om de negatieve stikstofbalans te vermijden die gepaard kan gaan met de uitputting van de eiwitreserves.