Menopause Management

Mary Infantino, PhD, APRN-BC

Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) treft wekelijks tot 20% van de volwassen bevolking.1 GERD is een aandoening die wordt gekenmerkt door zure reflux en brandend maagzuur of indigestie.2 Het is een aandoening die wijst op de aanwezigheid van voortdurende schade aan de slokdarm door maaginhoud en kan leiden tot slokdarmontsteking, Barrett’s slokdarm en slokdarmcarcinoom.

Zure reflux en dyspepsie zijn de belangrijkste symptomen van GERD (en worden gewoonlijk gebruikt voor empirische diagnose en behandeling), maar symptomen kunnen ook omvatten, laryngitis, odynofagie, chronische hoest, globus gevoel, astma en pijn op de borst.3-5 Hoewel tot op heden het meeste GERD-onderzoek is uitgevoerd bij mannen, suggereert onderzoek naar GERD-symptomen bij vrouwen dat zij GERD-symptomen anders kunnen ervaren dan mannen; meer specifiek kunnen vrouwen de atypische symptomen van GERD ervaren, zoals hoesten, piepende ademhaling, heesheid, oprispingen en, in sommige gevallen, verstikking. Er is gesuggereerd dat genderverschillen in klinische presentatie hormonaal van aard kunnen zijn.2,6-8

GERD en hormonen
Hoewel de effecten van voortplantingshormonen op het maag-darmstelsel tot op heden niet goed bekend zijn, geloven veel artsen in de gezondheidszorg dat maag-darmstoornissen en andere aandoeningen (zoals migraine, astma en epilepsie) kunnen worden toegeschreven aan schommelingen in de hormonen. 9 Dierstudies hebben aangetoond dat oestrogeen en progesteron de contractiele functie van het maagdarmkanaal lijken te moduleren.10,11 Heitkemper ontdekte dat wanneer oestrogeen en progesteron afnemen, het gehalte aan zure mucine in het maagdarmkanaal verandert.11Mucine fungeert als een beschermende barrière tegen fysieke en enzymatische aanvallen op het slijmvlies; GI symptomen kunnen daarom worden veroorzaakt door variaties in het mucinegehalte in het slijmvlies, wat direct gerelateerd kan zijn aan variaties in oestrogeen en progesteron niveaus.11

Onderzoek naar de relatie tussen fluctuerende ovariële hormonen en lagere GI symptomen heeft aangetoond dat dergelijke symptomen toenemen tijdens de menstruatie, wanneer de niveaus van zowel oestrogeen als progesteron afnemen. 10,12 In een meta-analyse van negen studies die GI symptomen en hun relatie met de menstruele cyclus onderzochten, vonden onderzoekers dat een derde van de asymptomatische vrouwen GI symptomen ervoeren ten tijde van de menstruatie, wanneer de hormoonspiegels van de voortplanting het laagst zijn.13 Sommige auteurs beweren echter dat de druk van de onderste slokdarmsfincter (LESP) en de vertraagde maaglediging worden beïnvloed door de toename van oestrogeen en progesteron, zoals blijkt uit de toename van GERD-symptomen tijdens de zwangerschap (die 70% van de zwangere vrouwen treft) en uit een toename van de LESP bij vrouwen die combinatie orale anticonceptiemiddelen gebruiken.6-8,14 Jacobson et al herhaalden deze bevindingen in een prospectieve cohortstudie van 51.637 postmenopauzale vrouwen en ontdekten dat vrouwen die hormoonvervangingstherapie, selectieve oestrogeenreceptormodulatoren of OTC-hormoonpreparaten gebruikten, een grotere kans hadden op GERD-symptomen.15

Tot op heden heeft veel van het onderzoek naarGI symptomen gedurende de menstruele cyclus zich gericht op lagere GI symptomen (prikkelbare darm syndroom, functionele darmziekte) en op menstruerende vrouwen.Een deel van het onderzoek lijkt echter de toenemende waarschijnlijkheid van GERD symptomen te ondersteunen als vrouwen ouder worden en in de menopauze komen, wat een verband suggereert tussen afnemende hormonen en GERD.16 Maar omdat deze symptomen niet adequaat zijn beschreven of geanalyseerd in de postmenopauzale populatie, kunnen er geen conclusies worden getrokken over een directe relatie tussen symptomen en hormoonspiegels. In een recentere studie met 497 peri- en postmenopauzale vrouwen, hadden postmenopauzale vrouwen 2,9 keer meer kans op het ontwikkelen van GERD-symptomen dan hun premenopauzale tegenhangers.16 Er werden echter ook andere risicofactoren geïdentificeerd in de studie en ook elders in de literatuur (tabel 1).9,17,18

GERD en BMI
Van deze risicofactoren lijkt een toenemende body mass index (BMI), met name overgewicht of obesitas, de meest significante associatie te hebben met de ontwikkeling en verergering van GERD-symptomen,3,18,19 en de associatie is sterker voor vrouwen dan voor mannen. Hoewel de reden hiervoor onbekend is, is een hormonale oorzaak gesuggereerd.17,18 Nilsson en collega’s vonden een 15-voudige toename van GERD-symptomen bij vrouwen met een BMI >30.17 Interessant is dat de ontwikkeling van GERD-symptomen niet gerelateerd lijkt te zijn aan de vetverdeling in het lichaam.19 Centrale adipositas (de herverdeling van vetweefsel rond de kern van het lichaam) is een bekend en normaal onderdeel van veroudering, en verhoogt het risico op vele ziekteprocessen.20,21 Men zou denken dat GERD een dergelijk ziekteproces zou zijn, maar dit lijkt niet het geval te zijn. In plaats daarvan treden GERD-symptomen op ongeacht hoe het vet in het lichaam is verdeeld.

Sommige auteurs geloven dat de ontwikkeling van GERD-symptomen bij zwaarlijvige vrouwen verband kan houden met de verhoogde mechanische druk in het slokdarmgebied18,19 terwijl anderen geloven dat dit een geslachtsspecifieke associatie is bij zwaarlijvige vrouwen die verband houdt met verlaagde niveaus van geslachtshormoon-bindende globuline en/of verhoogde adipose synthese van oestrogeen wat resulteert in verhoogd actief circulerend oestrogeen. Hoge niveaus van circulerend oestrogeen bij postmenopauzale vrouwen zijn in verband gebracht met een verhoogde productie van stikstofmonoxide, een belangrijke gladde spierverslapper van de LES, het primaire pathologische kenmerk van GERD.6,17,21,22 Ook dit suggereert een hormonaal verband.

GERD: de impact In 2002 rapporteerden Sandler et al dat GERD de duurste maag-darmziekte in de VS was (63% was toe te schrijven aan farmacologische therapie).23 In de komende decennia zullen zorgverleners meer postmenopauzale vrouwen zien dan ooit tevoren.Gezien het feit dat obesitas bij vrouwen is verdubbeld in de afgelopen 20 jaar, en dat de menopauze is geïdentificeerd als een periode met een hoog risico op gewichtstoename,1,24 kan worden voorspeld dat het aantal vrouwen dat klaagt over GERD-symptomen in de klinische praktijk ook zal toenemen – dit is in aanvulling op de vrouwen met een normale BMI die GERD-symptomen kunnen ervaren. Hoewel de GI symptomen van deze vrouwen niet levensbedreigend zijn, hebben ze wel invloed op de kwaliteit van leven door het beperken van functionele activiteiten en plezier in het leven. GERD wordt vaak ondergediagnosticeerd of verkeerd gediagnosticeerd in deze populatie, misschien vanwege de atypische klinische presentaties.16 Niet alleen presenteren vrouwen zich met zowel typische als atypische symptomen, maar deze symptomen verergeren soms ook ’s nachts, waardoor slaappatronen worden verstoord.16

Screening en diagnose
GERD is een multifactoriële aandoening die een holistische benadering vereist om risicofactoren te identificeren, de etiologie (of etiologieën) te bepalen en het juiste verloop van de behandeling voor elke patiënt vast te stellen. Postmenopauzale vrouwen moeten regelmatig gescreend worden op GERD-symptomen. Een grondige anamnese moet informatie opleveren over het volgende:
– Volledige symptomologie van maag-darmklachten en wat patiënten doen om deze symptomen onder controle te krijgen,
– Familiegeschiedenis van maag-darmklachten,
– Voedingsgewoonten,
– Alcoholinname,
– Roken,
– Gewichtsveranderingen, en
– Medicatiegeschiedenis, inclusief NSAID-gebruik.

Practici, vooral diegenen die zorgen voor postmenopauzale vrouwen, moeten de atypische symptomen van GERD herkennen, evenals de “alarmkenmerken” die kunnen wijzen op een levensbedreigende aandoening en onmiddellijke endoscopie vereisen (tabel 2).5,25 Hoewel de diagnose meestal empirisch kan worden gesteld op basis van de klinische presentatie, wijst de aanwezigheid van dergelijke alarmkenmerken op de noodzaak om onverwijld een definitieve diagnose te stellen (tabel 2).

Veel artsen beschouwen endoscopie en 24-uurs pH-tests van de maag als de diagnostische gouden standaard,5,25,26 maar deze kunnen de diagnose GERD doen mislukken bij vrouwen die zich presenteren met extra-oesofageale of atypische refluxsymptomen zoals hoest of laryngitis.De rol van Helicobacter pylori-testen is controversieel maar kan nuttig zijn. Indien een patiënt positief is voor H pylori, zal behandeling met de combinatie lansoprazol-amoxicilline-claritromycine Prevpac (1 tablet 2 maal/dag x 14 dagen) de H plylori-infectie effectief behandelen maar de symptomen van GERD mogelijk niet verlichten. Verbetering kan worden waargenomen in gevallen waarin de patiënt een hypersecretoir maagpatroon heeft.25-27

Farmacologische behandeling
Een kortdurende kuur met zuuronderdrukkende geneesmiddelen, protonpompremmers (PPI’s) of histamine2-receptorantagonisten (H2-blokkers) is de standaardbehandeling voor farmacologische behandeling van symptomatischeGERD.5,26-28 Op bewijsmateriaal gebaseerde literatuur suggereert dat PPI’s doeltreffender zijn in het verlichten van de symptomen dan H2-blokkers voor kortdurende therapie. H2-blokkers kunnen echter de voorkeur verdienen boven PPI’s in gevallen waarin de patiënt bijwerkingen van een PPI ervaart, zoals hoofdpijn, veranderde eliminatiepatronen en abdominaal ongemak. Deze bijwerkingen kunnen ook worden verlicht door eenvoudig over te schakelen op een ander middel in dezelfde klasse van geneesmiddelen of door de dosis te verlagen als dit verlichting blijft geven.5 De rol van snelwerkende OTC-antacida is ook belangrijk voor patiënten die van plan zijn alleen medicatie te gebruiken wanneer zij symptomen ervaren. Tabel 3 toont veel voorgeschreven farmacologische middelen voor de behandeling van GERD, samen met aanbevolen initiële behandelingsschema’s.5,26-29

Wanneer patiënten niet binnen korte tijd (3-5 dagen na het begin van de behandeling) reageren op eenmaal daagse PPI’s, moet de frequentie worden verhoogd tot tweemaal daags, wat wordt beschouwd als de bovengrens voor empirische therapie.De behandeling wordt als mislukt beschouwd als patiënten geen verlichting van de symptomen ervaren bij tweemaal daagse dosering, en dergelijke patiënten moeten worden doorverwezen voor endoscopie.27

Patiënten die na een initiële therapie verlichting van de symptomen ondervinden, moeten een stapsgewijze therapie ondergaan waarbij het regime wordt aangepast; de medicatie wordt geleidelijk verminderd, van op recept verkrijgbare en vrij verkrijgbare antisecretiemiddelen wordt overgegaan op snelwerkende maagzuurremmers, en vervolgens wordt gestaakt als de symptomen worden verdragen.5 Patiënten ervaren tijdens deze stapsgewijze therapieperiode vaak een “doorbraak” of een terugval van de symptomen. Terugval van de symptomen is meestal bepalend voor de onderhoudstherapie die nodig is voor blijvende verlichting van de symptomen;26 Terugval binnen drie maanden na het begin van de afbouwperiode kan het best worden behandeld met een continue standaarddosis PPI’s, en patiënten die langere tijd asymptomatisch blijven, kunnen het best worden behandeld met intermitterende of herhaalde kuren acute PPI-therapie naar behoefte.5,26,27 Empirische behandeling van patiënten met extra-oesofageale GERD-symptomen (tweemaal daags doseren met een PPI gedurende 3-4 maanden) is een gangbare, maar niet gevalideerde praktijk geworden.27

Lifestyle Modifications
Lifestyle modifications are aimed at reducing the incidence of GERD symptoms (Table 4). Het groeiende bewijs dat suggereert dat een stijgende BMI en obesitas een oorzaak zijn van GERD-symptomen rechtvaardigt een nadere beschouwing van de levensstijl van de patiënt.Het bereiken en handhaven van een gezonde BMI is van het grootste belang, niet alleen om de schade van GERD-symptomen te verminderen, maar ook om het risico op andere aandoeningen, zoals diabetes, hypertensie en hartaandoeningen te verkleinen. Jacobsen et al vonden dat vrouwen die hun BMI met ≥3.5 verlaagden hun GERD-symptoomfrequentie met 40% verminderden.19

Postmenopauzale vrouwen moeten misschien blijvende veranderingen aanbrengen in hun dieet en een regelmatig bewegingsprogramma volgen om dit doel te bereiken. Het is nuttig om een patiënt terug te laten komen met een 3-daagse voedings- en GERD-symptoomgeschiedenis om zowel haar dieet als haar symptomen te evalueren. In het algemeen moeten patiënten “reflux-inducerend” voedsel vermijden (veel vet, chocolade, pepermunt en groene munt, citrussappen, cafeïne en cafeïnevrije thee en koffie).5,26 Ze moeten grote of late maaltijden vermijden, evenals strakke kleding, omdat deze de intra-abdominale druk verhogen en druk uitoefenen op de LES.Vermijden om 2 tot 3 uur na het eten te gaan liggen en het hoofd van het bed 6 tot 8 centimeter hoger te plaatsen lijkt ook de nachtelijke symptomen te verminderen. Patiënten moeten worden aangemoedigd om kauwgom te kauwen, omdat dit de speekselvorming verhoogt en het terugvloeiende zuur neutraliseert.5,26 Verwijzing naar een voedingsdeskundige kan ook nuttig blijken. Als de patiënt zwaarlijvig is, kan een verwijzing naar een bariatrische specialist aangewezen zijn.

Een programma om te stoppen met roken moet misschien ook met uw patiënt worden besproken. Naast de bekende effecten van roken op de gezondheid, vermindert roken de speekselvorming, die, zoals hierboven vermeld, terugvloeiend zuur kan neutraliseren.26 Dit kan een uitdaging zijn voor patiënten die ook gewicht moeten verliezen, omdat veel patiënten denken dat ze meer zullen eten als ze stoppen met roken.Het voorschrijven van Chantix of Zyban kan een nuttige aanvulling zijn op een rookstopprogramma.

Een bespreking van de alcoholinname kan ook noodzakelijk zijn, omdat alcohol een bekende maagirritant is. Het gebruik van een screeningsinstrument, zoals de CAGE-vragenlijst, kan u helpen bij het evalueren van het alcoholgebruik van een patiënt en de rol die het kan spelen in haar levensstijl.30 Ten slotte moet u er bij het verzamelen van een medicatiegeschiedenis rekening mee houden dat bepaalde medicijnen, zoals calciumkanaalblokkers, theofylline en barbituraten, de druk op de LES kunnen verlagen, waardoor de symptomen kunnen worden veroorzaakt of verergerd.NSAID’s staan er ook om bekend dat ze GERD-symptomen kunnen veroorzaken. Patiënten moeten mogelijk stoppen of overschakelen op een ander middel, afhankelijk van het probleem.5

Samenvatting en conclusies
De prevalentie van GERD bij postmenopauzale vrouwen is hoog en er moet regelmatig op worden gescreend.Inzicht in de levensstijlkeuzes van uw patiënt, evenals de risicofactoren en mogelijke etiologie bij de ontwikkeling van GERD-symptomen is belangrijk voor haar gezondheid en levenskwaliteit op lange termijn. Uiteindelijk is het subjectieve rapport van de patiënt over verlichting van de symptomen meestal voorspellend voor het succes, ondanks de door de arts en patiënt gekozen behandelingsopties.24 Het lijkt er echter op dat het handhaven van een ideaal lichaamsgewicht, zonder schommelingen, het meest nauwkeurig de ontwikkeling en verergering van GERD-symptomen voorspelt, evenals symptomen van andere ziekteprocessen.Wanneer het ideale lichaamsgewicht wordt gehandhaafd, zal de patiënt gezonder zijn in alle lichaamssystemen.

Mary Infantino, PhD, APRN-BC, is een Adult Nurse Practitioner en Associate Professor of Nursing, C.W. Post Campus of Long Island University, Long Island, NY.

Dr. Infantino ontvangt subsidie/onderzoekssteun van AstraZeneca Pharmaceuticals.
Ingediend: 25 november 2008;
Accepted: 14 juli 2009.

1. Ofman J, Ryu S, Borenstein J, et al. Identifying patients with gastroesophageal reflux disease in a managed care organization. Am J Heath-Syst Pharm 2001;58:1607-13.
2. Ter R. Gender differences in gastroesophageal reflux disease. J Gender-Specific Med 2000;3: 42-44.
3. Birnbaum S. Benadering van de menopauzale vrouw. In: Goroll A, Mulley A Jr, eds. Eerstelijns geneeskunde. 5th ed. New York: Lippincott-Raven, 2006:807-13.
4. Campion F, Richter. Benadering van de patiënt met brandend maagzuur en reflux. In: Goroll A, Mulley A Jr, eds. Eerstelijnsgeneeskunde. 5th ed. New York: Lippincott-Raven, 2006:455-60.
5. Nationaal Uitwisselingscentrum voor Richtlijnen: Instituut voor Klinische Symptoom Verbetering (ICSI). Initiële behandeling van dyspepsie en GERD. Bloomington, MN. Juli 2006.
6. Fisher R, Roberts G, Grabowski C, Cohen S. Altered lower esophageal sphincter function during early pregnancy. Gastroenterology 1978;74: 1233-37.
7. Van Theil D, Gavaler J, Stremple J. Lower esophageal sphincter pressure in women using sequential oral contraceptives. Gastroenterology 1976;71;232-34.
8. Toner B, Akman D. Gender role and irritable bowel syndrome: literature review and hypothesis. Am J Gastroenterol 2000;95:6-11.
9. Abulafia M, Eliakim R, Sherer M. Estrogen, progesterone and the gastrointestinal tract. J Reprod Med 2000;45:781-88.
10. Heitkemper M, Jarrett M. Gender differences and hormonal modulation in visceral pain. Current Pain Headache Rep 2001;5:35-43.

11. Heitkemper M, Jarrett M, Caudell K, Bond E. Women and gastrointestinal symptoms: implications for nursing research and practice. Gastro Nurs 1993;15:52-8.
12. Lee O, Mayer E, Schmulson M, et al. Gender-gerelateerde verschillen in IBS symptomen. Am J Gastroenterol 2001;96:2184-90.
13. Moore J, Barlow D, Jewell D, Kennedy S. Verschillen gastro-intestinale symptomen met de menstruele cyclus? Br J Obstet Gynecol 1998;105:1322-25.
14. Heitkemper M, Jarrett M. Patroon van gastro-intestinale en somatische symptomen doorheen de menstruele cyclus. Gastroenterology 1992;102:505-13.
15. Jacobson B, May B, Colditz G, Fuchs C. Postmenopauzaal hormoongebruik en symptomen van gastro-oesofageale reflux. Arch Intern Med 2008;168:1798-04.
16. Infantino M. The prevalence and pattern of gastroesophageal reflux symptoms in perimenopauzale and menopauzale women. J Am Acad Nurse Pract 2008;20:1-7.
17. Nilsson M. Lunderegardh G, Carling L, et al. Body mass and reflux oesophagitis: an oestrogen-dependent association? Scand J Gastro 2002;37:626-30.
18. Nilsson M, Johnsen R, Ye W, et al. Obesitas en oestrogeen als risicofactoren voor gastro-oesofageale refluxsymptomen. JAMA 2003;290:66-72.
19. Jacobson B, Somers S, Fuchs C, et al. Body-mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women. N Engl J Med 2006;354:2340-48.
20. Simkin-Silverman L, Wing R, Boraz M, et al. Maintenance of cardiovascular risk factor changes among middle-age age women in a lifestyle intervention trial. Women’s Health 1998; 4:255-71.
21. Gambacciani M, Giaponi M, Cappagli B, et al. Body weight, body fat distribution, and hormonal replacement therapy in early postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:414-17.
22. Jokela H, Dastidar P, Rontu R, et al. Effecten van langdurige oestrogeenvervangingstherapie versus gecombineerde hormoonvervangingstherapie op stikstofmonoxide-afhankelijke vasomotorische functie. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:4348-54.
23. Sandler R, Everhart J, Donowitz M, et al. The burden of selected digestive diseases in the United States. Gastroenterology 2002;122:1500-11.
24. Nedrow A, Miller J, Walker M, et al. Complementaire en alternatieve therapieën voor de behandeling van menopauze-gerelateerde symptomen. Arch Intern Med 2006;166:1453-65.
25. Whittekin M. Natural alternatives to Nexium, Maalox, Tagamet, Prilosec and other acid blockers. Garden City, NY: Square One Publishing, 2009.
26. Sult T. Klinische benaderingen van gastro-intestinale onevenwichtigheid. In: Jones D, ed. Tekstboek van de functionele geneeskunde. Gig Harbor, WA: Institute for Functional Medicine, 2005:435-79.
27. UpToDate: Medische behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte bij volwassenen. Beschikbaar op: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?= eso_dis/4448 (Accessed, August 10, 2009.)
28. Peralta R, Guzofski S. Gastro-oesofageale refluxziekte. In: Domino F, ed. Het 5-minuten klinisch consult 2009. Philadelphia, PA: Lippincott, 2009:488-9.
29. Papadakis M, McPhee S, eds. Current consult: medicine 2008. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2008:410-11. 30. Ewing, JA. Detecting alcoholism: the CAGE questionnaire. JAMA 1984;252:1905-07.