Medication Adherence and Compliance

Slechte therapietrouw bij medicatietherapie is al lang een uitdaging in de gezondheidszorg en wordt nu erkend als een crisis voor de volksgezondheid.1 De Wereldgezondheidsorganisatie meldt een therapietrouw van ongeveer 50 procent bij patiënten die medicijnen gebruiken voor chronische ziekten.2 Slechte therapietrouw wordt in verband gebracht met een verminderde kwaliteit van leven, ziekteprogressie, mortaliteit en hogere kosten voor de gezondheidszorg in de Verenigde Staten.3 Ziekenhuisopname als gevolg van slechte medicatietrouw wordt in verband gebracht met ongeveer 125.000 sterfgevallen per jaar en geschatte kosten voor de gezondheidszorg van $ 100 miljard per jaar.3

Twee verwante termen, therapietrouw en therapietrouw, worden vaak gebruikt om het gedrag van patiënten bij het innemen van medicatie te beschrijven.4 therapietrouw is de mate waarin het gedrag van de patiënt overeenkomt met het zorgplan van de voorschrijver, zoals alleen bepaald door de zorgverlener, en impliceert ongehoorzaamheid van de patiënt als het niet wordt gevolgd. In de klinische praktijk wordt de term “therapietrouw” niet meer gebruikt; clinici geven nu de voorkeur aan “therapietrouw” als alternatief. Adherentie is de mate waarin het gedrag van de patiënt overeenstemt met de klinische beslissingen die door de patiënt en de zorgverstrekker in onderling overleg zijn genomen. In tegenstelling tot therapietrouw biedt therapietrouw de patiënt keuzevrijheid en krijgt de patiënt niet de schuld als hij of zij niet therapietrouw is. De beweging naar het gebruik van therapietrouw in plaats van therapietrouw vertegenwoordigt een belangrijke verschuiving naar het geven van macht aan de patiënt bij gezondheidsgerelateerde beslissingen in de huidige praktijk van patiëntgerichte zorg.

Nalatigheid van de patiënt kan resulteren in onjuiste toedieningstechniek, zelfdoseringsaanpassing, vertraagde timing van dosering, het achterwege laten van dosering en ongepast staken van medicatie. Niet therapietrouw kan onbedoeld optreden als gevolg van vergeetachtigheid of cognitieve stoornissen, gezondheidsanalfabetisme (bv. gebrek aan kennis over de ziekte of het juiste gebruik van de medicatie), of problemen bij de toegang tot medicatie (bv, betaalbaarheid of vervoersbarrières).5 Anderzijds kan een patiënt opzettelijk niet therapietrouw zijn omdat hij of zij wordt beïnvloed door overtuigingen of angsten die rechtvaardigen dat de medicatie niet wordt ingenomen zoals voorgeschreven.5

Slechte communicatie tussen patiënt en zorgverlener is geïdentificeerd als een belangrijke bron van medicatieontrouw. In een onderzoek onder patiënten met een chronische nierziekte ontdekten onderzoekers dat patiënten medicijnen die zij “minder belangrijk” vonden, achterwege lieten en dat er een aanzienlijke kloof bestond tussen de opvattingen van patiënten over medicijnen en de algemeen aanvaarde medische opvattingen.6 Daarom is adequate voorlichting van patiënten over het doel van de medicatie en hun verwachtingen van de therapie van het grootste belang om patiënten te motiveren medicijnen op de juiste wijze in te nemen. Een gebrek aan empathie van de zorgverlener of een veelvuldig gebruik van medische terminologie kan een belemmering vormen voor het ontwikkelen van vertrouwen bij de patiënt en kan ervoor zorgen dat deze terughoudend is in het beantwoorden van vragen en zorgen over medicatie. Belangrijke invloeden op het niet in acht nemen van medicatie die te maken hebben met het gezondheidszorgsysteem zijn hoge eigen bijdragen of kosten van medicatie, beperkingen van het verzekeringsformularium en een structuur van voorkeurs- en niet voorkeursapotheken die de toegang tot recepten kan beperken. Deze barrières in het gezondheidszorgsysteem kunnen verhinderen dat het recept wordt uitgevoerd, vaak zonder dat de zorgverlener een alternatief voorschrijft.

De twee belangrijkste classificaties voor het meten van therapietrouw zijn direct en indirect. Directe methoden zijn onder meer direct observed therapy (DOT)-monitoring van geneesmiddel- en/of metabolietgehalten in bloed- of urinemonsters en het gebruik van markers voor inslikbare gebeurtenissen. Deze strategieën kunnen nauwkeurig worden uitgevoerd, maar hebben in de praktijk aanzienlijke beperkingen. Meting van geneesmiddelconcentraties in biologische monsters en gebruik van geneesmiddelformuleringen met adherence trackers zijn vaak onpraktisch en te duur voor wijdverbreid gebruik. DOT is gevoelig voor patiënten die doen alsof ze medicatie innemen en is een omslachtig proces om te implementeren voor het zorgteam.5,7,8

Indirecte methoden van therapietrouw hebben de voorkeur boven directe methoden, omdat ze handig en niet-invasief zijn en analyse van therapietrouwpatronen van patiënten en populaties mogelijk maken. Voorbeelden zijn het gebruik van databases met recepten en claims, het tellen van pillen, zelfrapportage door patiënten, medicatielogs van patiënten en klinische respons of fysiologische markers.5,8 Het percentage behandelde dagen en de verhouding medicatiebezit zijn adherentiemetingen op basis van registraties van recepten die vaak door betalers en onderzoekers worden gebruikt voor retrospectieve controle van de adherentie.9 Een nadeel is dat medicijnen routinematig kunnen worden opgehaald, maar niet volgens voorschrift worden ingenomen nadat ze de apotheek hebben verlaten. Het is ook mogelijk dat de therapietrouw van patiënten met bepaalde ziektetoestanden wordt vertekend door de frequente behoefte aan doseringsaanpassingen en medicatiewijzigingen die gebruikelijk zijn bij klinische behandeling. Patiënten die hemodialyse ondergaan, kunnen bijvoorbeeld de instructie krijgen om antihypertensiva in te houden voor of na de dialyse om hypotensie te voorkomen, waardoor patiënten niet therapietrouw lijken omdat ze de medicijnen later dan verwacht moeten bijvullen. Het monitoren van verbetering in klinische status of fysiologische markers is soms nuttig, hoewel er verstorende factoren bestaan zoals niet-farmacologische interventie en zelflimiterende tekenen/symptomen die een klinische respons kunnen uitlokken die onafhankelijk is van medicatiegebruik.5,8 Aanvullende methoden die worden gebruikt om therapietrouw te beoordelen zijn onder andere gerichte interviews met patiënten, beoordeling van patiëntendagboeken en onderzoek van pillenflesjes. Deze methoden hebben echter een lage betrouwbaarheid vanwege een mogelijk verkeerde voorstelling van zaken door patiënten, wat vaak leidt tot overschatting van de therapietrouw.

Er zijn meerdere strategieën onderzocht om de therapietrouw bij medicatie te verbeteren met behulp van geïntegreerde apotheekmodellen en interventies in de openbare apotheek. Hoewel er meerdere concepten en definities zijn beschreven, omvatten geïntegreerde apotheekmodellen meestal een werkrelatie tussen apotheekprofessionals en meerdere zorgdisciplines. Geïntegreerde apotheekmodellen hebben voordelen aangetoond voor patiënten met chronische ziekten in klinische studies. Auteurs van een studie van 30.574 hemodialyse patiënten evalueerden verschillen in mineralen en botafwijkingen laboratorium markers in personen die gecoördineerde medicatie levering en therapietrouw ondersteuning van een renale apotheek ontvangen. De resultaten toonden aan dat renale apotheek patiënten meer kans hadden om het beoogde serum calcium, fosfor, en parathyroïde hormoon te bereiken in vergelijking met degenen die geen geïntegreerde apotheek diensten ontvingen.10 In een retrospectieve cohortanalyse hadden patiënten die gebruik maakten van apotheken die geïntegreerd waren in centra voor geestelijke gezondheidszorg hogere medicatietrouwpercentages, lagere hospitalisatiepercentages, minder gebruik van de spoedafdeling en lagere zorgkosten in vergelijking met degenen die hun recepten in openbare apotheken invulden.11

Gemeenschapsapotheekmodellen die gericht zijn op het verbeteren van medicatietrouw betreffen meestal apothekers die ziektegerelateerde interventies, patiëntenvoorlichting en follow-up geven. In een recente systematische review toonden interventies onder leiding van een openbare apotheker verbetering in medicatietrouw en controle van de ziektestatus bij patiënten met hypertensie, dyslipidemie, chronische obstructieve longziekte en astma.12 Aanvullende diensten die bedoeld zijn om de medicatietrouw te verbeteren, zijn onder meer ophaal- en navulherinneringen, automatische navullingen van recepten, synchronisatie van medicatie en blisterverpakkingen.13,14

Medicatietrouw is een complex volksgezondheidsprobleem dat voortdurende vooruitgang vereist om een veelheid aan belemmeringen voor patiënten, zorgverleners en gezondheidssystemen te overwinnen. Apothekers kunnen een leidende rol spelen bij het leveren van effectieve diensten voor patiëntenzorg om de medicatietrouw te verbeteren en de resultaten voor de patiënt te optimaliseren.