Lower Abdominal Pain

Nerve Entrapments of the Anterior Pelvis

Bij de beoordeling van lies- en onderbuikpijn is een breed scala van medische specialisten betrokken, waaronder algemeen chirurgen die zich bezighouden met hernia’s, gastro-enterologen, en urologen; Maar wanneer de specialisten de aanwezigheid van een liesbreuk, uitstralende pijn vanuit het heupgewricht en dysfunctie van de blaas of de darmen hebben uitgesloten, kunnen zij de mogelijkheid van een zuiver neurale basis voor de symptomen in deze regio overwegen. Daarnaast kan door het zeer grote aantal hernia-operaties en andere lage abdominale incisies, postoperatieve pijn in de distributie van anterieure abdominale zenuwbanen een klinische zorg worden.

De clinicus kan de iliohypogastrische, ilioinguinale en genitofemorale zenuwen overwegen in een perifere zenuw evaluatie van de onderbuik (Jansen, Mens, Backx, Kolfschoten, & Stam, 2008). Er is individuele variatie en overlap in zowel de zenuwbanen als de distale zenuwdistributies, evenals aanzienlijke structurele complexiteit, zodat verschillende verschillend geïnnerveerde weefsellagen elkaar overlappen en moeilijk te onderscheiden kunnen zijn op basis van lichamelijk onderzoek.

Net als eierstokweefsel heeft testiculair weefsel minimale somatische innervatie, zodat directe sensatie wordt gedomineerd door sympathetica. Echter, de testes, net als de zaadstreng, dragen een aantal dicht bij elkaar liggende lagen die wel lichaamswand somatische innervatie hebben. Bijgevolg is de meest anterieur geïnnerveerde structuur in de mannelijke anatomie de penis, waarbij de dorsale zenuw van de penis pudendal van oorsprong is (S2, S3, en S4). Bij de vrouwelijke anatomie is dit de dorsale zenuw van de clitoris. Onmiddellijk posterieur van de n. dorsalis van de penis bevindt zich de voorwand van het scrotum, die wordt geïnnerveerd door de genitale tak van de n. genitofemoralis (L2), maar onmiddellijk daaronder bevinden zich de lichaamswandlagen van het zaadstreng met vertakkingen van de n. ilioinguinis (L1). De sympathische vezels die de testikels innerveren kunnen pijn doorverwijzen tot hoog in T10. De achterwand van het scrotum wordt geïnnerveerd door perineale takken van de n. pudendal zodat deze voor innervatie abrupt teruggaat tot S3.

Zenuw impingements kunnen zich presenteren met lokale pijn op de plaats van impingement, referred pijn in de distale distributie van de zenuw, en referred pijn proximaal in het segment van origine van de zenuw. Impingement van de ilioinguinale en genitofemorale zenuwen geeft daarom bij lichamelijk onderzoek een directe sensibiliteit in de lies. Diepe palpatie beïnvloedt de nervus obturatorus mediaal van de arteria femoralis en de nervus femoralis lateraal van de arteria femoralis, evenals de internus obturatorus door transmissie van de effecten van palpatie via het venster obturatorus.

Omwille van deze complexiteit van segmentale oorsprong en overlappende lagen en beloop, moet de perifere zenuwspecialist vertrouwen op verschillende nuttige methodische principes bij diagnose en behandeling van problemen in dit gebied. Bij een letsel in het gebied van de mediale lies of de zaadstreng kunnen alle in de voorgaande drie paragrafen genoemde zenuwen en structuren tegelijk betrokken zijn, maar het is waarschijnlijk dat slechts één enkele zenuw verantwoordelijk is voor het probleem dat de patiënt bij de zenuwspecialist heeft gebracht.

Als eerste evaluatiemethode kan een injectieblokbenadering nuttig zijn wanneer deze gericht is op het liesligament en de plooi die enkele centimeters distaal van de anterieure superieure iliacale wervelkolom (ASIS) langs het liesligament begint. Vanaf dit punt is het mogelijk om de ilioinguinale en genitofemorale zenuwen en soms ook de iliohypogastrische zenuw te blokkeren. Wanneer een dergelijk blok een aanzienlijke lies- en genitale gevoelloosheid veroorzaakt (en dus een effectief blok is), terwijl tegelijkertijd de pijn van de patiënt wordt geblokkeerd, heeft de arts de nervus femoralis, de nervus obturatoricus, de nervus pudendal en sympathische of enterische bronnen uitgesloten en dus een waarschijnlijk behandelbaar perifeer zenuwprobleem aangetoond.

De n. iliohypogastricus is de meer superieur gelegen L1 zenuw, en is het meest waarschijnlijk betrokken bij pijn in de onderbuik, waarbij het gebied van de pubis en zelfs de inferieure delen van de rectus abdmonis betrokken zijn. De n. ilioinguinalis is de meer inferieure zenuw van L1 oorsprong van het liesgebied, en is het meest waarschijnlijk betrokken bij de zaadstreng, de testiculaire wand, en de huid van de liesplooi. De n. genitofemorale is van L2 oorsprong en daalt af aan de voorzijde van de psoas, maar zijn genitale takken kunnen de liesring passeren zodat zij distaal samen met de n. ilioinguinale naar het scrotum gaan, terwijl de femorale takken kunnen overlappen met de innervatie van de n. ilioinguinale van de liesplooi en het bovenste deel van het bovenbeen.

De belangrijkste chirurgische kwesties betreffen meestal het gebruik van neuroplastiek om de ilioinguinale, genitofemorale en/of iliohypogastrische zenuwen in de liesplooi vrij te leggen. Zeer dikwijls wordt een beroep gedaan op de perifere zenuwchirurg om deze zenuwen te behandelen na beknelling of letsel als gevolg van eerdere chirurgie in dit gebied. In veel gevallen kan de chirurg, nadat de betrokkenheid van deze zenuwen door middel van een injectieblok is aangetoond, via een kleine incisie de liesplooi binnendringen en vervolgens de lagen methodisch scheiden, waarbij deze kleine zenuwelementen zo goed mogelijk worden geïdentificeerd en vervolgens de neuroplastiek wordt uitgevoerd. Intraoperatieve stimulatie kan de chirurg helpen de zenuwelementen te lokaliseren omdat de genitofemorale zenuw de cremasterspier, met inbegrip van de kleinere vrouwelijke versie ervan, innerveert. Neuroplastiek voor de nervus iliohypogastricus kan uitbreiding naar de onderhuidse weefsels van de onderste voorste buikwand met zich meebrengen, waar de zenuw verstrikt kan raken in fibrose geassocieerd met een van de verschillende incisies van de onderste buikoperatie.

Inguinale hernia chirurgie is een buitengewoon veel voorkomende operatie, en sommige schattingen gaan uit van meer dan 10 miljoen operaties per jaar wereldwijd, waaronder meer dan een miljoen per jaar in de Verenigde Staten alleen. Het is dus niet verwonderlijk dat sommige leiden tot aanhoudende zenuwpijn in het liesgebied. Dergelijke iatrogene pijn kan het gevolg zijn van algemene fibrose, hetzij van de sluitingslijn of van een weefselreactie op chirurgische retractie, beknelling of compressie door chirurgische mazen die stijf worden na implantatie, of het vastlopen van het zenuwelement in een steek of een klein spiraalvormig fixatieapparaat dat op zijn plaats wordt “geschroefd” om een maas aan de lichaamswand vast te maken voor endoscopisch abdominaal werk. Het is niet noodzakelijk om met een hernia-chirurg te werken, hoewel een te agressieve decompressie de buikwand kan verzwakken, waardoor reparatie nodig is.

Veel hernia-chirurgen gaan ervan uit dat de juiste behandeling van een pijnlijk posthernia-infuus-syndroom het doorsnijden van deze zenuwen moet inhouden. Dit soort agressieve neurectomie is in feite een voltijds specialisme voor sommige algemene chirurgen. Bij sommige patiënten kan deze ingreep de pijn inderdaad verhelpen, maar vaak wordt de betrokken zenuw niet gelokaliseerd of, erger nog, slaagt de neurectomie aanvankelijk wel, maar ontstaat er een pijnlijk neuroma dat zeer moeilijk te behandelen is. Wanneer een dergelijk neuroma behandeld moet worden, kan de chirurg het meeste succes hebben door de zenuw te mobiliseren, te resecteren en te reviseren en vervolgens te proberen de zenuw in de buikholte te plaatsen, waar hij niet onderhevig is aan de mechanische druk die tijdens zitten en lopen op het liesgebied wordt uitgeoefend. In het algemeen zou een neuroplastie de eerste benadering van het probleem van de zenuwpijn na de liesbreuk moeten zijn, omdat deze vaak zeer doeltreffend is, en de patiënt zou nog steeds een chirurg kunnen vinden die als tweede maatregel een neurectomie kan uitvoeren, indien de neuroplastie mislukt. Het gebruik van neurectomie om elke zenuwpijn te behandelen blijft controversieel vanwege de moeilijkheid om de nadelige uitkomsten van een pijnlijk neuroma te beheersen wanneer het ontstaat.