Laparoscopische reparatie van reusachtige paraesofageale hernia’s

Operatieve stappen

Figuur 2: Laparoscopische poortplaatsing voor reparatie van reusachtige paraesofageale hernia.

De patiënt wordt op rugligging op de operatietafel gelegd, en de chirurg werkt vanaf de rechterzijde met de assistent aan de linkerzijde. Vier laparoscopische poorten van 5 mm en één van 10 mm (Versaport, United States Surgical Corporation (USSC); Norwalk, CT) worden in de bovenbuik geplaatst (figuur 2). Het linker laterale segment van de lever wordt anterior teruggetrokken met een 5 mm flexibele retractor (Snowden Pencer, Genzyme; Tucker, GA) en vastgezet op een stationair bevestigingsapparaat (Mediflex; Islanda, NY).

Na het blootleggen van de hiatus, wordt de hernia van de maag in de buik verkleind met behulp van atraumatische grijpers (Snowden Pencer) op een “hand-over-hand” manier (figuur 3). De dissectie wordt gestart door het gastrohepatische ligament te splitsen en het rechter crus van het diafragma bloot te leggen met behulp van de ultrasone schaar (USSC) of de harmonische scalpel (Ethicon; Cincinnati, OH). Vervolgens wordt het gastrosplenische ligament gesplitst samen met de posterieure aanhechtingen aan de fundus. De dissectie wordt voortgezet om de kruising van de rechter en linker crura in de retroesofageale ruimte bloot te leggen. De herniazak en het gastro-oesofageale vetkussen worden zorgvuldig ontleed, waarbij de voorste nervus vagus naar rechts van de slokdarm met het vetkussen wordt geveegd (figuur 4). Een combinatie van scherpe dissectie met de ultrasone schaar en stompe dissectie met grijpers wordt gebruikt om de hernia zak volledig te verwijderen uit het mediastinum en uit de buurt van het gebied van de diafragmatische reparatie of de fundoplicatie. De gehele zak moet uit de herniaholte worden verwijderd, delen van de zak mogen in de nabijheid van de vaguszenuwen worden gelaten om letsel te voorkomen. De distale slokdarm wordt vervolgens in superieure richting gemobiliseerd om te bepalen of er slokdarmverkorting aanwezig is.

Figuur 3: Laparoscopische “hand-over-hand” reductie van intrathoracale maag.	Figuur 4: Dissectie van anterieur gastro-oesofageaal vetkussen.	Figuur 5: Plaatsing aambeeld voor EER nietmachine.

Als de oesofagogastrische junctie niet onder de diafragmatische hiatus blijft met een adequaat, spanningsvrij segment intra-abdominale oesofagus, wordt een Collis gastroplastie toegevoegd vóór de fundoplicatie. Een Maloney oesofagus bougie wordt transoraal geplaatst door het chirurgisch team over de gastro-oesofagus junctie langs de mindere bocht. We gebruiken meestal een 50 French bougie. Een grote conische naald bevestigd aan een #2 Vicryl hechtdraad wordt rechtgetrokken en vastgebonden aan de punt van het aambeeld van de 21 mm EER nietmachine (USSC), en de naald wordt door de maag geleid van achter naar voren naast de bougie (figuur 5) ongeveer 4-5 cm distaal van het niveau van de gastro-oesofageale junctie. Het aambeeld wordt dan voorzichtig door de achterste en voorste maagwanden naast de bougie getrokken. Een oordeelkundige toepassing van het elektrocauterisatieapparaat vergemakkelijkt het passeren van de aambeeldpunt. Het EMA-nietenapparaat wordt dan in de buik ingebracht, aan het aambeeld bevestigd en vervolgens afgevuurd. Het gevuurde EMA nietapparaat creëert een cirkelvormig defect in de maagwand dat de voltooiing van het gastroplastiesegment met het endo-GIA nietapparaat mogelijk maakt. De endo-GIA II (USSC) wordt in craniale richting afgevuurd, strak tegen de bougie, om ten minste 4 cm spanningsvrije intra-abdominale neoesofagus te creëren (afbeelding 6).

Figuur 6: Creatie van een neoesofagus met een Endo-GIA nietapparaat.	Figuur 7: Hechting van 360 graden wikkeling rond Collis-segment.	Figuur 8: Voltooide crurale herstelling en Collis-Nissen fundoplicatie.

De slokdarm of neoesofagus wordt met de gemobiliseerde maag fundus gewikkeld in een 2-3 cm slappe Nissen fundoplicatie over een bougie. Gewoonlijk worden 3 onderbroken hechtingen (2-0 Surgidac, Endostitch, USSC) gebruikt voor de fundoplicatie (figuur 7). De bougie wordt dan verwijderd en een nasogastrische buis wordt ingebracht. De crura worden posterior benaderd met onderbroken 0 gevlochten polyester hechtdraad (Surgidac, USSC) opnieuw met behulp van het Endostitch apparaat (USSC) (figuur 8). In de meeste gevallen worden de crura voornamelijk zonder overmatige spanning gehecht. In ongebruikelijke gevallen van een te groot defect wordt een lapje Gore-Tex (W.L. Gore; Flagstaff, AZ) gebruikt om de sluiting te versterken.

De nasogastrische slang wordt op de eerste postoperatieve dag verwijderd en een bariumslik wordt afgenomen om de reparatie te evalueren en een lek uit te sluiten. Als er geen lek wordt gevonden, wordt die dag met heldere vloeistoffen begonnen en wordt de patiënt op postoperatieve dag 2 naar huis ontslagen. Het dieet wordt thuis gedurende de volgende 3 weken aangepast tot een normaal dieet. Alle patiënten worden na 1 maand teruggezien met een nieuwe bariumslik.