Kosteneffectiviteit van anastrozol, in vergelijking met tamoxifen, bij de adjuvante behandeling van vroege borstkanker in Brazilië

ARTIGO ORIGINAL

Kosteneffectiviteit van anastrozol, in vergelijking met tamoxifen, bij de adjuvante behandeling van vroege borstkanker in Brazilië

Custo-efetividade do anastrozol em comparação com tamoxifeno no tratamento adjuvante do câncer de mama precoce no Brasil

Marcelo FonsecaI, *; Gabriela T B AraújoII; Everardo D. SaadIII

IMestrado – Gerente Médico e Operacional do Núcleo de Gestão de Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP, São Paulo, SP
IIDiretora administrativa Axia.Bio Consultoria Econômica, São Paulo, SP
IIIMédico e diretor da Dendrix Ltda, São Paulo, SP

SUMMARY

Doelstelling: Borstkanker, een van de meest voorkomende vormen van kanker in veel ontwikkelingslanden, is de meest voorkomende niet-cutane tumor in Brazilië. Hormoontherapie is de standaardbehandeling bij de adjuvante behandeling van hormoonreceptor-positieve ziekte in een vroeg stadium, en zowel tamoxifen als aromataseremmers van de derde generatie zijn opties bij postmenopauzale vrouwen. De vergelijkende kosteneffectiviteit van verschillende behandelingsstrategieën is van groot belang in samenlevingen met beperkte middelen.
METHODEN: In een poging om de kosteneffectiviteit van een voorafgaande behandeling met tamoxifen of anastrozol te vergelijken, werden de medische en economische resultaten in een hypothetisch cohort van 64-jarige postmenopauzale vrouwen geanalyseerd, rekening houdend met het Braziliaanse gezondheidszorgsysteem in 2005, het primaire perspectief van de particuliere sector, en een levenslange horizon. Gegevens van de ATAC-trial, Markov-modellering, een gemodificeerd Delphi-panel en microkostprijsberekening (in Braziliaanse R$) werden gebruikt om de kosten en de effectiviteit van de twee upfront strategieën te schatten.
RESULTATEN: Het model schatte een winst van 0,55 verdisconteerde levensjaren voor patiënten die anastrozol kregen, ten opzichte van die behandeld werden met tamoxifen. Met een incrementele kostprijs van 15.141,15 R$, schatte het model de kosteneffectiviteit van anastrozole, in verhouding tot tamoxifen, op 27.326,80 R$. Monte Carlo simulaties toonden aan dat ongeveer 50% van de gevallen onder de drempel van 29.229,00 R$ per gewonnen levensjaar viel, die door de Wereldgezondheidsorganisatie voor Brazilië wordt aanbevolen.
CONCLUSIE: Geconcludeerd werd dat upfront anastrozol een kosteneffectieve optie is in vergelijking met tamoxifen bij de adjuvante behandeling van postmenopauzale vrouwen met hormoonreceptor-positieve vroege borstkanker.

Key words: Aromataseremmers. Anastrozole. Borstneoplasma’s. Kosten-batenanalyse. Delphi techniek. Markov-ketens. Tamoxifen.

RESUMO

OBJETIVO: O câncer de mama, o mais comum em vários países desenvolvidos, é o tumor não cutâneo mais frequente no Brasil. Hormoontherapie is de standaard adjuvante behandeling voor vroege stadia van hormoonreceptor-positieve ziekte, en tamoxifen en aromataseremmers van de derde generatie zijn opties voor postmenopauzale vrouwen. Vergelijking van de kosteneffectiviteit van verschillende behandelingen is van groot belang in samenlevingen waar de middelen beperkt zijn.
METHODEN: Om de kosteneffectiviteit van behandelingen met tamoxifen of anastrozol te vergelijken, analyseerden wij de medische en economische resultaten in een hypothetisch cohort van vrouwen van 64 jaar, rekening houdend met het Braziliaanse gezondheidszorgsysteem in 2005, vanuit het perspectief van de particuliere sector en de tijdshorizon van een mensenleven. Wij hebben gegevens van de ATAC-studie, een Markov-model, een gewijzigd Delphi-panel en microkostprijsberekeningen (in reële R$) gebruikt om de kosten en de doeltreffendheid van de twee strategieën te ramen.
RESULTATEN: Het model schatte een winst van 0,55 verdisconteerde levensjaren voor patiënten die anastrozol kregen in vergelijking met degenen die met tamoxifen werden behandeld. Met een marginale kostprijs van R$ 15.141,15 schatte het model de kosteneffectiviteit van anastrozole ten opzichte van tamoxifen op R$ 27.326,80. Monte Carlo-simulaties toonden aan dat ongeveer 50% van de gevallen onder de drempel van 29.229,00 R$ per gewonnen levensjaar lag, de drempel die door de Wereldgezondheidsorganisatie voor Brazilië wordt aanbevolen.
CONCLUSIE: Wij concluderen dat anastrozol een kosteneffectieve optie is in vergelijking met tamoxifen bij de adjuvante behandeling van vroege borstkanker bij hormoonreceptor-positieve postmenopauzale vrouwen.

Uniterms: Aromatase remmers. Anastrozol. Borst neoplasma’s. Evaluatie van de kosteneffectiviteit. Delphi techniek. Markovketens. Tamoxifen.

INLEIDING

Borstkanker is het meest voorkomende niet-cutane tumortype in Brazilië, waar het ongeveer 50.000 nieuwe gevallen per jaar veroorzaakt1. Het is ook een van de belangrijkste soorten kanker in veel andere ontwikkelingslanden, en wordt beschouwd als een volksgezondheidsprobleem2. In een recent rapport wordt gesuggereerd dat de incidentie van borstkanker in de VS afneemt3 , maar dit is onwaarschijnlijk in ontwikkelingslanden, waar de invoering van een westers dieet en een toenemend gebruik van mammografie de incidentie of de opsporingsgraad van deze ziekte bevorderen4.

Borsttumoren brengen hormoonreceptoren tot expressie bij ongeveer 75% van de patiënten bij wie de diagnose na de menopauze wordt gesteld5,6. Deze vrouwen vertegenwoordigen ongeveer driekwart van de borstkankerpatiënten bij diagnose7. Hormoontherapie wordt in deze gevallen beschouwd als de standaardbehandeling voor de adjuvante behandeling van de ziekte in een vroeg stadium. Bijna twee decennia lang werd het antiestrogen tamoxifen beschouwd als de standaard hormoontherapie bij de adjuvante behandeling van postmenopauzale vrouwen met borstkanker in een vroeg stadium8. Meer recentelijk hebben aromataseremmers van de derde generatie, waaronder anastrozol, exemestaan en letrozol, de ziektevrije overlevingskansen verbeterd in vergelijking met een behandeling van 5 jaar met tamoxifen9.

Het gebruik van anastrozol gedurende 5 jaar werd in 2002 in de VS goedgekeurd op basis van de resultaten van de ATAC-studie (Anastrozole, Tamoxifen, Alone or in Combination)10 . In de ATAC-studie leverde anastrozol een statistisch significant langere ziektevrije overleving op in vergelijking met tamoxifen of de combinatie van beide middelen. Bovendien verminderde anastrozol de incidentie van contra laterale borstkanker aanzienlijk. Bij een mediane follow-up van 68 maanden bedroeg de relatieve risicoreductie van recidief, van een nieuwe primaire borstkanker of van overlijden door welke oorzaak dan ook door anastrozol, in vergelijking met tamoxifen, 17% bij patiënten met hormoonreceptor-positieve tumoren; in deze zelfde groep bedroeg de relatieve risicoreductie van recidief of van een nieuwe primaire borstkanker 26%11.

Gezien de superioriteit van een voorafgaande behandeling met een aromataseremmer, vergeleken met tamoxifen10,12, is de kosteneffectiviteit van deze twee middelen van belang, vooral in samenlevingen met beperkte middelen. In deze studie hebben wij getracht de kosteneffectiviteit te bepalen van anastrozol, in vergelijking met tamoxifen, bij de adjuvante behandeling van postmenopauzale vrouwen met beginnende borstkanker in Brazilië. Bovendien werden metingen in termen van gewonnen levensjaren met het gebruik van anastrozol uitgevoerd.

METHODEN

Ontwikkeling van het model

We gebruikten een hypothetisch cohort van 64-jarige postmenopauzale vrouwen die definitieve chirurgie ondergingen voor lokale behandeling van vroege borstkanker. Aangenomen werd dat deze hypothetische patiënten vergelijkbaar waren met die uit de ATAC-studie. De studie werd uitgevoerd in het kader van het Braziliaanse gezondheidszorgsysteem in 2005, met in de eerste plaats de particuliere gezondheidszorgsector (verzekeringsmaatschappijen, gezondheidszorgplannen, organisaties voor gezondheidsbehoud en gezondheidszorgcoöperaties), en met een levenslange horizon. Wij hebben gegevens verkregen uit de medische literatuur, waaronder de ATAC trial10, 11 , de officieel gepubliceerde prijzen voor geneesmiddelen13, procedures14 en ziekenhuisbenodigdheden15 in Brazilië, en nationale bevolkingsstatistieken16. Informatie over de lokale zorgpatronen voor borstkanker, complicaties en kosten werden verkregen met behulp van een gemodificeerd Delphi-panel, een methode die vaak wordt gebruikt in farmaco-economische studies17.

Er werd een Markov-model ontwikkeld dat de natuurlijke geschiedenis van borstkanker na een potentieel curatieve lokale operatie weergeeft. Markovmodellen worden gebruikt om de mogelijke overgangen van patiënten van een discrete gezondheidstoestand naar een andere in een van een eindig aantal toestanden weer te geven. Dergelijke modellen zijn nuttig wanneer risico’s continu zijn in de tijd, wanneer de timing van gebeurtenissen belangrijk is, en wanneer gebeurtenissen meer dan eens kunnen voorkomen. De in het model gebruikte gezondheidstoestanden waren (1) gezond en wel, (2) locoregionaal of (3) verder gelegen recidief, (4) ervaring met een ongewenst voorval ten gevolge van een adjuvante behandeling, (5) noodzaak om van behandeling te veranderen na een ongewenst voorval, (6) overlijden aan borstkanker, en (7) overlijden door andere oorzaken. Het model werd gebruikt om twee cohorten patiënten te simuleren die met adjuvante behandeling begonnen, waarbij de ene groep anastrozol kreeg (1 mg per dag gedurende de geplande 5 jaar), en de andere groep tamoxifen (20 mg per dag gedurende de geplande 5 jaar). Om de onzekerheid van de modelparameters te compenseren, hebben wij tienduizend Monte Carlo interacties uitgevoerd, met variaties in alle parameters.

Gezondheidsstatus en kosten

In het model werd aangenomen dat alle patiënten een adjuvante behandeling (anastrozol of tamoxifen) kregen, en dat de patiënten elk jaar tussen de eerder beschreven gezondheidstoestanden heen en weer pendelden. De patiënten begonnen in de gezondheidstoestand “levend en wel”. Het model beschouwde de mogelijke overgangen van deze toestand naar die met recidief en overlijden door andere oorzaken, waarbij contra-laterale borstkanker als locoregionaal recidief werd beschouwd. Het model ging ervan uit dat na locoregionale of verre recidieven geen enkele patiënt zou terugkeren naar de toestand “levend en wel”, aangezien sommige studies suggereren dat het resultaat van de patiënt niet wordt beïnvloed door een lokale salvagebehandeling18 , en dat slechts een minderheid van de patiënten met een lokaal recidief na mastectomie19 of conservatieve chirurgie20 een langere overleving heeft. Patiënten die tijdens de simulatie overleden, maakten geen verdere overgangen door.

Microcosting werd gebruikt om het gebruik van middelen en de kosten van de verschillende klinische toestanden te evalueren (tabel 1). De kosten werden berekend in Braziliaanse Reais (R$, waarbij R$ 1,00 gelijk is aan ongeveer US$ 0,40), gebruikmakend van een discontovoet van 3%, en het uitvoeren van gevoeligheidsanalyses voor de economische resultaten variërend met discontovoeten van 1,5% tot 5%, gezien de inherente onzekerheid van de klinische en economische gegevens. De incrementele kosteneffectiviteitsratio’s worden gerapporteerd voor de levensduur.

Waarschijnlijkheid

Waarschijnlijkheid van ongewenste voorvallen was die welke werd waargenomen in de ATAC-studie11. De waarschijnlijkheid van recidief werd afgeleid van de time-to-recurrence curve van de ATAC-studie, met een vermindering van 26% bij vrouwen met hormoonreceptor-positieve tumoren die anastrozol gebruikten, vergeleken met tamoxifen11. Het model kende de waarschijnlijkheid van locoregionale en verre recidieven in elke groep toe met gebruikmaking van gegevens van de ATAC-studie, uitgaande van een constant patroon tijdens de simulatie. Deze kansen waren 34,16% en 65,83% voor respectievelijk locoregionale en verre recidieven in de anastrozolgroep, en 40,11% en 59,89% voor respectievelijk locoregionale en verre recidieven in de tamoxifengroep10. Het resultaat werd gesimuleerd in termen van recidief na de oorspronkelijke follow-up periode van de proef, ervan uitgaande dat het voordeel van adjuvant anastrozol gedurende het gehele leven van de patiënt zou blijven bestaan. Om dit doel te bereiken, werd een exponentiële functie gebruikt die werd aangepast om de oorspronkelijke curve te extrapoleren, zoals in figuur 1 is weergegeven.

Na een recidief werd de kans op overlijden beïnvloed door het aanvankelijke ziektevrije interval18,19,21,22. Aangezien een vroege recidief gewoonlijk een slechtere prognose voorspelt, waren de jaarlijkse kansen op ziekte in de verte en op overlijden in het model groter in de eerste vijf jaar in vergelijking met de daaropvolgende jaren. Voor overlijden aan borstkanker waren de jaarlijkse kansen 0,50 in het eerste jaar, 0,41 in het tweede jaar, 0,32 in het derde, vierde en vijfde jaar, en 0,22 vanaf het zesde jaar23. De jaarlijkse waarschijnlijkheid van ziekte op afstand na lokaal recidief is afgeleid van de curve van Kamby en Sengelov24. Tenslotte werd de jaarlijkse kans op overlijden door andere oorzaken verkregen uit de Braziliaanse vitale statistieken van 200116.

RESULTATEN

Effectiviteit

Gezien over een levenslange horizon resulteerde de adjuvante behandeling met tamoxifen in 14,39 verdisconteerde gewonnen levensjaren. Bij gebruik van anastrozol was er een extra winst van 0,55 verdisconteerde levensjaren, wat resulteerde in 14,94 verdisconteerde gewonnen levensjaren. De discontovoet die voor de gevolgen werd gebruikt was 1,5%.

Kosten

De gemiddelde levenslange kosten, verdisconteerd tegen 3%, bedroegen R$ 47.565,45 voor een patiënte die anastrozol kreeg, en R$ 32.424,30 voor een die tamoxifen kreeg. Voor patiënten die anastrozol kregen, was ongeveer 49% van de kosten toe te schrijven aan het geneesmiddel zelf. Voor tamoxifen-patiënten daarentegen was bijna 46% van de uitgaven bestemd voor de behandeling van recidieven. Het model voorspelt dat dergelijke patiënten 17% meer uitgaven voor de behandeling van recidieven in vergelijking met patiënten die anastrozol krijgen. Van patiënten die anastrozol krijgen, wordt echter voorspeld dat zij na de behandeling gemiddeld 15% meer zullen uitgeven aan ziekteherstel, in vergelijking met patiënten die tamoxifen krijgen.

De kosten in verband met de gezondheidstoestanden “locoregionale terugkeer”, “verre terugkeer” en “overlijden” zijn hoger in de groep van patiënten die met tamoxifen worden behandeld, terwijl de kosten tijdens de toestand “in leven en wel” hoger zijn voor anastrozol.

Kost-effectiviteit

Tijdens een simulatie met een levenslange horizon, rekening houdend met een winst van 0,55 verdisconteerde levensjaren voor patiënten die anastrozol krijgen ten opzichte van patiënten die tamoxifen krijgen, en met een incrementele kostprijs van 15.141,15 R$, schatte het model de kosten-effectiviteit van anastrozol, ten opzichte van tamoxifen, op 27.326,80 R$ (Tabel 2). Er werden verschillende univariate sensitiviteitsanalyses uitgevoerd (gegevens niet weergegeven). Het model was gevoelig voor de kosten van adjuvante therapie en voor de waarschijnlijkheid van onderbreking van adjuvante behandeling met anastrozol. Wat tamoxifen betreft, was het model gevoelig voor de kosten van metastatische ziekte, de waarschijnlijkheid van metastase en de waarschijnlijkheid van onderbreking van de adjuvante behandeling met tamoxifen. Figuur 2 toont de resultaten van tienduizend Monte Carlo simulaties voor de kosteneffectiviteit. De lijn toont de drempel van R$ 29.229,00 per gewonnen levensjaar, waarbij ongeveer 50% van de simulaties onder deze drempel blijft.

DISCUSSIE

Uitvoeren van een beslissingsanalysemodel dat rekening houdt met de Braziliaanse setting is inderdaad noodzakelijk omdat beleidsmakers in de gezondheidszorg, voornamelijk budgethouders, beslissingen moeten nemen over terugbetaling en opname van bepaalde geneesmiddelen of interventies in therapeutische settings. Er is ook behoefte aan een beslissingsanalytisch model dat rekening houdt met het Braziliaanse scenario, omdat de overdraagbaarheid van kosteneffectiviteitsresultaten uit andere landen nog steeds een kwestie van onderzoek is, potentieel misleidend kan zijn en kan leiden tot inefficiënt gebruik van de schaarse middelen voor gezondheidszorg. Klinische gegevens daarentegen zijn waarschijnlijk grotendeels consistent tussen populaties van verschillende landen, en daarom kunnen klinische resultaten grotendeels over nationale grenzen heen worden geëxtrapoleerd25. In dit model werd er in feite van uitgegaan dat Braziliaanse vrouwen met beginnende borstkanker vergelijkbaar zijn met de vrouwen die in de ATAC-studie werden onderzocht. Nogmaals, uit de huidige gegevens blijkt dat het effect van de behandeling en de relatieve risicovermindering wellicht beter generaliseerbaar zijn dan de prijzen, klinische praktijkpatronen en het gebruik van middelen26. Uit de benaderingen die voor de overdraagbaarheid zijn gebruikt, komt namelijk naar voren dat er op zijn minst behoefte is aan landenspecifieke substitutie van praktijkpatroongegevens en gegevens over eenheidskosten26. Om de Braziliaanse klinische praktijkpatronen en het gebruik van middelen te identificeren werd een aangepast Delphi-panel met Braziliaanse specialisten samengesteld, en de resultaten werden gebruikt in het microkostproces.

In het licht van de laatste ATAC-resultaten27 kan worden gesteld dat dit model tot de 108e maand in staat was het patroon van ziektevrije overleving in deze gesimuleerde populatie op adequate wijze te voorspellen. Dit kan worden waargenomen door het absolute procentuele verschil tussen tamoxifen- en anastrozolpatiënten met terugkerende ziekte op de 108e maand in de ATAC-trial en in dit model te vergelijken: respectievelijk 4,1%27 en 4,0%. Voorts werd de onzekerheid rond klinische en economische gegevens in deze studie beoordeeld door middel van probabilistische gevoeligheidsanalyse (Monte Carlo-simulatie).

In veel ontwikkelde landen zijn aanvaardbare kosteneffectiviteitsdrempels gedefinieerd voor het plannen van gezondheidszorgbeleid. In Brazilië, een ontwikkelingsland met beperkte middelen voor gezondheidszorg, ontbreekt een dergelijke definitie echter. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft als aanvaardbare kosteneffectiviteitsdrempel een drempel voorgesteld die lager is dan drie keer het bruto binnenlands product (BBP) per hoofd van de bevolking28. In Brazilië, waar het jaarlijkse BBP per hoofd van de bevolking momenteel 9.743,00 R$ bedraagt29 , kan een interventie met een kosteneffectiviteit van maximaal 29.229,00 R$ daarom volgens WHO-normen als kosteneffectief worden beschouwd. In dit model werd de kosteneffectiviteit van een adjuvante behandeling met anastrozol in vergelijking met tamoxifen geraamd op 27.326,80 R$ voor een 64-jarige postmenopauzale patiënte met hormoonreceptor-positieve borstkanker in een vroeg stadium.

Er zijn verschillende andere kosteneffectiviteitsmodellen gepubliceerd voor de vergelijking tussen adjuvante behandeling met anastrozole of tamoxifen. Hillner voerde een computersimulatiemodel uit ter beoordeling van de resultaten van 64-jarige vrouwen met oestrogeenreceptor-positieve borstkanker die gedurende 5 jaar werden behandeld met adjuvante anastrozol of tamoxifen, met gebruikmaking van gegevens van de ATAC-trial30. Zijn model voorspelde dat adjuvant anastrozol zou resulteren in verbeteringen in ziektevrije overleving van 2,9 en 5,3 maanden na respectievelijk 12 en 20 jaar. In termen van algehele overleving zouden dergelijke verbeteringen respectievelijk 0,9 maanden en 2,0 maanden bedragen, wat resulteert in een incrementele kosteneffectiviteit van minder dan R$ 100.000 per levensjaar na 12 jaar. Bovendien was het meerekenen van kwaliteit-van-levenwegingen voor niet-fatale uitkomsten op korte termijn licht in het voordeel van anastrozol; op lange termijn zou een verhoogd risico op heupfracturen als gevolg van het gebruik van anastrozol dit voordeel echter inperken. Zij concludeerden dat, vanuit maatschappelijk oogpunt, de gemiddelde vrouw een algemeen levenslang voordeel zal ondervinden van het adjuvante gebruik van anastrozol, waarbij de incrementele kosten van dit voordeel in de buurt liggen van de bovengrens van het bereik van de incrementele kosten dat willekeurig in Noord-Amerika wordt aanvaard31. Een tweede analyse, uitgevoerd in de Verenigde Staten namens de ATAC Trialists’ Group, concludeerde dat upfront anastrozol een kosteneffectief alternatief is voor tamoxifen voor de adjuvante behandeling van postmenopauzale vrouwen met oestrogeenreceptor-positieve, vroege borstkanker32.

Rochhi en Verma voerden een economische analyse uit waarbij anastrozol en tamoxifen werden vergeleken bij de adjuvante behandeling van hormoonreceptor-positieve, postmenopauzale patiënten met beginnende borstkanker, met gebruikmaking van de typische patiënt uit de ATAC-studie over een levenslange horizon en het Canadese perspectief van de openbare gezondheidszorg33. In die studie werd het gebruik van middelen ontleend aan Statistics Canada, aangevuld met een panel van deskundigen. Volgens hun model maakten patiënten die met anastrozol werden behandeld extra behandelingskosten in vergelijking met patiënten die tamoxifen kregen, maar werden deze kosten gedeeltelijk gecompenseerd door een daling van het aantal recidieven van borstkanker. Patiënten die met anastrozol werden behandeld, zouden naar verwachting een absolute vermindering van 5,6% van het risico van een eerste borstkankerrecidief en van 2,8% van het risico van overlijden aan borstkanker ondervinden. Dit kwam overeen met 30.000,00 Canadese dollar per gewonnen levensjaar en 28.000,00 Canadese dollar per gewonnen voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar. De auteurs concludeerden dat anastrozoltherapie effectief en kosteneffectief is als initiële adjuvante therapie in deze patiëntenpopulatie, in vergelijking met tamoxifen.

Andere studies hebben de economische impact van adjuvante behandeling met anastrozol, in vergelijking met tamoxifen, in verschillende gezondheidszorgscenario’s beoordeeld. Anastrozol werd op de lange termijn als kosteneffectief beschouwd in Slovenië34 en België35 , rekening houdend met het perspectief van respectievelijk de zorgverlener en het gezondheidszorgsysteem. Bovendien concludeerde een tweede studie uit Canada met gebruikmaking van het perspectief van de directe betaler dat een voorafgaande behandeling met anastrozol een kosteneffectief alternatief is voor 5 jaar tamoxifen36. Ook Mansel et al. hebben onlangs op basis van de ATAC-resultaten en vanuit het perspectief van de National Health Service van het Verenigd Koninkrijk aangetoond dat de geschatte incrementele kosteneffectiviteit van anastrozol in vergelijking met tamoxifen £17.656 per gewonnen QALY bedroeg. Hierbij werd uitgegaan van klinische settings die vergelijkbaar waren met de hierboven genoemde studies, met een meer dan 90% waarschijnlijkheid dat de kosteneffectiviteit van anastrozol lager was dan £30.000 per gewonnen QALY (de Britse drempel). De resultaten van die studie waren robuust voor alle parameters die in de gevoeligheidsanalyse werden getest37.

De kosteneffectiviteit van de behandeling van kanker varieert duidelijk over het wereldwijd uiteenlopende epidemiologische en economische spectrum38. Ondanks het feit dat nieuwe therapieën doorgaans duurder zijn dan bestaande alternatieven, hebben zij de neiging om de prijzen in de loop der jaren te laten dalen. Bovendien kunnen de behandelingskosten verder dalen door de beschikbaarheid van generieke geneesmiddelen. Modellen zoals die welke in deze studie zijn gebruikt, zijn vrij gevoelig voor prijsstijgingen van geneesmiddelen30. Als gevolg hiervan zal de incrementele kosteneffectiviteit van anastrozole waarschijnlijk dalen wanneer de prijsverhouding tussen anastrozole en tamoxifen daalt. Ook zal de kosteneffectiviteit van een behandeling tegen kanker variëren naar gelang van de levensverwachting van de patiënt. In Brazilië bedraagt de levensverwachting van vrouwen van 64 jaar momenteel 19,3 jaar39.

CONCLUSIE

Gezien de klinische superioriteit van anastrozol ten opzichte van tamoxifen10,11,27, en de aanvaardbare incrementele kosteneffectiviteit van deze strategie – aangetoond in verschillende studies30, 32-35 en bevestigd in deze -, suggereert onze analyse dat upfront behandeling met anastrozol gedurende 5 jaar de voorkeurs adjuvante strategie kan zijn voor Braziliaanse postmenopauzale vrouwen met hormoonreceptor-positieve, vroege borstkanker.

FINANCIËLE ONDERSTEUNING:

AstraZeneca do Brasil

Conflict of interest: geen

1. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2006: Incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2005.

2. Veronesi U, Boyle P, Goldhirsch A, Orecchia R, Viale G. Breast cancer. Lancet. 2005;365:1727-41.

3. Ravdin PM, Cronin KA, Howlader N, Berg CD, Chlebowski RT, Feuer EJ, et al. The decrease in breast-cancer incidence in 2003 in the United States. N Engl J Med. 2007;356:1670-4.

4. Leung GM, Thach TQ, Chan E, Foo W, Meng O, Fielding R, et al. Short-term, medium-term, long-term, and lifetime risks of developing and dying of breast carcinoma in a Westernized Chinese population: Bewijs uit Hong Kong tussen 1976 en 2000. Cancer. 2005;103:501-8.

5. Elwood JM, Godolphin W. Oestrogen receptors in breast tumours: associations with age, menopausal status and epidemiological and clinical features in 735 patients. Br J Cancer. 1980;42:635-44.

6. Nadji M, Gomez-Fernandez C, Ganjei-Azar P, Morales AR. Immunohistochemistry of oestrorogen and progesterone receptors reconsidered: experience with 5,993 breast cancers. Am J Clin Pathol. 2005;123:21-27.

7. Hankey BF, Miller B, Curtis R, Kosary C. Trends in borstkanker bij jongere vrouwen in contrast met oudere vrouwen. J Natl Cancer Inst Monogr. 1994:7-14.

8. Effecten van adjuvante tamoxifen en van cytotoxische therapie op de mortaliteit bij beginnende borstkanker. Een overzicht van 61 gerandomiseerde trials onder 28.896 vrouwen. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. N Engl J Med. 1988;319:1681-92.

9. Colozza M, de Azambuja E, Personeni N, Lebrun F, Piccart MJ, Cardoso F. Breast cancer: achievements in adjuvant systemic therapies in the pre-genomic era. Oncologist. 2006;11:111-25.

10. Baum M, Budzar AU, Cuzick J, Forbes J, Houghton JH, Klijn JG, et al. Anastrozole alone or in combination with tamoxifen versus tamoxifen alone for adjuvant treatment of postmenopausal women with early breast cancer: first results of the ATAC randomised trial. Lancet. 2002;359:2131-9.

11. Howell A, Cuzick J, Baum M, Buzdar A, Dowsett M, Forbes JF, et al. Results of the ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) trial after completion of 5 years adjuvant treatment for breast cancer. Lancet. 2005;365:60-2.

12. Thürlimann B, Keshaviah A, Coates AS, Mouridsen H, Mauriac L, Forbes JF, et al. A comparison of letrozole and tamoxifen in postmenopausal women with early breast cancer. N Engl J Med. 2005;353:2747-57.

13. Revistakairos.com . . São Paulo: Kairos; 2005. Beschikbaar op: http://www.revistakairos.com/revista/bra/default_bra.asp.

14. Calcmed Tabelas: tabelas convênios . Versie 1.17. São Paul: Visual Line Design; 2001.

15. Revista Simpro Hospitalar. 2005;7(38).

16. Brasil. Ministério da Saúde. Rede Interagencial de Informações para a Saúde. . Beschikbaar in: http://tabnet.datasus.gov.br/ cgi/deftohtm.exe?idb2003/a08.def.

17. Evans C. The use of consensus methods and expert panels in pharmacoeconomic studies: practical applications and methodological shortcomings. In: Mallarkey G. Economic Evaluation in Healthcare. Hong Kong: Adis International, 1999. p.103.

18. Le MG, Arriagada R, Spielmann M, Guinebretière JM, Rochard F. Prognostic factors for death after an isolated local recurrence in patients with early-stage breast carcinoma. Cancer. 2002;94:2813-20.

19. Willner J, Kiricuta IC, Kolbl O. Locoregionaal recidief van borstkanker na mastectomie: altijd een fatale gebeurtenis? Resultaten van univariate en multivariate analyse. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;37:853-63.

20. Komoike Y, Akiyama F, Iino Y, Ikeda T, Akashi-Tanaka S, Ohsumi S, et al. Ipsilateral breast tumor recurrence (IBTR) after breast-conserving treatment for early breast cancer: risk factors and impact on distant metastases. Cancer. 2006;106:35-41.

21. Schmoor C, Sauerbrei W, Bastert G, Schumacher M. Role of isolated locoregional recurrence of breast cancer: results of four prospective studies. J Clin Oncol. 2000;18:1696-708.

22. Doyle T, Schultz DJ, Peters C, Harris E, Solin LJ. Long-term results of local recurrence after breast conservation treatment for invasive breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;51:74-80.

23. Lee JH, Glick HA, Hayman JA, Solin LJ. Decision-analytic model and cost effectiveness evaluation of postmastectomy radiation therapy in high-risk premenopausal breast cancer patients. J Clin Oncol. 2002;20:2713-25.

24. Kamby C, Sengelov L. Patroon van disseminatie en overleving na geïsoleerd locoregionaal recidief van borstkanker. Een prospectieve studie met meer dan 10 jaar follow up. Breast Cancer Res Treat. 1997;45:181-92.

25. Haycox A et Bagust A. Pharmacoeconomics and clinical trials. In Walley T, Haycox A, Boland A. Pharmacoeconomics. Spanje: Elsevier Science Limited; 2004. p.127-40.

26. International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research. Task Forces -Transferability of economic evaluations across jurisdictions: ISPOR good research practices task force report . Lawrenceville: ISPOR; 2008 Beschikbaar op: http://www.ispor.org/councils/ documents/MSEconTransTFFinalReport.pdf

27. Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination (ATAC) Trialists Group, Forbes JF, Cuzick J, Buzdar A, Howell A, Tobias JS, Baum M. Effect of anastrozole and tamoxifen as adjuvant treatment for early-stage breast cancer: 100-month analysis of the ATAC trial. Lancet Oncol. 2008;9:45-53.

28. Wereldgezondheidsorganisatie. WHO commission on macroeconomics and health: investing in health for economic development. Rapport van de commissie voor macro-economie en gezondheid. Genève: Wereldgezondheidsorganisatie; 2001

29. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Contas nacionais trimestrais – Indicadores de volume e valores correntes. . Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/ noticia_visualiza.php?id_noticia=337&id_pagina=1.

30. Hillner BE. Benefit and projected cost-effectiveness of anastrozole versus tamoxifen as initial adjuvant therapy for patients with early-stage oestrogeen receptor-positive breast cancer. Cancer. 2004;101:1311-22.

31. Laupacis A, Feeny D, Detsky AS, Tugwell PX. How attractive does a new technology have to be to warrant adoption and utilization? Voorlopige richtlijnen voor het gebruik van klinische en economische evaluaties. CMAJ. 1992;146:473-81.

32. Locker GY, Mansel R, Cella D, Dobrez D, Sorensen S, Gandhi SK, et al. Cost-effectiveness analysis of anastrozole versus tamoxifen as primary adjuvant therapy for postmenopausal women with early breast cancer: a US healthcare system perspective. De 5-jaar afgeronde behandelingsanalyse van de ATAC (Arimidex, Tamoxifen Alone or in Combination) trial. Breast Cancer Res Treat. 2007;106(2):229-38.

33. Rocchi A, Verma S. Anastrozole is kosteneffectief versus tamoxifen als initiële adjuvante therapie bij vroege borstkanker: Canadese perspectieven op de ATAC voltooid-behandeling analyse. Support Care Cancer. 2006;14:917-27.

34. Piskur P, Sonc M, Cufer T, Borstnar S, Mrhar A. Farmaco-economische aspecten van adjuvante anastrozole of tamoxifen bij borstkanker: een Sloveens perspectief. Antikankergeneesmiddelen. 2006;17:719-24.

35. Moeremans K, Annemans L. Kosteneffectiviteit van anastrozole vergeleken met tamoxifen bij hormoonreceptor-positieve vroege borstkanker. Analyse op basis van de ATAC trial. Int J Gynecol Cancer. 2006;16(Suppl 2):576-8.

36. Skedgel C, Rayson D, Dewar R,Younis T. Cost-utility of adjuvant hormone therapies for breast cancer in post-menopausal women: sequential tamoxifen-exemestane and upfront anastrozole. Breast Cancer Res Treat. 2007;101:325-33.

37. Mansel R, Locker G, Fallowfield L, Benedict A, Jones D. Cost-effectiveness analysis of anastrozole vs tamoxifen in adjuvant therapy for early stage breast cancer in the United Kingdom: the 5-year completed treatment analysis of the ATAC (Arimidex, Tamoxifen alone or in combination) trial. Br J Cancer. 2007;97:152-61.

38. Sikora K, Advani S, Koroltchouk V, Magrath I, Levy L, Pinedo H, et al. Essential drugs for cancer therapy: a World Health Organization consultation. Ann Oncol. 1999;10:385-390.

39. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (BIM). Tábuas completas de mortalidade. . Beschikbaar in: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/tabuadevida/2005/defaulttab.shtm.