Korte kuren orale corticosteroïden: Lack of Benefit and Potential Harms for Common Acute Conditions

Primary care physicians generally agree that we should be more thoughtful and selective about the use of antibiotics in patients with upper and lower respiratory tractions, and about the use of opioids for conditions such as back pain. Het voorschrijven van antibiotica komt echter nog steeds vaak voor bij patiënten met acute luchtweginfecties.1 Patiënten zoeken voor acute infecties steeds vaker spoedeisende hulp, die vaker antibiotica voor luchtweginfecties voorschrijven dan eerstelijnszorgpraktijken.1 Artsen schrijven ook vaak korte kuren orale corticosteroïden voor, waarbij in één studie de meest voorkomende indicatie een acute luchtweginfectie was.2

Meta-analyses hebben gesuggereerd dat corticosteroïden een klein voordeel kunnen hebben bij acute hoest en keelpijn, maar zij omvatten studies die klein waren of een hoog risico op vertekening hadden.3,4 Het beste bewijs komt van verschillende goed opgezette en adequaat aangedreven gerandomiseerde trials. In de eerste werden 565 kinderen in het Verenigd Koninkrijk met milde tot matige keelpijn gerandomiseerd naar oraal dexamethason, 10 mg, of placebo.5 Het enige voordeel was een kleine vermindering van de symptomen na twee dagen, maar geen verbeteringen op andere tijdstippen of voor andere uitkomsten. De algemene beoordeling van de auteurs was dat dit kleine voordeel niet de potentiële schade waard was. Wat hoest betreft, identificeerde een recente studie 401 volwassenen met acute hoest maar zonder voorgeschiedenis van astma, en randomiseerde hen naar prednisolon, 40 mg eenmaal daags, of placebo.6 De onderzoekers vonden geen klinisch significant verschil tussen de groepen in ernst of duur van de hoest, antibioticagebruik, piekdebiet, of patiënttevredenheid. Dit gold zelfs voor patiënten die bij de eerste presentatie een piepende ademhaling hadden. Wat rugpijn betreft, werden in een studie 269 volwassenen met ischias gerandomiseerd naar een 15-daagse kuur met prednison, 60 mg eenmaal daags afnemend tot 20 mg eenmaal daags, of placebo, en werd geen vermindering van pijn, functie of andere uitkomsten gevonden.7 Bijwerkingen zoals slapeloosheid, nervositeit en toegenomen eetlust kwamen echter vaker voor in de prednisongroep.

Het beste bewijs tot nu toe ondersteunt dus geen significant voordeel van corticosteroïden bij patiënten met hoest, keelpijn of rugpijn. Er kunnen echter wel schadelijke effecten zijn. In een recente studie werden 1,5 miljoen Amerikaanse volwassenen geïdentificeerd die gedurende twee jaar onafgebroken bij een ziektekostenverzekering waren ingeschreven.2 Door de apotheekgegevens te koppelen aan nieuwe diagnoses, ontdekten de auteurs dat 21% van de patiënten tijdens de onderzoeksperiode een korte kuur (minder dan 30 dagen) van een systemisch corticosteroïd kreeg, en de helft kreeg een zesdaagse kuur methylprednisolon. De mediane dosis was 20 mg prednison, en de meest voorkomende indicaties waren infectie van de luchtwegen, rug- of nekpijn, en allergieën. Patiënten die in het voorgaande jaar een oraal corticosteroïd kregen en patiënten die een inhalatie- of intranasaal corticosteroïd kregen, werden uitgesloten, evenals ontvangers van orgaantransplantatie en patiënten met maligniteiten. De onderzoekers vonden een klinisch en statistisch significante toename van het risico van ernstige complicaties gedurende de vijf tot 30 dagen nadat het corticosteroïd was voorgeschreven; dit risico nam af gedurende de daaropvolgende twee maanden. De relatieve risico’s gedurende die eerste maand waren 5,3 voor sepsis, 3,3 voor veneuze trombo-embolie, en 1,9 voor fractuur. De absolute stijgingen waren 0,8 extra sepsis-episoden, 2,2 extra veneuze trombo-embolie-episoden en 7,1 extra fracturen per 1.000 persoonsjaren, of ongeveer één extra ernstige complicatie per 100 persoonsjaren. Omdat het grootste risico optreedt in de eerste maand nadat het corticosteroïd is voorgeschreven, komt dit overeen met ongeveer één extra ernstige complicatie per 1.000 korte kuren van een corticosteroïd.

Een korte kuur met orale corticosteroïden is geschikt voor veel patiënten met een acute exacerbatie van astma of chronisch obstructieve longziekte, en voor geselecteerde patiënten met een peritonsillair abces,8 ernstige faryngitis (gekenmerkt door pijn bij het slikken en matig tot ernstig faryngeaal erytheem),9 en in de gemeenschap opgelopen pneumonie waarvoor ziekenhuisopname nodig is.10,11 Het wijdverbreide gebruik van corticosteroïden bij patiënten met een niet-pneumoniale lage luchtweginfectie, niet-ernstige keelpijn of lage rugpijn is echter ongepast en niet het risico waard van zeldzame maar mogelijk ernstige schade.

Noot van de redacteur: Dr. Ebell is AFP’s adjunct-redacteur voor Evidence-Based Medicine.