Isoechoïsche schildklierknobbels niet altijd ‘laag risico,’ goedaardig

Issue: Augustus 2017

TOEVOEGEN TOPIC AAN EMAIL ALERTS

Ontvang een e-mail wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op

Geef uw e-mailadres op om een e-mail te ontvangen wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op .

Abonneren

TOEGESTAAN AAN EMAIL ALERTS

U heeft zich succesvol toegevoegd aan uw alerts. U zult een e-mail ontvangen wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om uw e-mail alerts te beheren

U heeft zich succesvol toegevoegd aan uw alerts. U zult een e-mail ontvangen wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio

Wij konden uw verzoek niet verwerken. Probeert u het later nog eens. Als u dit probleem blijft houden, neem dan contact op met [email protected].
Terug naar Healio

Een 59-jarige Latijns-Amerikaanse man werd door de afdeling otolaryngologie naar de endocriene kliniek verwezen voor een schildkliermassa. De patiënt had geen voorgeschiedenis van bestraling van hoofd en nek, maar 2 jaar eerder was bij lichamelijk onderzoek een massa van 1 cm ontdekt “in de buurt van de schildklier” zonder aanvullende evaluatie. Hij had geen familiegeschiedenis met schildklierkanker.

Een echografie van de hals, uitgevoerd in de endocriene kliniek, toonde een goed gedefinieerde heterogene, isoechoïsche knobbel van meer dan 6,5 cm x 4 cm x 5,5 cm in een verder normale schildklier (figuren 1 en 2). Er werden geen abnormale knopen of massa’s waargenomen in de bilaterale centrale of laterale hals, niveaus II, III, IV, V en VI. Een ruwe schatting toonde ongeveer 1,5 cm rechtswaartse tracheale deviatie zonder duidelijke tracheale vernauwing ter hoogte van de schildklier (figuur 2).

Risicoclassificatie

Beelden overgenomen met toestemming van: Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU

Deze nodule was geclassificeerd als “laag risico” op basis van de 2015 American Thyroid Association-richtlijn. Er werd een fijne-naaldbiopsie uitgevoerd omdat de knobbel met laag risico groter was dan 2 cm in grootste afmeting. De cytologie was Bethesda VI, kwaadaardig met folliculaire cellen die vergrote kernen, kerngroeven, vesiculair chromatine, membraangebonden nucleoli en syncytiale, tridimensionale celgroepen vertonen die consistent zijn met papillair schildkliercarcinoom.

Omwille van de discrepantie van de laag-risico echografie-aanduiding en de Bethesda VI cytologie, werd een ThyroSeqV.2 test uitgevoerd die een drievoudige mutatie liet zien: NRAS-mutatie (p.Q61R, c.182A>G), TERT-promotormutatie (c.1-124C>T; C228T), ElF1AX-mutatie (c.371G>C; p.G124A). De RAS-mutatie is geassocieerd met een risico van ongeveer 80% op kanker, meestal een folliculaire variant van papillair carcinoom, maar komt ook, zelden, voor in folliculair schildkliercarcinoom. De aanwezigheid van een TERT-mutatie is geassocieerd met een hoger risico op verre metastasen en persistentie van de ziekte. De vondst van de drievoudige mutaties geeft een risico van ongeveer 99% op kanker en deed de mogelijkheid rijzen van een schildklierkanker met een agressiever biologisch gedrag.

Preoperatieve beeldvorming, laboratoriumonderzoek

Op grond van het verhoogde risico op agressief gedrag onderging de patiënte preoperatieve CT-beeldvorming van de hals voor chirurgische planning. De CT-scan van de hals toonde een goed ingekapselde, heterogeen versterkende massa, van 5,2 cm x 5,8 cm x 4,6 cm, binnen de rechter schildklier zonder bewijs van infiltratie van de omliggende zachte weefsels of inkapseling van de omliggende structuren (figuur 3). De luchtpijp was afgeweken naar links zonder significante vernauwing, en de rechter halsslagader en halsader waren verschoven naar rechts zonder bewijs van geassocieerde stenose of vernauwing. Er was geen bewijs van lokale invasie of cervicale lymfadenopathie.

De schildklierfunctie van de patiënt was normaal met een schildklierstimulerend hormoongehalte van 2,01 uIU/mL (referentiebereik, 0,35-4,9 uIU/mL). Een totale thyreoïdectomie met een profylactische bilaterale centrale halsdissectie toonde een slecht gedifferentieerd schildkliercarcinoom van 8 cm x 3,5 cm x 3,5 cm zonder bewijs van capsulaire of lymfovasculaire invasie en zonder extrathyreoïdale uitbreiding of adenopathie.

Echografie van de schildklier wordt gebruikt om het risico op kanker in schildklierknobbels te stratificeren om te bepalen of een fijne-naaldbiopsie nodig is. Bij de interpretatie van echografiebeelden wordt schildklierkanker geassocieerd met microcalcificaties, hypoechogeniciteit in vergelijking met de omringende schildklier of bandspieren, onregelmatige marges (gedefinieerd als ofwel infiltratief, microlobulated of spiculated), en een vorm die groter is dan breed gemeten op een transversaal aanzicht. Echografische kenmerken die zeer specifiek zijn voor schildklierkanker (mediaan > 90%) zijn microcalcificaties, onregelmatige marges en hoge vorm.

Wat niet goed wordt begrepen zijn de kenmerken die specifiek zijn voor klassiek papillair schildkliercarcinoom, terwijl folliculair schildkliercarcinoom en folliculaire variant van papillair schildkliercarcinoom verschillen vertonen in sonografische kenmerken. Deze tumoren zijn vaker iso-echoïsch tot hyperechoïsch (52%-65%), niet-gecalcificeerd, rond (breedte groter dan anterioposterieure dimensie) knobbeltje met regelmatige gladde marges (39%) of halo (25%) en geen microcalcificaties.

Echter, isoechoïsche/hyperechoïsche nodules kunnen agressieve, slecht gedifferentieerde schildklierkankers zijn, zoals geïllustreerd door deze patiënt. In een groep van 30 slecht gedifferentieerde schildklierkankers was de gemiddelde leeftijd van de patiënt 53,7 jaar (range, 14-73 jaar) met een grote solitaire (80%) tumor met een gemiddelde grootte van 3,6 cm (range, 0,6-10 cm), heterogene echogeniciteit (93,3%), omcirkelde marge (63,3%), ovale tot ronde vorm (63,3%) en hypoechogeniciteit (60%). Het is belangrijk voor de endocrinoloog om te weten dat 15% tot 20% van de schildklierkankers isoechoïsch of hyperechoïsch is op echografie, en dit zijn over het algemeen folliculair schildkliercarcinoom of folliculaire variant van papillair schildkliercarcinoom.

• Hahn SY, et al. J Ultrasound Med. 2016;doi:10.7863/ultra.15.09058 35:1873-9.
• Haugen BR, et al. Thyroid. 2016;doi:10.1089/thy.2015.0020.
• Jeh SK, et al. Korean J Radiol. 2007;doi:10.3348/kjr.2007.8.3.192.
• Kim DS, et al. J Ultrasound Med. 2009;doi:10.7863/jum.2009.28.12.1685.

• Voor meer informatie:
• Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU, is een Endocrine Today Editorial Board Member. Zij is universitair hoofddocent geneeskunde en directeur schildkliergeneeskunde bij de afdeling Endocrinologie, Diabetes en Voeding van Boston Medical Center. Zij is te bereiken bij Boston Medical Center, 88 E. Newton St., Boston, MA 02118; e-mail: [email protected].

Disclosure: Lee meldt geen relevante financiële onthullingen.