Is troponine I nuttig voor het voorspellen van het risico in het ziekenhuis bij patiënten met instabiele angina pectoris in een algemeen ziekenhuis? Resultaten van een prospectieve studie | Revista Española de Cardiología

Zoals waargenomen, waren troponine I en ECG-veranderingen de variabelen die het meest consistent samenhingen met het optreden van voorvallen. Wanneer beide variabelen met elkaar in verband werden gebracht, was er een groot verschil in de incidentie van episoden bij patiënten met een positief troponine I en ECG (12/19; 63%). Daarentegen was de incidentie van episoden zeer vergelijkbaar bij patiënten met positief troponine I en negatief ECG (2/13; 15%), positief ECG en negatief troponine I (3/13; 23%), en negatief ECG en negatief troponine (6/35; 17%) (figuur 1).

Fig. 1. Het percentage klinische episoden binnen het ziekenhuis (overlijden/infarct/hartfalen/recidiverende angina) op basis van het elektrocardiogram (ECG) en troponine I. Patiënten met elektrocardiografische veranderingen (ECG+) en troponine I>0.1 ng/ml (troponine+) hadden significant (P

Het lijkt erop dat de variabele positief troponine en ECG (in tegenstelling tot een enkele positieve variabele of beide negatief) veel vaker geassocieerd was met het optreden van gebeurtenissen (63% versus 18%; OR=7.8 ; P PP=.007) en de associatie van positief troponine-ECG (OR=7.2 ; P

DISCUSSIE

In de huidige studie vonden wij dat troponine I een bruikbare marker was voor vroege stratificatie van het risico op het optreden van voorvallen bij patiënten die werden opgenomen voor onstabiele angina pectoris in een ziekenhuis in de gemeenschap. Een laag afkappunt (0,1 ng/ml) is een goede voorspeller van voorvallen (in overeenstemming met het gebruikte reagens en de eindpunten van de studie). Een subgroep met een groter risico kon gemakkelijk en objectief worden geïdentificeerd in de eerste uren van de opname: patiënten met een troponine-elevatie en dynamische elektrocardiografische veranderingen met pijn. De afwezigheid van troponine I-elevatie bij patiënten met de diagnose onstabiele angina verminderde het risico op episodes, maar schakelde dit niet uit.

Troponine en risicostratificatie bij onstabiele angina

De risicostratificatie van patiënten die zijn opgenomen voor onstabiele angina is ongetwijfeld een van de meest frequente activiteiten van cardiologen in de dagelijkse praktijk. Factoren zoals de druk op ziekenhuisdiensten en vroege therapeutische beslissingen (invasieve of conservatieve behandeling), en de vraag van patiënten en hun familie naar prognostische informatie, betekenen dat de cardioloog objectieve en betrouwbare informatie nodig heeft die snel en gemakkelijk kan worden verkregen. Deze informatie moet helpen om vanaf het eerste moment onderscheid te maken tussen gevallen waarin een eerste medische behandeling waarschijnlijk geschikt is en de risicobeoordeling kan worden beperkt tot stress-tests vóór het ontslag, en patiënten met een hoog risicoprofiel die een agressievere behandeling nodig hebben. Het is gemakkelijk te begrijpen dat de omstandigheden van buurtziekenhuizen (patiënten moeten naar andere ziekenhuizen worden overgebracht voor coronariografie en revascularisatie) deze informatie bijzonder belangrijk maken.

De laatste jaren zijn studies ontwikkeld en gepubliceerd waarin de geïdentificeerde variabelen in verband worden gebracht met de waarschijnlijkheid van het ondergaan van gebeurtenissen1-11. Troponine-elevatie zonder elevatie van de klassieke markers van infarct bij patiënten met angina is gepresenteerd als een teken van minimale myocardiale schade (niet aantoonbaar door middel van elevatie van de klassieke enzymen) die wordt geassocieerd met een minder gunstige prognose3. Het nut ervan bij de selectie van patiënten met pijn op de borst op de spoeddiensten12-16 en de betrouwbaarheid ervan bij de diagnose van een infarct5 zijn aangetoond, hoewel het geen vroegere diagnose oplevert dan de klassieke enzymmarkers of myoglobine.

Toch zijn er enkele vragen die moeten worden overwogen alvorens deze parameter daadwerkelijk in de dagelijkse praktijk voor risicostratificatie in een ziekenhuis in de gemeenschap wordt toegepast. De beschikbare studies zijn bijna allemaal multicenter studies uitgevoerd in ziekenhuizen waar invasieve behandelingen gemakkelijk beschikbaar zijn. Zij zijn gewoonlijk opgezet om patiënten te identificeren die baat kunnen hebben bij een of ander geneesmiddel of procedure, in tegenstelling tot het evalueren van het reële risico van patiënten9-11, soms met tegenstrijdige resultaten3. Anderzijds is de variabiliteit van de afkappunten3-6 van belang voor het bepalen van een drempel zonder voorafgaande ervaring. Tenslotte is de in Spanje beschikbare en op de praktijk in openbare ziekenhuizen toepasbare informatie schaars.

Om deze redenen hebben wij besloten, alvorens troponine I op te nemen als risicomarker bij patiënten die wegens onstabiele angina in het ziekenhuis worden opgenomen (met alle gevolgen van dien), deze prospectieve studie uit te voeren om de waarde ervan objectief te analyseren. In tegenstelling tot andere studies beschikten de cardioloog en het laboratoriumpersoneel niet over informatie over hun respectievelijke bevindingen, om beïnvloeding van het casemanagement te voorkomen3. Om het werk van de clinicus en het laboratorium te vergemakkelijken, en gezien het doel om de prognose van alle opgenomen patiënten te analyseren, werd één enkel monster verkregen voor gewone laboratoriumtesten in elk geval, 10 uur of meer na opname wegens pijn op de borst (wanneer troponine zijn plateau heeft bereikt).15

Troponine I-elevatie was gerelateerd aan een hogere incidentie van alle episodes (overlijden, recidiverende angina, hartfalen, noodzaak tot catheterisatie, revascularisatie, of positieve stress-test vóór ontslag) die een cardioloog die in een buurtziekenhuis werkt, van meet af aan zou willen voorspellen. Onze resultaten bevestigen die van de meeste eerdere studies betreffende de prestatie van deze marker in het voorspellen van risico. Wij hebben dit bevestigd in de setting van een algemeen ziekenhuis zonder herhaalde analyses (door eenvoudigweg deze analytische parameter op te nemen in de routinematige laboratoriumtests die op de eerste ochtend van de opname worden uitgevoerd).

Een ander punt dat wij in overweging hebben genomen, is de variabiliteit van de afkappunten. Aangezien de aangehaalde referenties zeer verschillende afkappunten rapporteren naargelang het centrum, het reagens of de variabelen die als voorvallen worden gedefinieerd, hebben wij het afkappunt (0,1 ng/ml) bepaald aan de hand van een ROC-curve van troponine I-waarden met betrekking tot de episoden die wij in de dagelijkse praktijk als significant beschouwen.

Troponine I en elektrocardiografische veranderingen

Ondanks de beschikbaarheid van nieuwe biochemische risicomarkers, is het ECG nog steeds een objectief en zeer nuttig hulpmiddel voor het identificeren van patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen voor instabiele angina pectoris en die een minder gunstige prognose hebben. Fundamenteel is de detectie van ST segment depressie met de ischemische episode geassocieerd met een hoog risico bij deze patiënten.5,8,17,18

De detectie van dynamische electrocardiografische veranderingen met pijn was, samen met troponine I verhoging, de voornaamste voorspeller van events bij patiënten opgenomen voor instabiele angina in ons gemeenschapsziekenhuis. De objectieve aard van beide variabelen (al dan niet enzymenstijging, en aan- of afwezigheid van elektrocardiografische veranderingen), hun gemakkelijke beschikbaarheid en snelheid (betrouwbare gegevens zijn beschikbaar voor risicostratificatie in de eerste uren na opname van de patiënt) maken beide tot nuttige hulpmiddelen voor de klinisch cardioloog in het ziekenhuismilieu, waar snelle prognostische en therapeutische conclusies essentieel zijn.

Bovendien lijkt de aard van deze twee variabelen (elektrocardiografische veranderingen en troponine I-stijging) synergetisch te zijn. Zo was in de studiegroep (opeenvolgende patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen met de diagnose onstabiele angina pectoris) de subgroep met een duidelijk hoog risico (63%) de subgroep die troponine-elevatie en elektrocardiografische veranderingen had. De rest van de subgroepen (waar slechts één of geen van deze variabelen aanwezig was) hadden een vergelijkbaar risico (ongeveer 20%). Een minimale troponine-elevatie (zonder gelijktijdige elektrocardiografische veranderingen) houdt waarschijnlijk een laag risico in.

Het is ook opmerkelijk dat patiënten met een negatieve troponine I een vergelijkbaar risico hadden, ongeacht of zij elektrocardiografische veranderingen hadden of niet. De omvang van de studiegroep laat echter geen meer uitputtende analyse toe. Het is waarschijnlijk dat deze subgroep patiënten bevat met een onduidelijk ECG zonder enzymatische verhoging, waarbij het kan gaan om situaties waarin de diagnose en de prognose twijfelachtig zijn. Niettemin biedt de associatie van beide parameters (minimale myocardschade gedetecteerd door troponine en ernstige ischemie gedetecteerd door elektrocardiogram) meer zekerheid en identificeert consequent een subgroep met een hoog risico.5,8

Het was niet het doel van deze studie om de beste beheersstrategie te beoordelen, maar om de waarde van troponine I-bepaling in een buurtziekenhuis te bepalen. Het lijkt echter logisch dat patiënten opgenomen voor onstabiele angina die electrocardiografische veranderingen en troponine-elevatie vertonen, een hoog risico lopen (63%) en een beheersbaar percentage van het totaal vormen (19/82; 23%), zodat zij vanaf het begin maximale behandeling, speciale monitoring en snelle doorverwijzing (zonder verdere stratificatie) naar het referentieziekenhuis voor coronariografie en eventuele revascularisatie zouden moeten krijgen.

Hoewel de verhoging van troponine I (zonder elektrocardiografische veranderingen of verhoging van andere enzymen) ook op een groter risico wijst en verschillende studies suggereren dat dergelijke patiënten agressief moeten worden behandeld9-11, levert een dergelijke strategie, hoewel waarschijnlijk uitvoerbaar in tertiaire ziekenhuizen, belangrijke logistieke problemen op in buurtziekenhuizen. In onze groep opeenvolgende patiënten had bijna de helft van hen troponine I-verhoging; maar het lijkt onpraktisch om de helft van de instabiele angina-patiënten in de omgeving rechtstreeks naar het referentieziekenhuis te verwijzen voor invasieve behandeling.

Daarnaast was het risico van patiënten met een enkele positieve variabele vergelijkbaar met dat van patiënten zonder positieve variabele (ongeveer 20%). Deze bevindingen suggereren dat patiënten zonder positiviteit van beide variabelen moeten worden gestabiliseerd door medische behandeling en dat hun risico moet worden gestratificeerd door een stresstest vóór het ontslag. Dergelijke patiënten moeten alleen voor invasieve behandeling worden doorverwezen als de klinische evolutie of de resultaten van de stresstest vóór het ontslag dit rechtvaardigen.

Ten slotte was een andere interessante bevinding de positieve evolutie van patiënten met instabiele angina in afwezigheid van elektrocardiografische veranderingen of troponineverhoging. Evenals in andere studies3-19 stelden wij vast dat deze patiënten een geringer risico liepen op episoden, maar zij waren geenszins vrij van risico. In feite was de incidentie van episoden zeer vergelijkbaar (ongeveer 20%) met die van patiënten die één positieve marker hadden (troponine of ECG). Het lijkt er dus opnieuw op dat aanvullende tests duidelijk nuttig zijn om het risicoprofiel te bepalen, maar dat klinische beoordeling van fundamenteel belang is. Patiënten met de diagnose instabiele angina (op basis van een vraaggesprek) moeten in het ziekenhuis worden opgenomen (of naar een borstpijnafdeling worden gestuurd), zelfs als troponine of het ECG negatief is. Een vroege stresstest zou waarschijnlijk helpen om deze patiënten verder te stratificeren.12-16,20

Naast het ECG en troponine, was de andere variabele die onafhankelijke waarde had bij het voorspellen van episodes de aanwezigheid van eerdere ischemische hartziekte. Dergelijke patiënten hebben waarschijnlijk meer gevorderde coronaire hartziekte en zijn kwetsbaarder voor episodes (met name herhaalde angina in de eerste dagen van opname).

Limitaties

In overeenstemming met nieuw gepubliceerde richtlijnen21 zouden sommige patiënten in de groep (degenen die troponine I-elevatie hadden) zijn gediagnosticeerd als acuut myocardinfarct. In elk geval leek het ons nuttig een prospectieve studie te maken alvorens de resultaten van deze parameters toe te passen op de dagelijkse praktijk, gezien de belangrijke implicaties die deze maatstaf heeft.

CONCLUSIES

Troponine I is een nuttig instrument voor risicostratificatie bij patiënten die wegens onstabiele angina zijn opgenomen in een ziekenhuis in de gemeenschap.

Een laag afkappunt (0,1 ng/ml) is het meest betrouwbaar (gezien het gebruikte reagens en de gedefinieerde doelstellingen) voor het voorspellen van het optreden van events.

De voorspellende kracht van troponine I lijkt synergetisch te zijn met die van het ECG. De subgroep van patiënten met afwijkingen in beide variabelen heeft de grootste kans op episoden en zal waarschijnlijk baat hebben bij een agressievere behandeling.

De afwezigheid van troponine-elevatie vermindert het risico, maar schakelt het niet uit. Daarom vereisen deze patiënten verdere stratificatie vóór ontslag.

ABBREVIATIES
CPK: creatinefosfokinase
ECG: elektrocardiogram
(95% CI): 95% betrouwbaarheidsinterval
ng/ml: nanogram/milliliter
OR: odds ratio
ROC: receiver operator characteristic