Is Lymfoom Geneesbaar? – Hematologische kanker

Inzicht in de prognose!

Lymfoom is kanker van het lymfestelsel (lymfesysteem) dat een integraal deel uitmaakt van ons immuunsysteem en een netwerk van lymfevaten vormt die door ons hele lichaam lopen. Dit lymfesysteem bestaat uit lymfevaten, -kanalen en -knopen, waarin het lymfevocht circuleert. Ander lymfeweefsel in het lichaam omvat de amandelen achter in de mond, de milt en de thymus.

De belangrijkste bestanddelen van lymfeweefsel zijn cellen die Lymfocyten worden genoemd (een soort WBC). De twee belangrijkste soorten lymfocyten zijn de B-lymfocyten en de T-lymfocyten, die beide een functie hebben bij het bestrijden van infecties en het elimineren van antigenen.

Lymfoom is een bloedkankertype dat zich ontwikkelt met de ongecontroleerde groei van deze witte bloedcellen, de lymfocyten. Lymfoom is niet één ziekte maar verwijst naar een heterogene groep van hematologische maligniteiten geassocieerd met het lymfestelsel. Het maakt ongeveer 3% van de kankers uit.

Deze kankersoort kan overal in het lymfestelsel beginnen, maar het vaakst in de knopen van de hals, de borst of onder de armen. De abnormale lymfocyten in het lymfoom kunnen zich ophopen, wat resulteert in een gezwollen lymfeklier, die zich meestal in de hals of onder de arm voordoet.

In het algemeen zijn er twee hoofdtypen lymfoom: Hodgkin-lymfoom en Non-Hodgkin-lymfoom. Ze kunnen ook worden ingedeeld op basis van de plaats van voorkomen (cutaan lymfoom, CNS-lymfoom) of groeisnelheid (langzaam groeiend/indolent en agressief lymfoom), er zijn meer dan 50 verschillende soorten lymfoom.

Symptomen van lymfeklierkanker :

De symptomen kunnen vaag zijn en kunnen zich presenteren als symptomen die andere ziekten nabootsen. Anderzijds kunnen laaggradige lymfomen asymptomatisch blijven.

Vergrote lymfeklieren

Het kan incidenteel worden gevonden op een scan wanneer die voor andere indicaties wordt uitgevoerd.

Koorts, zweten of jeuk

Omstreeks 20% van alle Hodgkin-lymfoompatiënten presenteert zich op het moment van de diagnose met koorts, zweten of jeuk van de huid, naast een vergrote lymfeklier in de hals of in de borst. Er is vastgesteld dat 10-20% van de patiënten met een beperkte ziekte en ongeveer 70% van de patiënten met een gevorderde ziekte symptomen vertonen zoals onverklaarbare koorts >38°C, drenkend nachtelijk zweten.

– Onverklaarbaar gewichtsverlies >10% van het lichaamsgewicht

– Hoesten of ademhalingsmoeilijkheden

Aantasting van de maag of het centrale zenuwstelsel, symptomen kunnen misselijkheid, braken, toevallen, enz. omvatten. Daarom is het herkennen van lymfeklierkanker een uitdagende taak.

Er zijn verschillende reacties op de behandeling van specifieke typen lymfoom, vandaar dat een definitieve diagnose van het type noodzakelijk is om de juiste behandeling te kunnen geven voor het beste resultaat. Wanneer de diagnose lymfoom is gesteld, helpt een ensceneringsonderzoek, dat gewoonlijk een CT- of PET-scan, een beenmergbiopsie en andere bloedonderzoeken omvat, bij het bepalen van de mate waarin de ziekte zich in het lichaam heeft verspreid. Stadiëring is ook een vitale parameter bij de prognose en het voorspellen van de afloop van de ziekte.
In tegenstelling tot andere vormen van kanker is stadiëring echter niet de enige prognostische factor, want in het geval van lymfoom is gebleken dat zelfs ziekten in een vergevorderd stadium een hoog genezingspercentage hebben.

Is lymfoom te genezen?

Lymfoom is vaak te genezen, vooral in de beginstadia. Van de vele factoren die de prognose en de overlevingskans van het HL of NHL type lymfoom beïnvloeden, zijn de belangrijkste de leeftijd van de patiënt, het stadium van de ziekte, het type (indolent of agressief), het serum LDH niveau en de algemene gezondheidsparameters.

De verschillende stadia van lymfoom geven het gebied aan waar het lymfoom aanwezig is, de voortgang en de verspreiding naar andere mogelijke gebieden. Er zijn enkele verschillen in de stadia van lymfeklierkanker tussen de verschillende typen, zoals kleine verschillen tussen kinderen en volwassenen voor non-hodgkin lymfoom bij kinderen (is hetzelfde voor HL). De stadia van cutane (huid) lymfomen en chronische lymfatische leukemie (CLL) variëren ook met de stadia van het hodgkin-type.

Stadium 4 is het hoogste stadium van de vooruitgang van het lymfoom in uw lichaam. Om dit te behandelen, kan uw arts chemotherapie voorstellen, samen met een combinatie van een hoge dosis medicijnen of een stamceltransplantatie aanbevelen, afhankelijk van uw algemene diagnose.

Kan lymfoom volledig worden genezen?

Wanneer de diagnose lymfoom wordt gesteld, zal uw arts uw behandeling plannen op basis van uw medische voorgeschiedenis, het type lymfoom dat is gediagnosticeerd en het stadium ervan en de mate waarin het andere organen heeft aangetast. Zelfs als uw lichaam goed op de behandeling reageert, zijn er kansen op remissie, en pas als de adviseur er zeker van is dat er geen sporen van de ziekte meer zijn, zal hij u informeren over een volledige genezing.

Volgens verslagen van patiënten in de VS is de relatieve vijfjaarsoverleving bij Non-Hodgkin Lymfoom 72,7%, en die van patiënten met Hodgkin Lymfoom 87,4%. Volgens een Globocan-rapport uit 2012 is de verhouding tussen sterfte en incidentie in India 69,7%, wat wijst op de slechte algemene vijfjaarsoverleving die onder het mondiale gemiddelde ligt. Patiënten met hogere stadia van kankergroei hebben echter verhoudingsgewijs lagere overlevingspercentages dan degenen die hen voorafgaan, wat impliceert dat de overlevingskans afneemt naarmate het kankerstadium toeneemt.

Bij de verschillende typen NHL variëren de volledige genezing en overleving individueel met de respectieve subtypen. Het kan fataal zijn voor patiënten die een vroeg herval hebben of niet goed op de behandeling reageren. Voor traag groeiende lymfomen is het mogelijk dat de patiënt niet geneest met standaard chemotherapie, maar zij hebben een langere overlevingskans. Voor de snelgroeiende lymfomen daarentegen kan combinatiechemotherapie de ziekte goed genezen.

Lymfoom in India Scenario

Het geschatte sterftecijfer als gevolg van NHL is in India hoger dan in Noord-Amerika of West-Europa. Vertragingen in de diagnose en behandeling, onjuiste diagnose, ongeschikte en suboptimale behandeling zijn de mogelijke redenen voor de slechte resultaten in India. De incidentie van lymfoom is groter bij mannen dan bij vrouwen.

In India is de man-vrouw verhouding van HDL 5,5: 1. Het Non-Hodgkins type komt vaker voor dan het HDL. Volgens Globocan (2012) is de geschatte incidentie van non-Hodgkin-lymfoom (NHL) 5/100.000 (385.741 nieuwe gevallen), met een sterftecijfer van 2,5/100.000 (199.630 sterfgevallen) wereldwijd. De incidentie van Hodgkin-lymfoom is ongeveer 1 op 25.000 en één op acht is een Hodgkin-lymfoom.

Met de langzame stijging van de incidentie van kanker in India, waaronder lymfoom, zal de voor de hand liggende vraag zijn is lymfoom te genezen of wat zijn de prognostische factoren voor deze ziekte?

Prognostische factoren helpen voorspellen of iemands kanker goed zal reageren op een specifieke behandeling. Voor lymfomen is een internationale prognostische index (IPI) ontwikkeld om het resultaat voor de patiënt te voorspellen. Dit instrument of model werd ontwikkeld rekening houdend met factoren die kunnen worden onderverdeeld in factoren die verband houden met de ziekte, factoren die verband houden met de patiënt en factoren die verband houden met de therapie. Het werd in de eerste plaats ontwikkeld om een score te berekenen voor agressief of hooggradig lymfoom. Hij is echter ook nuttig voor laag- en intermediair lymfoom. Aan elke parameter wordt een score van 1 toegekend, waaronder – Leeftijd >60 jaar, LDH is verhoogd, meer dan 1 extranodale site, prestatiestatus (ECOG score 2-4) en Ann Arbor stadium (III of IV). Afhankelijk van de totaalscore werd het percentage recidiefvrije en de algehele 5-jaarsoverleving voorspeld.

Omdat er vele subtypes van lymfoom zijn, kan voor het begrijpen van prognose en prognostische factoren in ziekte-uitkomst, het Hodgkin-lymfoom hier in dit artikel als casus dienen.

Prognostische factoren bij Hodgkin-lymfoom:

Hodgkin-lymfoom heeft een van de hoogste genezingspercentages (80-90%). Ongeveer 15=20% van de patiënten kan echter resistent blijven tegen cytotoxische behandeling of hervallen na primaire behandeling. Prognostische factoren zoals weefselbiomarkers, aantal tumorinfiltrerende macrofagen, cytokine- en chemokineniveaus in het lichaam en DNA/RNA-profiel zijn veelbelovend gebleken bij het voorspellen van het risico van falen van de behandeling.

Enkele van de prognostische factoren die waardevol zijn bij het nemen van beslissingen over het behandelingsprotocol zijn-

• • Stadium van de tumor:

Stadium van de ziekte, de aanwezigheid van een omvangrijke tumor zoals vastgesteld tijdens de stadiëring is een negatieve voorspeller van het resultaat. De meting van de omvang is beperkt tot één enkele grootste massa. Het zou echter de totale tumorlast kunnen onderschatten bij patiënten met diffuse ziekte. De verspreiding van HL naar extra lymfatische organen wordt ook geassocieerd met een slecht resultaat.

• • Leeftijd van de patiënt:

De leeftijd beïnvloedt de prognose op twee manieren. Ten eerste wordt een hogere leeftijd geassocieerd met een hogere co-morbiditeit en een verminderde verdraagbaarheid van chemotherapeutische behandelingen, in tegenstelling tot jongere patiënten. Daarnaast is leeftijd ook intrinsiek geassocieerd met tumorbiologie, aangezien HL geassocieerd is met een bimodale leeftijdsverdeling. De standaardbehandeling van HL (ABVD) bestaande uit (A)adriamycine (ook bekend als doxorubicine/(H)hydroxydaunorubicine, aangeduid als H in CHOP, wordt niet aanbevolen voor patiënten ouder dan 70 jaar. Evenzo wordt een geïntensiveerd regime, zoals het dosis-geëscaleerde BEACHOP-regime, afgeraden voor patiënten ouder dan 60 jaar, vanwege de pulmonale toxiciteit. In dergelijke situaties kan een antilichaam-geneesmiddelconjugaat een betere optie zijn voor patiënten ouder dan 50 jaar.

• • Geslacht van de patiënt:

Bij HL is geconstateerd dat mannen een hogere incidentie en een slechtere prognose hebben dan vrouwen. Er wordt gespeculeerd dat de farmacokinetiek van het geneesmiddel en het verschil tussen mannen en vrouwen in het metabolisme van geneesmiddelen (ABVD-regime) een mogelijke aanwijzing kunnen vormen voor het feit dat vrouwen verschillend op de behandeling reageren.

• • Haematologische parameters:

Bij ongeveer 40% van de HL-patiënten treedt anemie op. Het afkappunt voor prognose is Hb-niveau <10,5g/dL. Een lager hemoglobinegehalte is geassocieerd met verhoogde niveaus van IL-6 en veranderingen in het ijzermetabolisme en is daarom een belangrijke prognostische factor. Een verandering in het aantal WBC-cellen is eveneens een bekende prognostische factor. Voor lymfocytopenie is de cut off minder dan 8% of 600/microL. Ook het aantal infiltrerende macrofagen in HL is sterk geassocieerd met de prognose.

• • Serumalbumine:

Lager albuminegehalte in serum wordt geassocieerd met een zeer slecht resultaat bij lymfeklierkanker. De cut-off score voor prognose is een albuminegehalte van 4,0g/dL. De aanwezigheid van albumine wordt geassocieerd met een slechte leverfunctie en met de synthese van cytokinen.

• • Beta2-microglobuline:

Beta 2-microglobuline is een eiwit dat bij alle gezonde personen door B-cellen wordt afgescheiden en via de nieren wordt uitgescheiden. Aangezien in het geval van HL de ontstekingsbevorderende cytokinen hoog zijn, stimuleren zij de productie van bèta-2-microglobuline in grote hoeveelheden. Daarom is bekend dat verhoogde niveaus van bèta-2-microglobuline, die gewoonlijk bij ongeveer 5-30% van de gediagnosticeerde patiënten worden aangetroffen, afhankelijk van het stadium, een belangrijke prognostische factor zijn voor het hervallen van de ziekte.

• • Andere factoren:

Naast de bovengenoemde prognostische factoren dragen ook de cytokineniveaus (IL-10, IL-6, CD30, TNF enz.) of ook wel de ontstekingsmarkers genoemd, bij tot een beter begrip van de ziekteprognose.

Genetische markers of chromosoomafwijkingen bestudeerd in de HRS cellen (Hodgkin en Reed Sternberg cellen, die karakteristiek zijn voor HL) zoals mutaties in bcl2 genexpressie (een regulerend eiwit dat celdood of apoptose regelt, wordt ook geassocieerd met slechte prognose.

Prognostische factor bij het kiezen van behandelingsprotocol:

Het beste behandelingsprotocol wordt gekozen op basis van verschillende voorspellende, maar ook prognostische factoren. In het geval van indolent lymfoom kan ook watchful waiting worden aanbevolen.

Bestralingstherapie wordt gebruikt wanneer de lymfeklieren zijn gelokaliseerd. Wanneer chemotherapie of bestraling wordt gegeven, kunnen de beenmergcellen worden vernietigd, zodat ook een beenmergtransplantatie gerechtvaardigd kan zijn. Deze beenmergcellen zullen helpen de gezonde cellen in het lichaam te herstellen. Nieuwe en verbeterde therapeutica/biologica waaronder monoklonale antilichamen (Rituxan ®), radio-immunotherapie, en cytokinebehandeling zoals IL-2 worden grotendeels onderzocht voor de behandeling van lymfoom.

Verbetering van de uitkomst

Er is een overvloed aan prognostische factoren beschikbaar voor lymfoom. Met de komst van nieuwe effectieve behandelingen en de evolutie in de wetenschap van biomarkers en kankergenetica, wordt een nieuwe consensus bereikt over de wijze waarop nieuwe onderzoeksgegevens en het begrip van prognostische factoren moeten worden geïntegreerd om op zinvolle wijze tot een geschikt behandelingsprotocol te komen. Vanzelfsprekend moeten prognostische factoren helpen om de behandeling te stratificeren op basis van het risicoprofiel en om patiënten met een risico op mislukking te identificeren. Als deze kennis niet correct wordt toegepast, is het waarschijnlijk dat sommige prognostische factoren die in het verleden belangrijk werden geacht, zinloos worden wanneer moderne succesvolle therapieën worden gebruikt. Daarom moet de waarde van prognostische factoren periodiek worden geactualiseerd en vervolgens worden aangepast aan nieuwe, opkomende biomarkers.

Er is hoop voor lymfekankerpatiënten, aangezien onderzoek op het gebied van immunotherapie nieuwe en effectieve therapieën voortbrengt. Deze kunnen de nadelige effecten van sommige ongunstige klinische determinanten op verschillende wijze compenseren.