In welke staten is Balance Billing illegaal?

Na een bezoek aan uw dokter voor behandeling, ontvangt u een rekening in de mail. Op de rekening staat dat uw arts $100 in rekening heeft gebracht, maar dat het toegestane bedrag slechts $60 is. Uw arts probeert u nu een rekening te sturen voor de resterende $40 die niet door uw verzekering wordt gedekt. Bent u verplicht het saldo te betalen? Het antwoord hangt af van de balance billing-wetgeving in de staat waar u woont.

Wat is balance billing?

Balance billing, ook wel verrassingsfacturering genoemd, is het verschil tussen de kosten van een zorgverlener en het bedrag dat door de verzekeringsmaatschappij is toegestaan op basis van uw polis. De praktijk van balance billing komt vaak voor bij het bezoeken van aanbieders die buiten het netwerk vallen en daarom niet onderworpen zijn aan de voorwaarden en tarieven die zijn vastgesteld door aanbieders die binnen het netwerk vallen. Binnen het netwerk werkende zorgverleners kunnen echter soms fouten maken en patiënten saldi in rekening brengen die zij wettelijk niet verschuldigd zijn. In sommige staten is balance billing feitelijk illegaal, wat betekent dat u het saldo niet hoeft te betalen als u een in-netwerkaanbieder bezoekt die uw verzekering accepteert en uw polis de verleende diensten dekt.

Staten met uitgebreide bescherming

Balance billing is in sommige staten legaal en in andere niet. Er zijn ook bepaalde situaties waarin balance billing illegaal wordt geacht, zoals wanneer u Medicare of Medicaid hebt en u een aanbieder bezoekt die Medicare- of Medicaid-toewijzing accepteert. Bovendien is balance billing illegaal als uw ziekenhuis of arts een contract heeft met uw ziektekostenverzekering maar u toch meer in rekening brengt dan het contract toestaat. Om te helpen bepalen of u al dan niet wettelijk het saldo van een medische rekening moet betalen, zult u goed willen kijken naar de wetten in uw staat met betrekking tot balance billing.

De volgende staten bieden uitgebreide bescherming tegen balance billing-praktijken.

California

In juli 2017 trad in Californië een nieuwe wet in werking die consumenten beschermt die gebruikmaken van in-netwerkziekenhuizen of andere gezondheidsfaciliteiten, tegen het in rekening brengen van verrassingsrekeningen na het ontvangen van zorg van een aanbieder die geen contract heeft gesloten met hun verzekeraar. In dit soort scenario’s is de patiënt alleen verantwoordelijk voor het te betalen bedrag of andere gedeelde kosten die hij normaal verschuldigd zou zijn geweest als hij naar een in het netwerk opgenomen aanbieder was gegaan. Deze Californische wet is van toepassing op zowel spoedeisende als niet-spoedeisende diensten.

Connecticut

Volgens wet nr. 15-146 van Connecticut, die op 1 juli 2016 van kracht werd, zijn patiënten die verrassingsfacturen ontvangen van hun zorgverzekeraar voor diensten buiten het netwerk die werden uitgevoerd in een faciliteit binnen het netwerk, alleen verantwoordelijk voor het betalen van de co-betaling, medeverzekering, eigen risico of andere out-of-pocket-kosten die anders van toepassing zouden zijn. Een patiënt die een buiten het netwerk vallende zorgverlener bezoekt voor spoedeisende diensten, hoeft slechts het equivalent van de kosten van het netwerk te betalen. De wet bepaalt dat buiten het netwerk vallende ziekenhuizen, buiten het netwerk vallende zorgverleners die werkzaam zijn in binnen het netwerk vallende faciliteiten, en vervoersdiensten allemaal beschermd zijn tegen “balance billing”-praktijken.

Florida

De wet van Florida schetst een proces waarin zorgverleners en verzekeringsmaatschappijen in staat zijn om factureringsgeschillen uit te werken zonder een extra financiële druk op patiënten te leggen. Als een patiënt in Florida wordt gezien door een buiten het netwerk vallende zorgverlener in een ziekenhuis dat wel in het netwerk zit, is de patiënt volgens de wet alleen verantwoordelijk voor het betalen van het in het netwerk geldende tarief aan de zorgverlener. Het is dan de verantwoordelijkheid van de zorgverleners en de verzekeringsmaatschappijen om over de rest van de vergoedingen te onderhandelen. Het Congres werkt momenteel aan wetgeving die de manier kan veranderen waarop balance billing wordt afgehandeld, waarbij de nadruk ligt op het verminderen van de hoeveelheid macht die aan verzekeringsmaatschappijen wordt gegeven.

Illinois

Met ingang van 1 juni 2011 brengt de Illinois Balance Billing Law verlichting voor patiënten die diensten ontvangen in een ziekenhuis of een ambulant chirurgisch centrum dat in het netwerk is opgenomen. De wet bepaalt dat het voor buiten het netwerk gevestigde aanbieders verboden is om patiënten andere kosten in rekening te brengen dan het eigen risico en de eigen bijdrage die zij normaal gesproken zouden hebben betaald als zij een binnen het netwerk gevestigde aanbieder hadden bezocht. Buiten het netwerk werkende zorgverleners moeten de vergoeding accepteren waarover zij met de verzekeringsmaatschappij kunnen onderhandelen en de patiënt wordt niet bij dit proces betrokken. Als een aanbieder niet in staat is om te onderhandelen over een aanvaardbare vergoeding, staat de wet een bindend arbitrageproces toe dat wordt gebruikt om de zaak te helpen oplossen.

Maryland

Oorspronkelijk gold de bescherming tegen saldoafrekening in Maryland alleen voor patiënten die waren ingeschreven in HMO’s. In 2010 werden deze beschermingen uitgebreid tot PPO-ingeschrevenen. Vandaag verbiedt Maryland zorgaanbieders om aan HMO-consumenten voor gedekte diensten, zoals spoedeisende hulp, facturen op te stellen. HMO’s moeten patiënten ook schadeloos stellen voor gedekte diensten die worden verleend door aanbieders buiten het netwerk en moeten betalingen verrichten tegen een voorgeschreven tarief. PPO-wetten bieden ook bescherming aan patiënten die voordelen aan hun artsen toewijzen. Hoewel balance billing soms nog steeds voorkomt in Maryland, komt het veel minder vaak voor dan vroeger.

New Hampshire

In juli 2018 heeft de staat New Hampshire een wet aangenomen die voorkomt dat out-of-network zorgaanbieders die diensten uitvoeren in in-network ziekenhuizen of ambulante chirurgische centra, balance bills naar patiënten sturen. Het doel van deze nieuwe wet is om consumenten te beschermen door te voorkomen dat zorgaanbieders en verzekeringsmaatschappijen patiënten verantwoordelijk houden voor saldofacturen. Als u zorg hebt ontvangen in een ziekenhuis of chirurgisch centrum in New Hampshire met een eigen netwerk, voorkomt de wet dat aanbieders van radiologie, anesthesiologie, pathologie en spoedeisende geneeskunde, zelfs als deze niet in uw verzekeringsplan zijn opgenomen, een ander bedrag in rekening brengen dan de standaard co-pay, coinsurance of het eigen risico.

New York

New York was de eerste staat die een balance billing-wet invoerde die patiënten beschermt tegen de financiële verantwoordelijkheid van onverwachte rekeningen. De wet werd van kracht op 31 maart 2015, na een beoordeling van meer dan 2.000 klachten over verrassingsfacturen waarbij 90 procent niet voor spoedeisende hulpdiensten was, maar eerder voor andere diensten in het ziekenhuis. Volgens de New Yorkse wet op de saldofacturering hoeven patiënten geen kosten te betalen voor diensten buiten het netwerk die hoger zijn dan het eigen risico, de eigen bijdrage of de eigen bijdrage van de patiënt in het netwerk. Er zijn bepaalde scenario’s waarin een out-of-networkrekening als een verrassing kan worden beschouwd, zoals wanneer de patiënt door een out-of-networkaanbieder werd behandeld zonder toestemming te geven om te worden behandeld of wanneer er op dat moment geen in-networkaanbieder beschikbaar is om zorg te verlenen.

Oregon

In maart 2018 heeft Oregon een wet aangenomen die burgers beschermt tegen het moeten betalen van verrassingsrekeningen voor medische diensten buiten het netwerk van aanbieders die niet door de patiënt zijn gekozen. Deze wet vereist ook dat zorgaanbieders die buiten het netwerk vallen, de patiënt informeren over hun verhoogde financiële verantwoordelijkheid.

Virginia

Na ongeveer twee jaar onderhandelen heeft Virginia onlangs wetgeving aangenomen om een einde te maken aan surprise medical billing in de staat Virginia. Dit betekent dat zorgaanbieders en ziekenhuizen patiënten niet langer medische rekeningen in rekening kunnen brengen die niet door hun verzekeraars worden gedekt. Het wetsvoorstel stelt dat een patiënt niet kan worden verplicht tot het verschil wanneer hij een beroep doet op diensten in een spoedeisende hulp of wanneer hij een operatie nodig heeft. In plaats daarvan moeten verzekeraars aanbieders buiten het netwerk het commerciële standaardtarief voor diensten aanbieden. Dit bedrag ligt vaak dicht bij of is identiek aan wat een in-netwerkaanbieder ontvangt.

Andere staten

Andere staten in de VS nemen ook nieuwe wetten aan om balance billing illegaal te maken. Begin 2020 zijn Colorado, Texas, New Mexico en Washington begonnen met het afdwingen van balance billing-wetten. Sommige staten hebben ook een beperkte aanpak van balance billing, waaronder Arizona, Delaware, Indiana, Iowa, Maine, Massachusetts, Minnesota, Mississippi, Missouri, North Carolina, Pennsylvania, Rhode Island en Vermont.

Learn More About Balance Billing from BBG

Het ontvangen van een medische rekening in de post die u niet verwachtte, kan een stressvolle ervaring zijn. Afhankelijk van de omstandigheden van de schuld, kunt u al dan niet worden verplicht om de rekening volledig te betalen. Het is belangrijk dat u uw zorgpolis zorgvuldig doorleest en dat u op de hoogte bent van de wetten in uw staat met betrekking tot ‘balance billing’. Voor meer informatie over balance billing kunt u vandaag nog contact opnemen met de ervaren verzekeringsmakelaars van de Business Benefits Group.